基于疾病診斷相關分組（DRGs）的醫保精細化管理

張 瓊

（浙江大學醫學院附屬兒童醫院醫保辦 國家兒童健康與疾病臨床醫學研究中心，杭州 310000）

醫療保險是指對勞動者因疾病風險而引起的經濟損失進行補償的基本保險，是較為基礎的社會保險制度，也是構成我國社會保障體系的重要與基本組成部分。醫保管理工作作為醫院管理的基本工作之一，其管理效果直接關系著醫院的發展與形象，同時在一定程度上影響著患者與社會的利益。隨著我國經濟的不斷發展與社會需求的改善，原有的醫保管理制度已逐漸無法滿足群眾與社會的實際需求。因此，為提升醫保管理效果，使其適應社會的發展，工作人員提出了全新的管理方法，即將疾病診斷相關分組（DRGs）應用于醫保管理中。

一、疾病診斷相關分組的含義

疾病診斷相關分組（Diagnosis Related Groups，DRGs）又被稱作按病種付費，為新興的分組方式，是衡量醫療服務質量效率及進行醫保支付的重要工具及方法。疾病診斷相關分組是將疾病診斷信息作為分組基本依據、是對病例進行有效組合的方式，同時該分組方式需將手術情況、操作流程、患者年齡、并發癥患病情況與基礎疾病等因素進行統一分析。醫護人員需將同質病例組合成一組，并對疾病的復雜性、嚴重程度、醫療資源消耗與醫療需要情況等進行預先思考與歸納。疾病診斷相關分組相較于傳統分組方式而言，具有適用范圍較廣、滿足患者實際需求等優點，在適應社會發展的同時，有利于醫保管理精細化程度的提升。

二、疾病診斷相關分組的應用背景

（一）良好的醫保管理基礎

隨著我國經濟條件與社會發展趨勢的改變，醫院規模得到了一定程度的擴張，數量也有所增加，企業間的競爭力度也顯著加大。因此，越來越多的醫院與企業意識到了醫保管理的重要性與必要性，并采用了相關的管理措施。因此，大部分醫院在發展與日常工作中，多將先進的治療手段、操作方法、手術理念、學科優勢等植入醫保管理中，并結合醫院與醫保實際狀況制定科學、詳細有針對性的管理方案與計策。

（二）醫保管理經驗豐富

隨著社會與醫院對醫保管理認識的加強，醫院對醫保管理的重視程度逐漸加大，推廣范圍逐漸擴大，醫護人員對醫保管理工作的相關經驗較為豐富。近年來，我國大部分醫院次均費用得到有效壓縮，就診人數逐漸增多，藥物占比有所降低，醫保管理工作經驗豐富，管理效果較為顯著。

（三）醫保管理團隊專業性突出

為提升醫保管理的效果與精細化，院方設置了專業的醫保管理團隊，團隊中包含了多學科與部門的工作人員，如醫院管理部門、臨床醫學、統計學、衛生學與經濟學等。醫院在選取工作人員時，應優先考慮并選擇基礎知識掌握牢靠、工作年限較長、科研思維顯著、管理經驗突出，并多次參與醫保管理的工作人員。

（四）針對性較強的培訓方案

管理工作人員作為醫保管理工作的基本人員，其綜合素質、自我認同感與管理能力為影響醫保管理工作的基本因素。大部分醫院在計劃與推行醫保管理工作時，多將對管理人員的日常培訓作為醫保管理的基礎環節與流程。因此，醫院在推行醫保管理工作時，多依據醫院實際情況、管理難點與管理人員現有能力等，制定針對性與預后性較強的培訓方案。此外，醫院在對管理人員進行培訓指導時，為驗證培訓與指導的效果，定期對其進行考核，并依據考核結果，對管理人員開展獎懲處理。

三、疾病診斷相關分組應用于醫保管理的流程

（一）PDCA 管理方法的應用

1.計劃環節。為提升醫保管理的效果，改進管理中存在的不足與問題，管理人員將PDCA 管理方法應用于醫保管理中。應用計劃、環節及流程如下：一是比較DRGs 支付與傳統支付間的差距，如醫療總費用、醫保費用等，降低院方醫保基金的虧損。二是對醫院各科室中近期醫保費用情況進行統一分析與比較，對醫院與全部科室年度醫保基金的總額度進行統計與計算，并將以上數據結果作為醫保管理的監控指標數值。

2.實施環節。管理人員應依照相應規范與準則向就醫患者提供診療與咨詢服務，對其出院前的治療方法與診斷形式進行統計、記錄。同時依據以上數據對患者進行出院結算，并將結算結果作為基本依據，對患者就醫期間的醫保費用進行結算與記錄。

3.檢查環節。為評判醫保管理效果，管理人員應對醫院的上月病例與醫保費用進行結算，對醫院的基礎費率與權重進行計算，匯總并分析院方醫保費用的績效情況，并對院方的虧損額度及醫保基金費用進行統一計算。

4.執行環節。對醫院醫保管理不良事件（醫保額度虧損、醫保基金超額）的原因進行分析與總結，并依據以上原因制定具有針對性的改進型措施。

（二）對醫保管理責任進行具體落實

為更好地落實與推行疾病診斷相關分組，加強醫保管理的精細化程度，醫院應依據疾病診斷相關分組對付費工作進行規劃。此外，醫院應動員院方領導、管理部門、相關科室與臨床醫護人員共同對管理工作進行落實，以達到增強醫保管理務實性與針對性的目的。此外，醫院應將病歷數據進行分析與匯總，并將醫保管理責任落實到各科室負責人，借助信息化手段，對醫保費用、結構與動態變化情況進行分析，對病種績效結果進行分析，發現各科室在醫保管理中存在的問題與不足，并采取積極措施進行合理管控，在保障醫保管理質量的同時，降低不良事件的發生與監管成本。

（三）對管理人員的診斷及操作進行核查

為提升醫保管理規范，院方應定期對管理人員的診斷及操作進行判定，并對以上操作同支付改革間的效果進行判定。患者的操作與診斷結果為判定與決定其病例分組的基本因素，可直接影響病例分組與醫保管理，并在影響患者醫保支付金額的同時，給后續治療與醫藥費報銷帶來了一定阻礙。因此，以上因素應移交給專業醫師進行判定與診斷。為增強管理人員對患者操作與診斷結果的判定與書寫準確率，醫院應就書寫注意事項、操作與診斷流程、分組情況等進行深入、有效的培訓與指導。

（四）病組成本控制與臨床路徑管理相結合

管理人員在對科室醫保情況進行管理分析時，若出現醫保費用虧損現象，應及時對患者計算病例的費用構成與醫保情況進行分析，找出引起上述現象的原因，如疾病診療情況是否符合基本規章、是否合理檢查、用藥或計費等。將疾病診斷相關分組與臨床路徑管理相結合，可有效規范管理人員的醫保管理行為，降低醫療成本，減少不良事故的發生幾率。臨床路徑管理是指對某項疾病進行診療時，對各項目采取信息化、規范化與流程化的管理方法，該管理方法可與醫院醫囑信息系統進行緊密融合，有效規范管理人員的管理行為，降低管理人員臨床經驗不足而引起的醫療風險，有效降低醫療成本，提升醫保管理效果。實踐指出，將病組成本控制與臨床路徑管理相結合，可提升醫保管理效果，并進一步提高病種診斷的整體績效。

四、疾病診斷相關分組對精細化醫保管理的影響

（一）有利于管理人員認識的提升

疾病診斷相關分組的大力推行與實施，有利于改變院方及管理人員對醫保管理的傳統看法，使醫保管理順應社會與發展潮流。因此，醫院領導應充分認識到疾病診斷相關分組的重要性，結合各科室的實際情況，對該分組方式的可行性進行論證分析，給予院方較好的信息化軟件與硬件支持，并成立相應的管理小組，對科室中管理人員的職責與任務進行劃分。

（二）有利于醫院的可持續性發展

傳統醫保管理模式的安全系數較低，管理過程中極易發生一定的不良事件，如醫保資金超預期、醫療資金浪費等，以上事件將造成一定的經濟損失，同時降低了群眾對醫院的信任程度，不利于該行業醫院的可持續性發展。而將疾病診斷相關分組應用于醫保管理，可在提升管理效果精細化的同時，有利于加強醫保管理的信息化水平、減少人工操作、加強對各環節的把控力度等，實現了提升醫保管理效果的目的；在降低不良事件發生的同時，有利于院方良好形象與口碑的創設，并為醫院的可持續性發展提供了一定幫助。

（三）有利于管理組織的完善

疾病診斷相關分組將成立專家小組作為醫保管理的基礎，在疾病診斷相關分組的原則下，結合醫院特點，對患者所患疾病進行分析與診斷，并依據科室情況對醫保管理組織進行規劃與完善。相較于傳統管理方法，疾病診斷相關分組通過開展專家小組討論，綜合對醫保管理的相關影響事件與不良因素進行綜合分析及持續改進，從而為醫保管理質量提升與可持續性發展奠定良好的基礎。

（四）有利于加強醫院對成本的管理

疾病診斷相關分組可有效控制醫療費用，提升醫保管理效率，降低醫院成本，已成為醫保支付改革方式的首選，有利于加強對管理人員的供給與醫保管理重點的確定，從而實現醫保管理的精細化。此外，疾病診斷相關分組的利用可加強管理人員對內部成本的控制，減少資源的浪費，有效提高醫院安全與管理質量。

（五）有利于相關信息的管理

傳統的醫保管理較少借助外界技術與信息的支持，主要通過相關工作人員的實際經驗與切實體會，管理理念較為落后，信息化水平較低，難以適應現階段社會的要求。疾病診斷相關分組對患者病歷進行更新，建立了實時監控與預警系統，并對患者的病單結算情況與醫保費用情況進行有效監管。

結語

隨著我國經濟的發展與人民生活質量的提升，醫療企業的發展面臨著全新的挑戰，如何提升競爭力已成為醫院關心與關注的重點。醫保管理作為醫院管理與發展的重要環節與基礎，其管理效果同醫院口碑與持續發展具有較為緊密的關聯。為應對新的發展環境，醫院應及時更新醫保管理理念，提升管理水平與能力，加強對疾病診斷相關分組的合理運用，提升醫院的整體實力，促進其穩定發展。