關節鏡治療肩關節滑膜囊腫合并多發游離體的療效分析*

馮坤，吳小寶，劉珍琦，李剛，王小武，田大為

（錦州醫科大學附屬國藥東風總醫院 研究生培養基地，湖北 十堰 442000）

滑膜囊腫伴多發游離體的臨床發病率不高，臨床表現無特異性，但常伴典型的“米粒樣”或者“松籽樣”等影像學特征，確診需病理學檢查。本研究回顧性分析了2015年1月－2019年1月本院3例使用肩關節鏡治療的滑膜囊腫合并多發游離體患者的臨床資料，均取得了滿意效果。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組3例患者全部為女性，年齡53～66歲，左肩2例，右肩1例，病程為6個月～1年。均為不經意發現肩部包塊入院，并自感包塊漸進性長大，肩關節活動受限，不伴發熱和寒戰等癥狀，無呼吸障礙、皮膚紅腫和針刺感等。專科情況：可見肩部包塊高出皮面，肩胛下1 例，三角肌前2 例；質軟，皮溫正常，按之疼痛，與周圍組織界限清楚，最大7 cm×7 cm×7 cm，最小4 cm×3 cm×5 cm；肩關節上舉、外展和后伸均受限。門診行X 線見：肩關節骨質密度降低，盂肱關節面密度高低不均。肩部彩超示：皮下軟組織層次結構清晰，三角肌下可見囊實性占位回聲，伴滑囊積液，盂肱關節滑囊明顯增厚。肩關節磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）檢查示：三角肌-肩峰下滑囊大量積液，肩關節肌間隙異常信號影，部分腋窩淋巴結腫大，考慮米粒體滑囊炎。3例患者一般資料見附表。

附表 3例患者一般資料Attached table General data of the 3 patients

1.2 手術方法

入院后完善輔助檢查，評估患者心、肺、肝和腎等重要臟器功能，均無明顯手術禁忌證。在全身麻醉下行肩關節鏡檢查及滑膜清理術。患者取患側在上的側臥位。常規建立肩關節后方入路，30°關節鏡置入盂肱關節，術中探查見：肩關節腔內大量滑膜增生，關節軟骨面廣泛退變、局部剝脫，肩袖下表面完整，二頭肌長頭腱炎性充血。從前方入路用等離子刀適量清理盂肱關節充血滑膜，松解肩袖間隙；將30°關節鏡置入肩峰下間隙，見肩峰下間隙滑膜增生水腫明顯，表面布滿血管翳，充血明顯，滑膜內可見大量白色米粒樣游離團塊，部分被滑膜包裹，髓核鉗取出部分病損滑膜及游離小團塊后，再用電動刨刀及等離子刀廣泛切除增生滑膜，徹底清除游離米粒白色小團塊，用等離子刀行關節腔內滑膜面止血，檢查肩袖上表面完整，沖洗關節腔后注入氨甲環酸止血；術畢，關節腔內注入曲安奈德注射液1支。縫合切口，厚棉墊加壓包扎。摘除的標本送病理。

1.3 術后處理

行消炎止痛治療，術后10 d拆線。所有患者術后即開始活動。

1.4 觀察指標

由非手術者對患者進行隨訪，包括：傷口愈合和感染壞死等情況。采用視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS）評估患者肩關節疼痛情況，采用美國肩肘外科協會（American Shoulder and Elbow Surgeons，ASES）肩關節功能評分[1]評估患者肩關節功能，完成體格檢查。

2 結果

2.1 手術情況

所有患者得到隨訪，平均隨訪12 個月。標本病理檢查示：滑膜囊腫。無傷口感染、缺血性壞死、神經血管損傷和關節僵硬等，無復發病例。3例患者術后6 個月患側VAS 分別為3、1 和2 分，ASES 評分術前分別為69、80 和75 分，術后分別為94、92 和91分。

2.2 典型病例1

患者女，60歲，發現右肩包塊10個月入院。入院后完善輔助檢查，術前肩部X 線正位片示骨質疏松，肩關節MRI示三角肌肩峰下滑囊大量積液，內部異常影，呈米粒樣；彩超示三角肌下大量異常影。關節鏡檢查示大量米粒樣游離體，髓核鉗取出部分病損滑膜及游離體后，再用電動刨刀及等離子刀廣泛切除增生滑膜，徹底清除游離米粒白色小團塊，術后病理檢查結果提示為滑膜囊腫。術后5 個月復查肩部MRI，關節腔積液明顯減少，未見米粒樣游離體。見圖1。

圖1 典型病例1Fig.1 Typical case 1

2.3 典型病例2

患者女，53 歲，發現左肩部包塊6 個月，肩關節活動可。見圖2。

圖2 典型病例2Fig.2 Typical case 2

2.4 典型病例3

患者女，66歲，發現左肩部包塊12個月，肩關節活動受限。見圖3。

圖3 典型病例3Fig.3 Typical case 3

3 討論

3.1 滑膜囊腫

滑膜囊腫在臨床上并不多見，特別是合并多發游離體的病例，常通過病理學檢查確診。目前，大多是通過個案報告的形式進行報道[2-3]。

3.2 滑膜囊腫與滑膜骨軟骨瘤的鑒別診斷

滑膜囊腫需要與滑膜骨軟骨瘤相鑒別。滑膜骨軟骨瘤是一種良性關節滑膜疾病，病理特征為滑膜下纖維組織增生，關節滑膜內軟骨基質鈣化或骨化，其病理過程為活動性軟骨形成滑膜內游離體[4]。滑膜囊腫為未鈣化或骨化的增生滑膜組織，其在MRI上表現為介于T1加權像和T2加權像之間的中等強度信號，滑膜骨軟骨瘤在MRI上表現為均勻的高信號T2加權成像。

3.3 滑膜囊腫與腱鞘囊腫的鑒別診斷

滑膜囊腫常需和腱鞘囊腫相鑒別。兩者起源具有相似性，都是起源于關節附近的囊腫，但是滑膜囊腫的內壁襯有滑膜內皮細胞。有學者[5-6]認為，兩者在病理學上有重疊，但原因不詳。還有學者[7]認為，滑膜囊腫與關節創傷、退變和炎癥有關，是滑膜炎癥或滑膜疝出關節囊，逐漸增生，而脫落的白色米粒游離體是滑膜增生過大，缺血后與蒂部斷裂形成。

3.4 滑膜囊腫的臨床表現

滑膜囊腫的臨床表現無特殊性。以腫脹包塊為首發癥狀，當包塊生長到一定程度，常出現患側關節功能障礙或周圍重要組織壓迫，從而產生一系列臨床表現，如：髖關節滑膜囊腫壓迫股靜脈造成股靜脈功能不全[8]。

3.5 滑膜囊腫的影像學表現

滑膜囊腫在MRI及彩超中有典型表現，一般都推薦彩超和MRI作為檢查方式。兩者都能發現大量的關節腔積液，囊腔內有“向日葵籽”“松籽樣”或“米粒樣”腫物，隨著游離體的增多，甚至在囊腔內呈現為密密麻麻的多發游離體[9]。而X線和CT檢查主要針對于骨骼疾病，對于軟組織無特殊性，目前僅作為鑒別診斷使用。

3.6 關節鏡治療

關節鏡具有創傷小的特點，對滑膜囊腫病變可以進行直視檢查和治療，且病變切除徹底，目前已成為滑膜囊腫的主要診斷和治療手段[10]。在明確診斷的同時，可對囊腫進行切除，等離子刀或刨刀可徹底刮除滑膜，避免了術后復發。關節鏡為微創術式，對肩關節正常功能損傷小，患者術后可以早期進行功能鍛煉，避免了肩關節僵硬等并發癥發生。

3.7 滑膜囊腫與軟組織腫瘤和包蟲囊腫的鑒別診斷

滑膜囊腫多發游離體需要與軟組織腫瘤，特別是包蟲囊腫相鑒別。包蟲囊腫部分病例表現為囊性病變，與滑膜囊腫形態學上有相似性，患者常有疫區接觸史，最終確診需病理檢查[11]。

綜上所述，肩關節滑膜囊腫合并多發游離體具有典型影像學特征，肩關節鏡治療效果優異。