D-D、PLT、PT與子癇前期發病的關系研究

張蕊，張瑾

(首都醫科大學附屬北京世紀壇醫院婦產科，北京 100038)

子癇前期(preeclampsia，PE)是妊娠期嚴重并發癥之一，可導致產婦及圍產兒死亡，嚴重危害母嬰生命健康[1]。PE的發病機制至今尚未完全清楚，但已明確與許多母體危險因素有關，如年齡≥35歲、初產婦、既往有PE病史、妊娠間隔<12個月、肥胖、輔助生殖技術、妊娠期合并癥等都會在增加PE發生風險[2]。目前，臨床主要根據母體危險因素篩查PE，但準確率較低，易發生漏診和誤診，給臨床診療工作帶來一定的困難[3]。近年研究[4-5]發現，PE的發病機制與凝血、抗凝血統失調有關，通過檢測凝血功能指標、血小板參數等可能有助于PE的早期診斷?；诖?，本研究探討D-二聚體(D-dimer，D-D)、血小板計數(platelet，PLT)、凝血酶原時間(prothrombin time，PT)與PE發病的關系，并分析三者聯合診斷PE的臨床價值，為PE的早期預測提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年1月至2021年10月首都醫科大學附屬北京世紀壇醫院收治的60例PE患者為研究對象(觀察組)。納入標準：(1)符合PE臨床診斷標準[6]；(2)單胎妊娠；(3)近期未服用影響凝血功能的藥物。排除標準：(1)多胎妊娠；(2)心、肝、腎功能嚴重異常者；(3)合并凝血功能障礙或血液系統疾病者；(4)合并妊娠期高血壓者。另選取同期60例正常孕婦作為對照組。本研究已獲得首都醫科大學附屬北京世紀壇醫院醫學倫理委員會批準，所有患者對研究內容知情同意。兩組年齡、孕周、BMI、產次、受孕方式比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法

收集所有孕婦的年齡、孕周、孕次、受孕方式、體質量指數等資料。同時，采集孕婦入組后清晨空腹肘靜脈血5 mL，檢測其凝血功能指標[D-D、PT、活化部分凝血活酶時間(activated partial thromboplastin time，APTT)、凝血酶時間(thrombin time，TT)、國際標準化比值(international normalized ratio，INR)、纖維蛋白原(fibrinogen，FIB)]和血小板參數[PLT、血小板比積(thrombocytocrit，PCT)、血小板分布寬度(platelet distribution width，PDW)、血小板平均容積(mean platelet volume，MPV)]。

1.3 統計學分析

2 結果

2.1 兩組凝血功能指標及血小板參數比較

觀察組D-D、PDW、MPV水平高于對照組(P<0.05)，PT、APTT、TT、PLT低于對照組(P<0.05)，INR、FIB及PCT水平與對照組相比，差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組凝血功能指標及血小板參數比較

2.2 多因素Logistic回歸分析

以發生PE為因變量，以單因素分析中有統計學差異的因素為自變量進行多因素Logistic回歸分析，結果顯示，D-D、PT、PLT是PE發病的獨立影響因素(P<0.05)，APTT、TT、PDW、MPV不是PE發病的獨立影響因素(P>0.05)。見表3。

表3 PE發病的多因素Logistic回歸分析

2.3 D-D、PT、PLT及三者聯合診斷PE的效能

ROC曲線顯示，D-D、PT、PLT診斷PE的曲線下面積(AUC)分別為0.802、0.737、0.699，三者聯合診斷PE的AUC值高于三者單獨診斷(P<0.05)。見表4及圖1。

表4 D-D、PT、PLT及三者聯合診斷PE的效能

3 討論

PE指既往血壓正常情況下，孕20周或以后新發蛋白尿、母體器官功能障礙、胎盤功能障，如果治療不及時可導致母兒死亡[7]。據報道[8]顯示，全球每年約有6萬名孕婦因PE死亡，占孕產婦死亡原因的第三位。因此，PE的早期診斷與治療對母嬰尤為重要。目前，臨床主要根據產婦危險因素進行篩查PE，但準確度有限，亟需建立一種有效、便捷的方式輔助臨床診斷與處理。

大量研究[9-10]發現，PE的發生與母體內皮細胞功能損傷密切相關，而內皮細胞功能障礙可導致機體凝血/抗凝系統紊亂和血小板聚集，據此推測凝血功能指標、血小板參數可能與PE發病存在一定的關聯。本研究中兩組一般資料，發現兩組年齡、孕周、BMI、產次、受孕方式比較無統計學差異，這與目前公認的PE高危因素存在差異，可能與本研究納入的病例數較少有關。同時，該結果也說明僅通過產婦危險因素預測PE存在較高的漏診率與誤診率。本研究采血分析兩組凝血功能及血小板指標，發現觀察組D-D及PDW、MPV顯著高于對照組，PT、APTT、TT、PLT低于對照組，INR、FIB及PCT與對照組相比沒有差異，提示PE孕婦凝血功能、血小板存在異常。既往研究[11]顯示，女性在妊娠這一特殊時期，機體處于高凝狀態，以維持胎盤的完整性；但持續的高凝狀態、繼發纖溶系統過度激活，則會引起血栓前狀態，導致胎盤循環障礙，最終發展成為PE。D-D與PT、APTT、TT、INR、FIB是臨床評估凝血功能的常用指標，其中D-D為交聯纖維蛋白的降解產物之一，機體凝血/抗凝系統發生紊亂，可導致D-D水平異常升高；PT、APTT、TT分別反映外源性凝血功能、內源性凝血功能、凝血酶作用時間，當機體凝血系統被異常激活后，其數值會發生改變，在血液高凝狀態下，PT、APTT、TT明顯縮短[12]。PE的癥狀之一為血小板減少，因此與正常孕婦相比，PE孕婦PLT明顯降低[13]。此外，孕婦PDW、MPV升高，提示血小板活性增強，骨髓造血系統過度激活，可能會造成血小板堆積，誘發血栓，影響胎盤血液循環[14]。

本研究采用多因素Logistic回歸分析顯示，D-D、PT、PLT是PE發病的獨立影響因素，而APTT、TT、PDW、MPV與PE不獨立相關，提示D-D、PT、PLT可用于預測PE的發生。同時，本研究通過繪制ROC曲線得出，D-D、PT、PLT診斷PE的約登指數分別為0.500、0.400、0.317，雖有一定的價值，但靈敏度及特異度不高，三者聯合可以進一步提高其臨床診斷價值。曹均等[15]研究也顯示，D-D與PE病情程度呈顯著正相關，PT與PE病情程度呈顯著負相關，二者均可用于PE的輔助診斷及病情程度預測。關于血小板參數PLT對PE的診斷價值，臨床尚未統一，部分學者發現PLT與PE發病無關，但也有學者認為PLT是預測PE病情程度的獨立影響因素，但價值不高[16-17]。

綜上，D-D升高、PLT及PT降低是發生PE的獨立危險因素，且可作為PE的輔助診斷指標，但單獨診斷的價值有限，三者聯合可以提高其臨床診斷價值。