運(yùn)動(dòng)康復(fù)對(duì)穩(wěn)定性慢性心力衰竭患者心功能、生活質(zhì)量和體能的影響

郭美群，李建剛，陳 程，傅賢生，張春光，金利琴，陳如法，謝亞羽，葛閩霞

(杭州市蕭山區(qū)第三人民醫(yī)院 心血管內(nèi)科，浙江 杭州 311251)

慢性心力衰竭是多種心血管疾病的最終階段，有發(fā)病率高、復(fù)發(fā)率高、住院率高、死亡率高等特點(diǎn)，往往嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，同時(shí)給家庭和社會(huì)都帶來(lái)了一定的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。經(jīng)常規(guī)治療后，大部分心衰患者臨床癥狀可以得到緩解，但仍存在較高的復(fù)發(fā)率、再入院率，部分患者失去社會(huì)價(jià)值，故需輔以有效干預(yù)措施，提高生活質(zhì)量，幫助其改善預(yù)后。2018中國(guó)心衰診治指南推薦，長(zhǎng)期康復(fù)治療可以提高心衰患者的運(yùn)動(dòng)耐量、改善心功能，在患者病情允許的情況下，需要為心衰患者提供個(gè)性化的、符合患者實(shí)際情況的心臟康復(fù)計(jì)劃。本文對(duì)比分析穩(wěn)定性慢性心力衰竭患者運(yùn)動(dòng)康復(fù)前后的心功能、生活質(zhì)量及體能等數(shù)據(jù)變化，探討運(yùn)動(dòng)康復(fù)對(duì)穩(wěn)定性慢性心力衰竭的治療效果，以期為進(jìn)一步臨床干預(yù)提供有效參考方案。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2018年8月—2019年12月在蕭山區(qū)第三人民醫(yī)院進(jìn)行相關(guān)治療的穩(wěn)定性慢性心力衰竭患者作為研究對(duì)象，均NYHA分級(jí)Ⅰ～ Ⅲ 級(jí)，符合《中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南2018》慢性心力衰竭的定義和標(biāo)準(zhǔn)，排除急性冠脈綜合征早期、致命性心律失常、急性心力衰竭(血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定)、未控制的高血壓、高度房室傳導(dǎo)阻滯、急性心肌炎和心包炎、有癥狀的主動(dòng)脈狹窄、嚴(yán)重梗阻性肥厚型心肌病、急性全身性疾病、未控制的糖尿病、血栓性靜脈炎、心內(nèi)血栓、存在肢體功能障礙而限制運(yùn)動(dòng)者，所有患者均自愿參加。共入組89例患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對(duì)照組44例與康復(fù)組45例，有9例患者因各種因素退出追蹤隨訪，包括對(duì)照組4例、康復(fù)組5例。對(duì)照組中男19例，女21例，年齡46～78歲，合并高血壓21例、糖尿病19例；康復(fù)組中男22例，女18例，年齡48～75歲，合并高血壓22例、糖尿病18例；2組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(>0.05)，見(jiàn)表1。 本研究經(jīng)杭州市蕭山區(qū)第三人民醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，入選患者均知情同意。

表1 2組患者一般資料比較

1.2 藥物治療 兩組均接受常規(guī)抗心衰的優(yōu)化藥物治療，即利尿、強(qiáng)心、擴(kuò)血管、β受體阻滯劑、腎素-血管緊張素系統(tǒng)(renin-angiotensin system，RAS)阻滯劑等基礎(chǔ)藥物治療，合理控制血壓、血糖和血脂等。所有患者每月進(jìn)行電話或者門診隨訪觀察，進(jìn)行相應(yīng)評(píng)估和治療指導(dǎo)，隨訪6個(gè)月后再次進(jìn)行相關(guān)指標(biāo)的全面評(píng)估。

1.3 康復(fù)治療 康復(fù)組在接受常規(guī)治療待病情相對(duì)穩(wěn)定后進(jìn)行運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練。運(yùn)動(dòng)康復(fù)前，按照美國(guó)心肺康復(fù)學(xué)會(huì)(American Association of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation，AACVPR)的危險(xiǎn)分層標(biāo)準(zhǔn)對(duì)患者進(jìn)行運(yùn)動(dòng)危險(xiǎn)分層評(píng)估，并根據(jù)評(píng)估結(jié)果給予合理強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)處方指導(dǎo)，強(qiáng)調(diào)患者安全、康復(fù)方案?jìng)€(gè)體化、優(yōu)化患者轉(zhuǎn)歸，爭(zhēng)取以最小的風(fēng)險(xiǎn)取得最大程度的獲益。評(píng)估結(jié)果顯示，康復(fù)患者中低危10例、中危21例、高危9例，進(jìn)行針對(duì)性運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)，低強(qiáng)度者11例、中強(qiáng)度26例、高強(qiáng)度3例。對(duì)照組主要以優(yōu)化藥物治療為主，沒(méi)有進(jìn)行需要器械輔助的相關(guān)康復(fù)治療。

早期基本運(yùn)動(dòng)以床邊坐位訓(xùn)練或者步行有氧訓(xùn)練為主，逐漸過(guò)渡到訓(xùn)練室康復(fù)，出院后過(guò)渡到家庭康復(fù)為主的康復(fù)模式，運(yùn)動(dòng)時(shí)間、強(qiáng)度和模式由短時(shí)、低強(qiáng)度和反復(fù)多次簡(jiǎn)單運(yùn)動(dòng)開(kāi)始，間斷根據(jù)6分鐘步行試驗(yàn)(6-minute walk test，6MWT)或運(yùn)動(dòng)平板評(píng)估靶心率。每次運(yùn)動(dòng)康復(fù)包括準(zhǔn)備活動(dòng)5～10 min、基本運(yùn)動(dòng)30～45 min和整理活動(dòng)5～10 min三部分，每周運(yùn)動(dòng)次數(shù)3～5次。

床邊康復(fù)基本運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目主要以床邊功率車、肢體主動(dòng)或被動(dòng)運(yùn)動(dòng)、握力器、呼吸肌訓(xùn)練等為主，訓(xùn)練室康復(fù)基本運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目有功率車、彈力帶、啞鈴、拋接球等，家庭康復(fù)基本運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目有步行、慢跑、彈力帶、啞鈴、拋接球等。運(yùn)動(dòng)療法大多包含有氧運(yùn)動(dòng)、抗阻運(yùn)動(dòng)、柔韌性訓(xùn)練等不同方式進(jìn)行合理組合。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 心功能指標(biāo) 運(yùn)動(dòng)康復(fù)治療前和治療后6個(gè)月，分別使用超聲診斷儀測(cè)定患者左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、左室舒張末徑(LVED)，靜脈血B型尿鈉肽(BNP)。

1.4.2 生活質(zhì)量評(píng)估 運(yùn)動(dòng)康復(fù)治療前和治療后6個(gè)月，分別采用明尼蘇達(dá)心力衰竭生活質(zhì)量問(wèn)卷表(MLHF-Q)評(píng)價(jià)患者生活質(zhì)量。量表包括21項(xiàng)評(píng)估內(nèi)容，主要是評(píng)估近1月內(nèi)心衰對(duì)患者生活質(zhì)量的影響程度，滿分105分，分?jǐn)?shù)越高說(shuō)明生活質(zhì)量越差。

1.4.3 體能評(píng)估 運(yùn)動(dòng)康復(fù)治療前和治療后6個(gè)月，分別通過(guò)6MWT、抓背試驗(yàn)評(píng)估患者的體能。6MWT是通過(guò)測(cè)定6分鐘步行距離來(lái)評(píng)定慢性心衰患者的運(yùn)動(dòng)耐力，評(píng)價(jià)心衰嚴(yán)重程度和療效；抓背試驗(yàn)評(píng)估是一種簡(jiǎn)易實(shí)用的評(píng)估關(guān)節(jié)活動(dòng)度和身體柔韌性的方法。

2 結(jié)果

入組時(shí)，2組患者的心功能參數(shù)、生活質(zhì)量量表評(píng)分、體能指標(biāo)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(>0.05)；干預(yù)6個(gè)月后，康復(fù)組的BNP水平、MLHF-Q評(píng)分、6MWT、抓背試驗(yàn)結(jié)果均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 干預(yù)前后2組患者各項(xiàng)觀察指標(biāo)比較

3 討論

心臟康復(fù)的發(fā)展歷史已有200年，經(jīng)歷了由否認(rèn)、質(zhì)疑到普遍接受并大力推廣的過(guò)程。心臟康復(fù)是融合心血管醫(yī)學(xué)、運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)、營(yíng)養(yǎng)醫(yī)學(xué)、心理醫(yī)學(xué)、行為醫(yī)學(xué)的專業(yè)治療體系，以整體醫(yī)學(xué)評(píng)估為基礎(chǔ)，通過(guò)五大核心處方聯(lián)合干預(yù)，為心血管疾病患者提供全面和全程管理服務(wù)。心臟康復(fù)的主要適應(yīng)癥有慢性穩(wěn)定型冠心病、急性心肌梗死病情穩(wěn)定后、經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈支架置入術(shù)后、慢性穩(wěn)定型心力衰竭、心臟瓣膜置換術(shù)后、心臟起搏器植入術(shù)后、冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)后、心臟移植術(shù)后、外周動(dòng)脈疾病，以及有冠心病危險(xiǎn)因素(高血壓、糖尿病、肥胖、吸煙等)等。

本研究結(jié)果顯示，治療6個(gè)月后，康復(fù)組較對(duì)照組BNP水平下降更明顯、MLHF-Q分值下降幅度更大、6分鐘步行距離提高更顯著，可見(jiàn)運(yùn)動(dòng)康復(fù)對(duì)于穩(wěn)定性慢性心力衰竭患者的心功能、生活質(zhì)量及體能的改善有著積極的促進(jìn)作用。分析原因可能為：(1)康復(fù)運(yùn)動(dòng)可以增加人體肌肉含量，提高肌力，提高患者的運(yùn)動(dòng)耐力；(2)康復(fù)運(yùn)動(dòng)能夠使得RAS活性及心交感神經(jīng)張力降低，降低血壓，靜息心率減慢，有助于逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu)；(3)有氧訓(xùn)練有利于血管內(nèi)皮細(xì)胞合成血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子，促進(jìn)心肌、骨骼肌等部位的血管新生，改善臟器的功能；(4)康復(fù)運(yùn)動(dòng)可以改善患者關(guān)節(jié)活動(dòng)度、身體的靈活性，整體平衡能力及柔韌度都可以得到不同程度的改善，提高體能，從而進(jìn)一步提高生活質(zhì)量；(5)康復(fù)運(yùn)動(dòng)能夠增加社交活動(dòng)，緩解患者的焦慮情緒，使患者的生活狀態(tài)更為積極豐富，改善家庭氛圍，幫助患者盡快回歸社會(huì)，體現(xiàn)個(gè)人價(jià)值。本研究中，治療后，康復(fù)組的LVED、LVEF較對(duì)照組雖然有所改善，但沒(méi)有顯著差異，可能與隨訪觀察時(shí)間短、年齡偏大者運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度有待進(jìn)一步提高等相關(guān)。

綜上，優(yōu)化基礎(chǔ)藥物聯(lián)合運(yùn)動(dòng)康復(fù)在提升慢性穩(wěn)定性心力衰竭患者的心功能、改善生活質(zhì)量、提高體能等方面的效果均要比單純的藥物治療有一定的優(yōu)勢(shì)。心臟康復(fù)和預(yù)防的蓬勃發(fā)展，使得心血管疾病的發(fā)生率、死亡率、再入院率明顯下降，患者的生活質(zhì)量和抑郁狀態(tài)改善率顯著提高，心臟康復(fù)日益成為決定醫(yī)療質(zhì)量及患者生存質(zhì)量的重要環(huán)節(jié)。開(kāi)展心臟康復(fù)硬性條件要求低、投入成本低、簡(jiǎn)單易行、相對(duì)獲益大，是一項(xiàng)值得在基層醫(yī)院推廣的綜合性治療措施。