中醫(yī)綜合護理干預在預防血液透析動靜脈內瘺皮下血腫的應用

蔡明霞

良好的血管通路是實施血液透析的關鍵性因素，因此臨床上把這條血管通路稱為血液透析患者的生命線[1]，中西醫(yī)在促進動靜脈內瘺成熟和改善并發(fā)癥等方面各有優(yōu)勢[2]。前臂動靜脈內瘺為常用生命線，但是其最常見的并發(fā)癥為狹窄和血栓形成，常直接導致動靜脈內瘺失功能[3]，增加患者痛苦，增加醫(yī)療費用。皮下血腫易導致內瘺發(fā)生血栓性狹窄，其原因可能與護理人員穿刺失敗引起皮下血腫壓迫，穿刺結束按壓偏移，局部包扎過緊，吻合口受壓，血流減少或阻斷有關[4]。所以通過護理干預措施提高護理人員技術，加強患者的內瘺保護尤為重要。本研究通過中醫(yī)綜合護理干預手段觀察福建醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院血液透析中心患者前臂動靜脈內瘺穿刺后皮下血腫的發(fā)生情況，探討其臨床應用價值，現(xiàn)匯報如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2019年1月—2019年12月新入組福建醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院透析中心的患者76例。根據(jù)隨機化原則，確定對照組38例，基礎病有慢性腎炎9例、高血壓腎病8例、糖尿病腎病11例、多囊腎2例、梗阻腎4例、其他4例；文化程度有小學文化12例、初中文化16例、初中以上10例。觀察組38例，基礎病有慢性腎炎8例、高血壓腎病10例、糖尿病腎病12例、多囊腎2例、梗阻腎3例、其他3例；文化程度有小學文化10例、初中文化16例、初中以上文化12例。2組基線情況對比，性別、年齡、基礎病、透析齡、文化程度、內瘺應用時間差異無統(tǒng)計學意義，P>0.05，具有可比性，除基礎病、文化程度外，余見表1。

表1 2組患者基線對比 (例，

1.2 納入與排除納入標準：年齡18～70歲；對答切題，有獨立事物判斷能力；前臂動靜脈內瘺穿刺時間<1個月。排除標準：穿刺前內瘺超聲檢查提示有狹窄；存在影響凝血功能、血小板異常的基礎疾病；低于小學文化；內瘺發(fā)生過感染。

1.3 方法對照組：采取常規(guī)護理模式，讓接受血液透析的患者臥床休養(yǎng)，檢查造瘺穿刺部位，避免穿刺針與患者血管或皮膚直接粘連，保證血液流動暢通[5]，告知患者血管通路的注意事項(包括內瘺側上肢不能測血壓、抽血化驗、側躺壓手臂以及提重物等)、內瘺穿刺后正確的按壓(包括部位、時間、松緊度等)及注意事項等。

觀察組：中醫(yī)綜合護理干預手段在常規(guī)護理的基礎上，加強護士的培訓，包括：(1)穿刺前認真評估內瘺情況，掌握新瘺使用時機，一般術后4～6周成熟后方可使用，避免過早使用縮短內瘺使用壽命。(2)提高穿刺內瘺技術，應根據(jù)內瘺靜脈動脈化的程度，合理選擇不同的穿刺方法，如繩梯式、區(qū)域法、紐扣眼或竇道穿刺法；選擇合理的穿刺部位，穿刺前仔細選擇穿刺方向及穿刺點，動脈側穿刺點距離吻合口≥5 cm，并偏離橈骨，以免患者手腕活動時引起血管滲血，確保靜脈穿刺朝向心方向；規(guī)范正確的拔針手法。(3)對患者的健康教育做到連續(xù)性，包括：①限制穿刺后肢體活動，囑咐患者勿活動穿刺側肢體，避免活動導致穿刺針移位穿破血管引起皮下血腫；②透析結束后以適宜的壓力壓迫穿刺點止血，如壓力過小可能導致局部滲血，壓力以穿刺點用聽診器可聽到血管震顫及雜音為宜，以防止內瘺血流完全阻斷；③加強對透析患者和家屬的健康教育，向患者和家屬介紹動靜脈內瘺穿刺術后的自我觀察與護理要點、注意事項，并說明預防內瘺穿刺術后血腫發(fā)生的重要性，有效地預防血腫的發(fā)生；告知患者出現(xiàn)血腫的癥狀和體征，如穿刺部位異樣感、脹感、疼痛加劇或熱感增強等，發(fā)現(xiàn)血腫及時處理。(4)情志及飲食指導，耐心與患者溝通交流，關注其心理狀態(tài)，讓患者保持積極樂觀的心情，并建議患者適當進行太極拳、八段錦等運動；囑咐患者低鹽低脂飲食，合理搭配蔬菜。

1.4 判斷標準入選患者在觀察1年期間每3個月填寫護理干預方案評分，綜合護理因素、患者因素，最佳滿分10分，最差0分，不論什么時間發(fā)生穿刺后皮下血腫則由患者填最后一張評分表，觀察結束。

2 結果

2組患者護理干預手段評分比較，觀察組高于對照組，P<0.05。觀察1年，對照組1年時間皮下血腫發(fā)生率為26.32%(10/38)，觀察組發(fā)生率為7.89%(3/38)。見表2。

表2 2組患者護理評分及血腫發(fā)生 (例，

3 討論

隨著中國經(jīng)濟與社會水平的提高，慢性腎臟病的發(fā)生率也越來越高，隨之而來的尿毒癥維持血液透析呈逐漸上升趨勢。前臂動靜脈內瘺是尿毒癥維持血透患者的生命線，所以內瘺的保護對于患者來講至關重要。內瘺狹窄的原因和患者的依從性、年齡以及全身的情況有關，可能因為促紅細胞生成素使用不當造成了血液黏稠，紅細胞比容過高；或者因為患者過多的超濾造成水分不足[6]，又或者因為穿刺后皮下血腫[7]。消除首次使用內瘺所致的血腫有利于改善或避免因內瘺血管硬化引起血流不良、靜脈壓高、內瘺閉塞等血管并發(fā)癥，保證有效透析，最大限度地延長動靜脈內瘺的使用壽命[8]。有研究表明，皮下血腫組內瘺堵塞的發(fā)生率明顯高于無血腫組，是無血腫組的5.688倍，內瘺中位生存時間差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)[9]。皮下血腫的發(fā)生與內瘺不成熟、拔針后按壓方法不當、患者自身原因、護士穿刺技術等有關[10]。預防動靜脈內瘺拔針后皮下血腫的發(fā)生，延長動靜脈內瘺的使用壽命，提高透析患者的生活質量，減少醫(yī)患矛盾，是護患雙方共同努力的結果。

本研究通過調查表方式，對常規(guī)護理與中醫(yī)綜合護理干預進行評分，探討中醫(yī)綜合護理干預手段在預防尿毒癥維持血液透析患者前臂動靜脈內瘺穿刺后皮下血腫的臨床應用價值。從研究結果可以看出，中醫(yī)綜合護理干預手段評分要遠高于常規(guī)護理，表明中醫(yī)綜合護理干預手段積極、有效，能夠得到患者的認可，且在臨床工作中起到理順護患關系、增加患者對護士信任度、提高護患滿意度的作用，在實際臨床實踐過程中可推廣應用。本研究也表明在有效的中醫(yī)綜合護理干預下，維持血液透析患者前臂動靜脈內瘺穿刺后皮下血腫發(fā)生率要遠低于常規(guī)護理組，也提示中醫(yī)綜合護理干預在提高治療滿意度的同時，也給患者帶來了實際性的獲益，在臨床實踐中值得積極推廣。