高流量氧療對老年腫瘤患者術后急性呼吸衰竭的療效和預后影響

沈永霞，胡敏，張燕，金廣浩

(南通市腫瘤醫院，江蘇 南通 226000)

目前，外科手術仍是治療腫瘤的主要手段，但老年患者由于臟器功能減退，且常伴隨基礎疾病，耐受性差，易出現術后并發癥，從而影響預后。急性呼吸衰竭是老年手術患者常見且嚴重的并發癥之一，也是患者入住重癥監護室(ICU)的常見原因，病死率高，治療難度大[1]。氧療是急性呼吸衰竭的常用支持手段，但普通氧療由于存在漏氣、氧體積分數波動大等不足，效果往往不佳，患者常再行氣管插管率高，不僅增加ICU住院時間，還會增加病死率[2]。高流量氧療(HFNC)作為一種新型氧療方式，能夠通過增加呼吸末正壓和呼吸末容積，減少鼻咽部解剖死腔而實現呼吸支持，改善氧合，且具有無創、舒適度好的有段，可作為急性呼吸衰竭的有效呼吸支持手段[3-4]。既往研究[5]表明，HFNC在老年患者呼吸衰竭中應用具有可行性。目前尚缺乏HFNC對老年腫瘤患者術后急性呼吸衰竭的療效的研究報道。本研究擬探討HFNC治療老年腫瘤患者術后急性呼吸衰竭的氧療療效和安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月至2021年12月南通市腫瘤醫院ICU收治的96例老年腫瘤術后急性呼吸衰竭患者。納入標準：(1)擇期行腫瘤切除術；(2)年齡≥60歲；(3)符合急性呼吸衰竭診斷標準[6]，呼吸頻率(RR)≥25 次/min，動脈二氧化碳分壓(PaCO2)≤45 mmHg，血氧分壓(PaO2)<60 mmHg或氧合指數(PaO2/FiO2)<200 mmHg。排除標準：(1)由于意識改變所致的自主呼吸受限者；(2)血流動力學明顯改變者；(3)慢性呼吸衰竭急性加重期；(4)既往存在慢性呼吸疾病病史者；(5)心源性肺水腫；(6)迫切需行氣管插管者；(7)有活動性出血傾向者。根據氧療方法不同分為HFNC組(n=48)與標準氧療組(n=48)。本研究獲得醫院倫理審批，且與患者簽署知情同意書。

1.2 方法

(1)HFNC組：采用Fisher&Paykel Healthcare公司經鼻高流量呼吸濕化治療儀，初始予以60 L/min氣流量，FiO2為100%，之后根據患者耐受情況逐步降低氣流量和吸氧體積分數，目標血氧飽和度(SpO2)≥93%，當氣流量≤40 L/min，FiO2≤40%時，改行氧療(予以鼻導管吸氧3 L/min)，若病情加重、出現氣管插管指征則予以氣管插管。(2)標準氧療組：予以面罩吸氧，起始氧流量≥10 L/min，SpO2≥93%，直至患者癥狀緩解，若病情加重，出現氣管插管指征則予以氣管插管。

氣管插管指征[7]：在患者出現如下情況之一時即予以氣管插管：(1)出現血流動力學不穩定，平均動脈壓不足65 mmHg，收縮壓不足90 mmHg或者收縮壓相比基礎值降低20%；(2)意識狀態持續出現惡化(格拉斯哥昏迷評分<12分)；(3)酸血癥加重，pH<7.2；(4)SpO2低于90%且持續時間>5 min。

1.3 觀察指標

(1)氧療療效指標：于氧療前和氧療2、12 h后，記錄患者血pH值、PaCO2、PaO2和PaO2/FiO2值。(2)舒適相關指標：記錄患者由氧療開始到治療結束期間的痰液引流量、咽痛/鼻痛發生情況(患者出現咽部干燥、疼痛癥狀、灼燒感，吞咽時加重，且咽部黏膜可見彌漫性充血即可診斷)，并記錄患者的舒適度評分[8]，評分范圍為1分(極度不適)～5分(非常舒適)，評分越高，舒適度越好。(3)預后指標：記錄兩組再插管率、48 h內肺部感染情況、ICU住院時間和28 d死亡情況。

1.4 統計學分析

2 結果

2.1 兩組基線資料比較

兩組性別、年齡、身體質量指數(BMI)、主要診斷、合并基礎疾病、APACHE II評分等基線資料比較差異均無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組基線資料比較

2.2 兩組氧療療效比較

兩組在氧療前的pH值、PaCO2、PaO2和PaO2/FiO2水平比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。在氧療2、12 h后，兩組PaO2和PaO2/FiO2水平均增高(P<0.05)，RR值降低(P<0.05)，且相比于標準氧療組，HFNC組PaO2和PaO2/FiO2水平均增高(P<0.05)，RR值降低(P<0.05)；兩組PaCO2相比氧療前均增高(P<0.05)，但組間比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組不同時間點氧療療效指標比較

2.3 兩組舒適相關指標比較

相比于標準氧療組，HFNC組痰液引流量增多(P<0.05)，咽痛/鼻痛發生率降低，且舒適度評分升高(P<0.05)。見表3。

表3 兩組舒適相關指標比較

2.4 兩組預后指標比較

相比于標準氧療組，HFNC組再插管率、48 h肺部感染率均降低(P<0.05)，ICU住院時間縮短(P<0.05)；兩組28 d病死率比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表4。

表4 兩組預后指標比較

3 討論

急性呼吸衰竭是老年腫瘤手術患者術后常見并發癥之一，可導致患者住院時間延長，醫療費用增加，并增大病死風險。盡早促進肺部纖毛運輸系統功能恢復，促進肺復張，改善呼吸系統功能，是急性呼吸衰竭治療的關鍵[9]。普通氧療雖然輕便、舒適，但難以對吸氧濃度進行準確調節，且吸入氣體未得到溫化濕化，對肺功能的輔助作用有限。近年來，HFNC作為一種新型氧療方式，在呼吸治療領域的應用日益受到重視，發現嬰幼兒患者或成人患者均能夠獲益[10]。但目前關于其在老年腫瘤手術患者中的氧療效果仍缺乏相關報道。老年腫瘤手術患者手術時間長、耐受性差，并發癥多，術后易出現急性呼吸衰竭，若HFNC能夠降低再插管率，縮短住院時間，則有較高的臨床價值。

Cho等[11]報道，急性呼吸衰竭患者經HFNC救治24 h后，PaO2、RR等多項呼吸參數均得到明顯改善。同時Chiumello等[12]報道，HFNC能夠更好地改善氧合和呼吸窘迫，下調交感神經興奮性，使心率減慢。本研究顯示，在氧療2、12 h后，標準氧療組PaO2和PaO2/FiO2水平均增高于標準氧療組，RR值低于標準氧療組，也表明HFNC相比于普通氧療具有更好的氧療效果。此外，HFNC組再插管率為20.83%，低于標準氧療組的39.58%，此結果與Messika等[13]報道一致。HFNC氧療療效好、再插管率低的原因可能在于：(1)HFNC對吸入氣體進行加溫加濕，提供氣體濕度溫度更符合生理需要，能夠維持氣道良好的氣流動力學，有利于纖毛系統功能恢復，避免痰液形成黏稠分泌物，利于痰液排出，減少肺不張，從而有助于呼吸功能通暢[14]；(2)HFNC具有PEEP效應。在患者閉口呼吸時，高流量氣流可提供2.6～8.7 cmH2O PEEP，這對于氧合的改善非常有利[15]。(3)HFNC中，持續氣道吹氣，可對鼻咽部生理死腔進行沖洗，維持穩定氧濃度，有利于減少死腔；此外，持續的正壓氣流還有助于肺復張，進而使得通氣功能改善[16]。(4)HFNC可調節氧濃度(21%～100%)，吸入氣體氧濃度不會隨著呼吸狀態改變而發生改變，這有利于氧合的改善[17]。

氧療過程中，吸入氣體干燥或濕化不良可引起患者產生不適感受，如鼻咽痛、鼻腔出血等，進而使得患者對氧療的耐受性差。HFNC提供著更符合生理需要的氣體，在很大程度上確保了患者的舒適度[18]。本研究顯示，相比于標準氧療組，HFNC組咽痛/鼻痛發生率降低，且舒適度評分增高，提示HFNC有著更好的舒適性和耐受性。HFNC能夠提供飽和濕化氣體，利于纖毛擺動，進而有利于痰液的引流，降低呼吸道感染風險。本研究中，HFNC組痰液引流量多于標準氧療組，表明HFNC有助于促進氣管分泌物的排出，這也可能是提高舒適度的原因之一。

本研究結果還顯示，相比于標準氧療組，HFNC組48 h肺部感染率均降低，ICU住院時間縮短，HFNC能夠改善患者預后。本研究中，兩組28 d病死率比較差異無統計學意義，這可能是因為患者合并基礎疾病或者出現其他術后并發癥，HFNC無法逆轉這方面的病情惡化，同時也可能與本研究樣本量較小有關。

綜上，相比于標準氧療，HFNC治療老年腫瘤術后急性呼吸衰竭患者有著更好的氧療效果，并降低再插管率，可提高舒適度，促進患者康復，具有較高的應用價值。