策略式干預在疫情時代網絡心理輔導中的應用
——對一例有強迫癥狀學生的網絡干預

◎ 林小麗（廣東省廣州市財經商貿職業學校，廣州 510000）

新冠肺炎疫情特殊時期，在面對面輔導難以開展的形勢下，互聯網為心理援助提供了便捷通道，學校都紛紛開設了網絡心理輔導服務。作為學校心理教師，了解網絡輔導的局限性和特殊性，摸索出適應網絡心理輔導的有效方法迫在眉睫。下面我將介紹自己運用策略式干預輔導強迫癥的案例經驗，為大家提供一個參考。

一、個案概況

來訪學生大錘（化名），男，16歲，中職二年級學生。一年級時，在醫院診斷為強迫癥，強迫癥狀主要表現為，一不舒服就查百度，問線上的醫生會不會猝死，幾乎每天都在想這個問題，進而發展出睡覺前反復數數、反復洗手、重復喝水等儀式化的強迫行為。家長帶他去看醫生，醫院檢查結果顯示一切正常，但是來訪學生還是控制不住去想猝死的可能性，想控制不去想、不去做，但又做不到，非常痛苦，給學習和生活帶來極大的困擾，出現焦慮、抑郁的情緒。醫生建議服藥配合心理輔導，來訪學生之前已經來學校心理輔導室做過四次面對面輔導，強迫癥狀有所緩解。疫情期間，因為來訪的小區有密接被封閉隔離，來訪學生出現了嚴重的焦慮、恐慌、失眠等癥狀，緊急預約了線上輔導。

二、策略式干預簡介

策略式干預指的是，心理咨詢中發生的事均由咨詢師發起，并為每個問題設計特別方法，咨詢師承擔起直接影響來訪者的責任。它不需要長期的過程，不用建立很深的關系，它是快速的，咨詢師設計簡單的操作指令，來訪者可以獨自完成。策略式干預作為一種“給建議”的咨詢方式，適用于來訪者的主訴提醒咨詢師有必要給出“建議”的情況。例如來訪者受強迫癥、失眠、失戀或人際關系等具體問題所困擾，并向咨詢師拋出“我該怎么辦”的問題時，咨詢師需要在給予支持性咨詢的基礎上，配合精準的分析，提供恰如其分的可操作的具體的行為咨詢方案。

三、策略式干預與網絡心理輔導的匹配度

策略式干預的工作原則包括四點：聚焦當下，以心理支持為主；行動取向，以自我調整為主；不深度擾動，以恢復對生活的控制感為主；不過度催化，以強化固有的積極資源為主。

在本次案例中，由于疫情原因，只能通過網絡進行輔導，互聯網中咨訪雙方離得很遠，難以建立很深的關系，干預需要短、平、快。所以它不能夠太依賴感受性、領悟性的技術，而是需要具有行為特點的、操作性強的方法。這恰好符合策略式干預的特點，二者匹配度很高。

四、策略式干預在輔導強迫癥狀方面的優勢

策略式干預有一個最常用的技術叫作“癥狀處方”，就是要求來訪者繼續維持當下的癥狀，同時做一點點的改動，讓他在這個維持的過程中既不傷害自己也不傷害別人，還能夠得到更多的支持。關鍵是找到一個安放癥狀的方式，不急著去解決它，讓這個癥狀成為一個穩定的元素。表面上看問題可能維持原樣，但是他對這個問題的理解和接納改變了，癥狀就會自然好轉，甚至成為一個資源。

臨床醫學認為，強迫癥是一種慢性疾病，很難完全治愈，一般臨床目標是幫助來訪者盡量控制癥狀，能夠正常生活，完成社會功能。強迫癥有一個典型的癥狀，就是強迫和反強迫并存。舉個例子，一個洗手潔癖強迫癥患者會一邊洗著手（強迫），一邊又厭惡自己這么做，想讓自己不要去洗（反強迫）。所以對于強迫癥來說，要求他加大力度控制自己不要去想或者去做某件事，不僅不能解決問題，反而會增加其焦慮和痛苦。一旦陷入更強烈的焦慮和自責，就更難控制自己。策略式干預的“癥狀處方”技術強調運用來訪者本身的強迫癥狀，把來訪者原有的癥狀作為處方，用一種恰如其分的，不產生麻煩的方式安放到他的生活系統中。

五、輔導過程

策略式干預奉行最小干預主義，干預靈感來自來訪者原來的生活，只是在他生活中的某一個方面做了一點點的調整，增加了他應對問題的能力，或者讓這個問題變得不再那么嚴重，這樣干預的目的就達到了。

（一）為原來的癥狀賦予新的積極含義

我對個案做了這樣的處理，首先讓他觀察疫情發生以來，身邊的人對健康的關注突然提高的細節，比如大家出門都戴口罩了，按電梯的時候都用鑰匙或者戴手套，洗手的頻率提高了，開始用消毒液等。這些在疫情發生以前，他已經在做或者想做卻壓抑著強迫自己不去做的事，現在身邊很多人都在做。我還讓他觀察父母在疫情前后行為的改變，以前父母看到他的強迫行為會叫他不要胡思亂想，勸阻他洗手，有時還會指責他沒事找事自尋煩惱。現在面對疫情，父母也開始慌了，家里囤了很多菜，出門也小心翼翼，有一次電梯里有人咳嗽，父母躲得遠遠的，一回到家就馬上洗手，還叮囑兒子要洗久一點。

看到父母的焦慮，來訪者自身的焦慮反而降低了，他覺得強迫癥不再是自己一個人的專利，爸媽也會有。大家都不覺得這是強迫癥或者病態的行為，反而是一件值得提倡的事。在關注健康這一點上，他比沒有強迫癥的人更有優勢，因為小心謹慎本身就是他擅長的。和普通人相比，他在擔驚受怕上有經驗得多，而且他已經有了特定的儀式來緩解焦慮。通過對他的癥狀進行改釋，賦予癥狀以新的涵義，癥狀本身變成了處方。

（二）為癥狀找到合適的方式以安放在生活中

家庭成員的支持和配合是治療強迫癥的關鍵。為此我做了一次家長訪談，向家長解釋了策略式干預的原理，家長一開始不太理解，擔心會沒有效果，但又因為疫情不能去看醫生，只能答應試試看。我跟家長說，就把這當作一個試驗，一家人一起搞衛生，做一些家庭活動，即使不能明顯見效也不會有副作用。

在得到家人的支持后，我布置了家庭作業，要求他們一家人利用宅家的時間搞大掃除，由兒子做總指揮，可以發揮他心細的特點。以前睡覺前他都會特別焦慮，擔心自己會在夢中猝死，我讓他把自己應對焦慮的儀式告訴父母，全家睡前一起做，把它變成家庭睡前儀式的一部分。在家人的配合下，他們做了一段時間的睡前儀式，儀式內容就是他之前的強迫行為。有意思的是，大家在做儀式的時候，和過去的心態完全不同。以前他一邊做一邊懊惱，想為什么自己要做這么沒意義的事，可是不做又擔心會有不好的后果，痛恨自己為什么得了強迫癥，父母也覺得孩子這樣做是自尋煩惱浪費時間。在說服父母配合這一干預方案后，他們很欣喜地發現，孩子的情緒狀態變好了，不再那么焦慮緊張，家里的氣氛也變好了。

（三）提前干預，為強迫癥的復發做好心理準備

經過兩次網絡輔導，來訪學生表示自己的情緒比之前好了很多，對這個病也不像過去那樣排斥，全家人對強迫癥的態度也比之前更加接納。在來訪學生覺得有所好轉和放松的時候，我沒有對他表示祝賀，而是要求他繼續保持警惕。復學以后，肯定會有同學放松防疫要求，不戴口罩，一旦疫情反復，這些同學肯定會非常緊張。但他不會，他將繼續保持對自身健康的關注，最終他將因自己長期以來對于健康的不懈關注和謹慎而獲得“獎勵”。通過提前干預，讓他在不同的環境下對于強迫癥狀的出現都能更加淡定和接納。

六、總結與反思

做過心理輔導的心理教師都有一個共同的感悟，改變是很難的，即使是那些主動帶著問題來求助的來訪者。他們嘴上說痛苦，但在你指出的道路和給出的建議面前卻停駐不前。這些問題可以是強迫癥、焦慮癥、拖延癥，也可以是不良的人際關系、行為習慣，這些問題都是比較頑固的，雖然來訪者知道這些問題會給自己帶來麻煩和痛苦，但畢竟這些都是他熟悉的。如果這個時候我們直接要求他放棄問題，那么就意味著他會進入一個陌生的，不熟悉的領域，他就會開始緊張。

在線下輔導時，心理教師可以利用專業的權威、溫暖的共情和來訪學生建立聯結，利用現場面對面的互動，感染和影響來訪學生。還可以現場布置一些任務，給予及時的反饋。但是網絡心理咨詢有幾個無法回避的特點，如沒有實體咨詢室，缺少咨詢室物理距離和特定空間的專業提示，心理咨詢及心理教師的影響力減損，缺乏面對面的非言語線索，給評估帶來困難，缺乏與來訪學生的同在感等，這些都有可能影響咨詢的效果。但從另一個方面來說，在心理教師的影響力削弱的同時，來訪學生的主動性增強了，無論來訪學生本人有沒有意識到。在做網絡咨詢時，我們必須考慮來訪學生的實際情況和問題性質，選擇適宜的網絡心理咨詢方法，確定合適的咨詢目標，以及采取可行的技術方法，保證咨詢的效果。策略式干預奉行的最小干預主義恰好順應了網絡咨詢的特點。

在策略式干預里，不是一開始就要去解決來訪學生的問題，特別是難解的問題，有時候是以一種不改變問題的方式來促成其他類型的改變。在這個案例中，首先，我不要求來訪學生改變，而是允許這個問題行為繼續發生；其次，通過讓他去觀察他人的行為，對自己的強迫行為產生新的理解，接著為強迫行為賦予一個新的意義（關注個人健康是一種正常且合理的行為，特別是在疫情期間，過分的關心也不算壞事）；最后，通過家庭作業的形式制造一點點小小的改動，讓來訪學生及家人看到問題（強迫行為）其實也可以是我們的個性，或者是我們應對問題的靈活的手段。

策略式干預不需要去對來訪學生進行一個天翻地覆的調整，也不追求讓這個來訪學生從人格層面上有一個整體性的提升。它最核心的地方在于，賦予癥狀新的積極的意義，不過早認同來訪學生本來對于問題的定義，也不否定來訪學生的癥狀，或者說要求他轉變為一個健康的狀態，而是充分地去理解這個來訪學生，他為什么會帶著這個癥狀。如果能做到這一點，即使是隔著互聯網，他也能感到被支持和理解。