不同術式治療腰椎間盤突出癥療效及對腰背肌生物力學性能的影響

江天蔚，姚琦，李志君

(大連市第二人民醫院骨科，遼寧 大連 116019)

腰椎間盤突出癥(lumbar disc herniation，LDH)是脊柱外科的常見疾病，是導致腰腿痛的常見病因[1]。對于保守治療無效的LDH患者，常需行手術治療。椎板開窗椎間盤切除術是LDH的經典術式，但手術創口大，需廣泛剝離軟組織，術中出血量較多，且會帶來脊柱不穩等并發癥[2-3]。隨著脊柱微創理念日益深入人心和脊柱內鏡技術的不斷發展，基于脊柱內鏡的微創技術在臨床得以開展。經皮椎間孔脊柱內鏡技術和顯微內鏡技術是目前常用的脊柱內鏡技術，經單個通道行減壓融合操作，有創傷小、恢復快的優點[4]。但由于視野通道與操作通道同框同軸，視野狹小，存在操作通道難以移動的不足，并且依賴專門的手術器械，成本高且效率低下，推廣應用受限[5-6]。Heo等[7]于2017年率先提出采用單邊雙通道脊柱內鏡技術(unilateral double channel spinal endoscopy，UBE)應用于腰椎手術中，且療效樂觀。與傳統椎板開窗椎間盤切除術相比，UBE建立了觀察通道和操作通道，兩者相互獨立，有著視野清楚、操作簡便靈活的優點，且對手術器械要求不高而日益受到重視。但目前關于UBE技術相比椎板開窗椎間盤切除術治療LDH是否有明顯療效優勢仍不明確。本研究旨在探討UBE和椎板開窗椎間盤切除術治療LDH的療效及對腰背肌生物力學性能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年10月至2020年10月在大連市第二人民醫院接受手術治療的94例LDH患者為研究對象，根據治療方式不同分為開放組(n=45)和UBE組(n=49)。本研究經院倫理委員批準，患者及家屬知情同意，兩組患一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

納入標準：(1)明確診斷為LDH，單節段病變；(2)保守治療效果欠佳；(3)既往無脊柱手術史；(4)臨床資料完整。排除標準：(1)合并腰椎管狹窄等其他脊柱病變者；(2)LDH復發者；(3)存在脊柱腫瘤者；(4)多節段腰椎盤突出者；(5)嚴重骨質疏松者；(6)隨訪時間不足1年者。

1.2 方法

UBE組患者行UBE治療：患者采取俯臥位，全身麻醉后，C型臂X線機透視下選擇定位穿刺點。于棘突與椎板的交接部位劃一橫行標記線，沿操作間隙上下椎體椎弓根內側劃一縱線。兩線的交接點上下1.5 cm分別為觀察切口(<1 cm)和操作切口(1 cm)，分別置入關節鏡、手術器械。術區常規消毒鋪巾，依次行皮膚、皮下組織切開，打開筋膜層，置入擴張器，穿過椎旁肌，抵達椎板骨性表面，鈍性分離椎板表面軟組織，建立觀察通道，置入關節鏡。然后經工作切口置入擴張器，逐級擴張軟組織，建立工作通道。采用等離子射頻刀清理軟組織并進行止血處理，暴露骨性組織結構。術者雙手操作，左手持關節鏡，右手持器械操作，內鏡直視下，采用等離子射頻刀行骨性椎板的分離，并處理黃韌帶表面軟組織，暴露關節突關節內緣，對關節突進行部分鉆除，擴大椎間孔。于內鏡下對硬膜囊、神經根的情況進行觀察，采用髓核鉗將突出部分咬除，對后韌帶、黃韌帶組織語言修整處理。行低溫等離子射頻消融髓核處理。然后對椎孔內神經走行進行探查，暴露神經根，并恢復神經根的博動狀態。沿著工作套管將引流管置入，行切口縫合、包扎。開放組患者行椎板開窗椎間盤切除術治療：患者采取俯臥位，全身麻醉后，于C型臂X線機透視下，明確突出部位，做后正中線切口(約4 cm)，逐層打開皮下組織，剝離椎旁肌肉，充分暴露病變椎板和關節突，咬除關節突內側和椎板下緣，形成骨窗，剝離切除黃韌帶，使得硬膜囊、神經根充分暴露，檢查神經根管和椎管，行神經根剝離。采用髓核鉗除去椎間盤突出部位和纖維環。常規留置引流管，行切口縫合、包扎。

1.3 觀察指標

(1)手術一般情況：包括手術時間、術中出血量、術后輸血情況及術后住院時間。(2)腰背肌生物力學性能：于術前及術后于60 °下測定患者背部屈伸比、前降力距、平均功率進行測定。(3)臨床療效：術前及術后12個月采用腰腿痛視覺模擬(VAS)評分[8]和Oswestry功能障礙指數(ODI)[9]進行評價，其中VAS評分范圍為0分(無痛)～10分(最痛)，評分越高說明患者腰背部疼痛越嚴重；ODI指數包括疼痛、生活自理等10個項目，每項得分0～5分，計分方法：ODI(%)=實際得分/45×100%，數值越大說明腰椎功能越差。(4)術后12個月優良率：采用MacNab療效標準[10]對患者術后12個月的臨床療效進行判定，計算優良率。優良率=(優+良)例數/總例數×100%。

1.4 統計學分析

2 結果

2.1 兩組患者手術一般情況比較

與開放組比較，UBE組患者手術時間短(P<0.05)；術中出血量減少(P<0.05)，術后輸血率低(P<0.05)。兩組患者術后住院時間差異無統計學意義(P>0.05)，且均切口愈合良好，未見感染、血管損傷、下肢血栓等嚴重并發癥。見表2。

表2 兩組患者手術一般情況比較

2.2 兩組患者腰背肌生物力學性能比較

術前，兩組患者腰背屈伸比、前降力距和平均功率比較，差異無統計學意義(P>0.05)；術后，兩組患者腰背屈伸比均降低(P<0.05)，且UBE組低于開放組(P<0.05)；前降力距和平均功率均升高(P<0.05)，且UBE組高于開放組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者腰背肌生物力學性能比較

2.3 兩組患者臨床療效比較

術前，兩組患者VAS評分及ODI比較，差異無統計學意義(P>0.05)；術后12個月，兩組患者VAS評分和ODI均降低(P<0.05)，且UBE組ODI低于開放組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者臨床療效比較

2.4 兩組患者術后12個月優良率比較

術后12個月，UBE組患者優良率高于開放組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表5。

表5 兩組患者術后12個月優良率比較[n(%)]

3 討論

LDH是臨床常見病、多發病，對于保守治療無效患者，常需進行手術治療。脊柱內鏡的出現為LDH的微創治療提供了新的手段，相比傳統開放手術，內鏡手術有著切口小、出血量少、術后恢復快等優勢，能夠降低術后并發癥風險，并保留了脊柱后部結構的完整性，利于術后神經功能的恢復[11-12]。本研究表明，UBE技術治療LDH不僅手術時間短(P<0.05)，還能夠減少術中出血量(P<0.05)及縮短術后住院時間(P<0.05)，相比傳統椎板開窗椎間盤切除術更具微創優勢。

LDH手術的主要目標在于消融椎間盤突出部位和釋放受壓迫的神經根[13-14]。相比傳統手術，操作路徑的靈活性是UBE技術的優勢所在。UBE技術經皮2個小切口分別行觀察通道和工作通道的建立，雙通道分離的特點，使得該項技術視野清晰且操作靈活便捷，因而能夠縮短手術時間、減少術中出血量[15]。UBE技術的關鍵在于根據椎間盤突出部位來進行穿刺點和路徑的確定[16]。穿刺點和路徑的角度可根據椎間盤突出的水平高度而確定，對于L4～5和L5S1水平，可行內側穿刺同時減少穿刺的角度。手術操作時，器械前緣需盡可能遠離神經根，順著脊椎尾部上邊面進行操作的路徑是避免神經根發生損傷的有效措施。另外，內鏡下可顯示解剖結構，能夠確保手術操作的精準性，減少不必要損傷。

腰椎生物力學性能在LDH中有著重要作用[17]。腰背屈伸比值是反映腰椎生物力學穩定性與肌力平衡的重要指標，前降力距、平均功率分別是肌肉力量指標、肌肉做功指標[18]。LDH患者存在背部肌力生物學穩定性和背部肌力量的異常改變，表現為腰背屈伸比值增高，前降力距、平均功率降低[19]。本研究結果顯示，術后，兩組腰背肌生物力學性能相比術前改善(P<0.05)，且UBE組腰背屈伸比低于開放組(P<0.05)，前降力距和平均功率高于開放組(P<0.05)，與陶學順等[20]報道類似，說明UBE技術能夠改善LDH患者腰椎生物力學性能。還有研究[21]表明，內鏡技術治療LDH較其他手術模型有著更好的腰椎穩定性，具有脊柱力學優勢，故是理想的LDH手術方式。

本研究結果顯示，術后12個月，UBE組患者ODI低于開放組(P<0.05)；兩組患者VAS評分比較差異無統計學意義(P>0.05)，說明UBE技術有助于LDH患者腰椎功能恢復，可能得益于UBE技術能夠獲得更好的腰椎生物力學性能及術后背部肌肉得到更好的恢復。此外，術后12個月，UBE組優良率高于開放組(P<0.05)，也說明UBE技術的臨床療效優于傳統椎板開窗椎間盤切除術。有必要指出的是，內鏡手術有著較長的學習曲線，手術醫師的經驗尤為重要，在早期開展該項技術時，應嚴格把握手術適應癥，早期盡可能避免選擇病情復雜的患者，如突出伴鈣化、椎間盤遠端游離脫出的患者。

綜上，UBE技術治療LDH能夠改善患者腰椎生物力學性能，減輕疼痛，恢復腰椎功能，相比傳統椎板開窗椎間盤切除術不僅更加微創，且可獲得更好的臨床療效。本研究作為回顧性研究，樣本量較小，隨訪時間相對較短，手術療效仍有待擴大樣本量和延長隨訪時間進行觀察。