保留脾臟的胃癌根治術中拖出式脾門淋巴結清掃與原位脾門淋巴結清掃的療效分析

馬衛平，李金利，郭昊蘇

(運城市中心醫院，1.胃腸外科；2.消化內科，山西 運城 044000)

胃癌具有高發病率和死亡率的特點，據統計，在癌癥導致的死亡中，胃癌居第二位，且患者早期臨床癥狀多不明顯，多數確診時癌癥已進展[1-2]。腹腔鏡D2根治術是治療進展期胃癌的標準術式，早前對于進展期胃癌患者，為達到胃癌D2根治術要求，常聯合脾臟切除以徹底清掃脾門淋巴結[3-4]。但近年來相關研究[5]發現，與保脾術式相比，腹腔鏡D2全胃根治術聯合脾臟切除并未顯著改善進展期胃癌患者的5年生存情況，且導致了術后并發癥和病死率增加。此外，隨著腹腔鏡技術的發展及對脾臟免疫功能認知的加深，在腹腔鏡胃癌D2根治術中，保留脾臟的脾門淋巴結清掃術越來越多被采用[6]。但由于脾門位置較深，血管走形復雜，腹腔鏡下原位清掃脾門淋巴結清掃技術難度較大[7]。本研究擬探討保留脾臟的胃癌D2根治術中拖出式脾門淋巴結清掃與原位淋巴結清掃的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年9月至2020年9月運城市中心醫院收治的82例進展期近端胃癌患者，根據淋巴清掃方式不同分為觀察組和對照組，每組各41例。本研究經醫院倫理委員會審批，患者均簽署知情同意書。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。納入標準：(1)符合進展期近端胃癌臨床診斷，并經組織病理確診；(2)經影像學檢查排除遠處轉移；(3)年齡18～85歲；(4)擬行保留脾臟的腹腔鏡D2全胃根治術。排除標準：(1)胃出血或胃穿孔行急診手術；(2)中轉開腹手術者；(3)既往腹部手術史；(4)臨床資料不完整者。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法

觀察組患者行胰后入路拖出式脾門淋巴結清掃：全麻滿意后，消毒鋪巾，采用常規五孔法，于臍下1 cm處做橫切口，建立CO2氣腹，壓力12 mmHg，并經穿刺點置入觀察鏡。入腹后仔細探查肝、膽囊、腹膜、盆腔等，確認無遠處轉移后繼續手術。于胰腺下緣、腸系膜上血管交點打開融合筋膜，入胰后間隙，向左、頭側拓展；助手適當上抬胰腺、協助一定張力，確認走行于Gerota’s筋膜前，逐步游離胰尾、脾臟、小網膜囊；從腹壁切口拖出脾臟、胰尾、胃及網膜，直視下清掃脾門、脾血管及后方淋巴結。清掃后將脾臟放回脾窩，最后行Roux-en-Y吻合重建消化道。對照組參照文獻[8]采用左側入路法行原位淋巴結清掃。

1.3 觀察指標

(1)手術指標：比較手術時間、術中出血量、清掃淋巴結總數及清掃脾門淋巴結總數；(2)術后恢復指標：比較術后排氣時間、流質飲食時間、拔除引流時間、住院時間；(3)術后并發癥發生情況：統計術后并發癥包括吻合口漏、腸麻痹、傷口感染、腹腔膿腫等；(4)預后情況：術后1、3、6和12個月定期電話及門診隨訪患者總生存率(OS)。

1.4 統計學分析

2 結果

2.1 兩組患者手術指標比較

觀察組手術時間短于對照組(P<0.05)；術中出血量低于對照組(P<0.05)；清掃脾門淋巴結總數多于對照組(P<0.05)。兩組患者清掃淋巴結總數無統計學差異(P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者手術指標比較

2.2 兩組患者術后恢復指標比較

術后，兩組排氣時間、流質飲食時間、拔除引流時間、住院時間比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組患者術后恢復指標比較

2.3 兩組術后并發癥發生情況比較

兩組患者術后吻合口漏、腸麻痹、傷口感染、腹腔膿腫及總并發癥發生率比較，均無統計學差異(P>0.05)。見表4。

表4 兩組術后并發癥發生情況比較[n(%)]

2.4 兩組患者預后情況比較

隨訪1年，兩組患者分別有1例和2例因腫瘤腹膜種植性轉移死亡。兩組患者總生存率比較，差異無統計學意義(97.56%vs.95.12%，χ2=0.346，P>0.05)。

3 討論

在進展期胃癌脾門淋巴結清掃外科治療中，目前腹腔鏡術式已被證實較開放式手術在減少創傷、促進術后恢復方面具有明顯優勢，且可以達到與開放手術相似的短期手術效果，生存預后不劣于開腹手術[9]。而在腹腔鏡全胃根治術中，前瞻性比較不同脾門淋巴結清掃方式的研究仍缺乏，其治療優劣仍有爭議。腹腔鏡全胃切除中，由于脾門位置較深、血管變異多，學習曲線較長。目前腹腔鏡技術清掃脾門淋巴結入路方法包括右側入路法、左側入路法、中位入路法以及胰后入路法[10]。其中左側入路法是臨床上開展較早、應用較多的術式，既往大量研究證實了其安全和有效性。

區域淋巴轉移已被證實為胃癌獨立預后因子，因此胃癌根治術中淋巴結清掃應遵循徹底清掃、避免遺漏的原則[11]。至于清掃徹底性的評價標準目前尚未統一，指南建議清掃全部潛在轉移淋巴結，且數量在15枚及以上。本組病例中，兩種術式淋巴結清掃總數無統計學差異(P>0.05)，均>20枚，但觀察組脾門淋巴結清掃數量更多(P<0.05)，主要原因可能是觀察組中患者術中脾臟拖出后血管后方的清掃更徹底。脾血管后方淋巴結仍是腫瘤淋巴轉移的途徑之一[12]，對其進行徹底清掃可減少陽性淋巴結殘留的可能，從而可能減少術后復發和轉移等不良預后情況。本組病例中，觀察組1年生存率高于對照組(97.56%vs.95.12%)，但差異無統計學意義(P>0.05)，其是否能使患者生存預后獲益尚需更長期的隨訪觀察。

本研究中，與對照組相比，觀察組患者手術時間更短(P<0.05)，其原因是腹腔鏡下左側入路方式的原位脾門淋巴結清掃是以血管為導向，因脾葉血管間隙狹小，血管并非分布于同一平面，另外脾在解剖位置上位于左季肋區，顯露困難。而拖出式清掃方式可有力保證清掃的徹底性，以及后方淋巴結的清掃。出血量能直觀地反映術中操作造成的組織損傷程度，可有效評價手術方法的安全性。觀察組患者出血量低于對照組(P<0.05)。經腹部小切口拖出后，脾血管、脾臟、胰腺三者間的相對解剖位置關系未有明顯改變，直視下進行清掃有助于術者更加精準地操作，因而術中出血減少。此外，兩組患者術后住院時間比較無明顯差異(P>0.05)，但均較既往報道[13]中更長，可能與本組病例中病理分期晚的患者比例更高有關，其中Ⅲ期病例在觀察組和對照組分別占51.2%和56.1%。腹腔鏡全胃根治術的并發癥主要有吻合口漏、腸麻痹、傷口感染等。本研究中兩組吻合口漏、腸麻痹、傷口感染、腹腔膿腫發生率均無統計學差異(P>0.05)，提示兩組術式引起的術后并發癥發生風險相當，且均經保守治療后好轉。觀察組1例發生腹腔膿腫，考慮脾胰游離后其后間隙易積液引起，可通過將引流管放置于脾后，以避免膿腫形成。

綜上，腹腔鏡D2全胃根治術中，拖出式脾門淋巴結清掃術較原位清掃方式手術時間更短、術中出血更少，且有利于提高脾門淋巴結清掃率。本研究隨訪時間有限，兩種術式的遠期療效比較有待進一步觀察。此外，本研究為單中心的研究，仍需要進行多中心的研究，以減少偏倚的存在。