幽門螺桿菌根除對早期胃癌患者內鏡黏膜下剝離術后發生異時性癌的影響*

王霞虹，吳旭東，李祥蘇，唐金玲

（鹽城市第一人民醫院 消化內鏡中心，江蘇 鹽城 224006）

胃癌是世界第五大常見腫瘤。消化內鏡技術的迅速發展使胃癌可早期被檢出，日本內鏡檢出病例中有50.0%為早期胃癌，我國發達地區早期胃癌診斷率達20.0%[1-3]。內鏡黏膜下剝離術（endoscopic submucosal dissection，ESD）已廣泛應用于早期胃癌的治療中，其可維持胃的功能，提高患者術后生活質量，但由于保留了大部分胃組織，增加了術后復發的風險。有研究[4-6]表明，早期胃癌ESD 術后異時性癌（metachronous gastric cancer，MGC）的發生率為2.7%～15.6%。幽門螺桿菌（helicobacter pylori，Hp）感染可誘導萎縮性胃炎、腸上皮化生和異常DNA 甲基化等，與MGC 的發生密切相關[7-8]。目前，早期胃癌ESD 術后持續Hp 感染與術后復發風險的關系仍存在爭議。有研究[9-11]表明，Hp根除率與患者的治療依從性密切相關。本研究旨在探討Hp 感染及根除對早期胃癌ESD術后MGC 的影響，以及ESD術后MGC 發生的危險因素，并制定治療依從性應對策略。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2015年1月－2021年5月本院471 例行ESD治療，術后病理證實為早期胃癌及癌前病變的患者的臨床資料。根據患者Hp 感染及根除情況分為3 組，Hp 陽性且根除轉陰者為Hp 根除成功組（n=139，29.5%），Hp 未根除及根除未轉陰者為Hp根除失敗組（n=77，16.4%），Hp 陰性者為Hp 陰性組（n=255，54.1%）。471 例患者中，男353 例（75.0%），女118 例（25.0%），年齡27～85 歲，平均（61.49±8.41）歲。3 組患者基線資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 3組患者基線資料比較Table 1 Comparison of basic data among the three groups

納入標準：①符合ESD手術適應證；②術后病理診斷為早期胃癌或癌前病變；③首次行胃部ESD，且既往無胃部外科手術史；④Hp 感染狀態明確且相關資料完整；⑤患者知情同意。排除標準：①隨訪時間＜1年；②非治愈性切除；③ESD 術后1年內追加外科手術或放化療。本研究獲鹽城市第一人民醫院倫理委員會審核通過（No：IACUC-D2103043），患者及家屬均知情同意。

1.2 方法

通過醫院診療系統收集患者臨床資料，通過電話隨訪完善，重點關注術后Hp根除治療及MGC發生情況，統計數據并進行回顧性分析。早期胃癌患者于ESD 術后3、6 和12 個月復查內鏡，往后每年復查內鏡。MGC指：早期胃癌治療1年后的新發病灶，多出現在原發病灶附近[12]。本研究中的隨訪時間為ESD手術當天至MGC診斷時間，未發生MGC患者的隨訪時間為ESD術后當天至最后一次隨訪的時間。本研究整體中位隨訪時間為39.0個月。

ESD 術前13C 呼氣試驗、快速尿激酶檢測中任一項提示Hp 陽性均可視為患者存在Hp 感染。囑Hp 陽性者術后行Hp 根除治療，治療1 個月后復查根除效果。

1.3 統計學方法

選用SPSS 22.0 軟件進行統計學分析，符合正態分布的計量資料采用均數±標準差（±s）表示，組間比較行單因素方差分析；計數資料采用例（%）表示，行χ2檢驗或Fisher 確切概率法；通過Kaplan-Meier Log-rank 檢驗分析比較組間MGC 累積發生率；通過單因素及多因素Cox風險回歸分析發生MGC的危險因素。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 Hp根除對早期胃癌ESD術后MGC的影響

本研究中，早期胃癌ESD 術后發生MGC 39 例（8.3%）。其中，Hp 根除成功組9 例（9/139，6.5%），Hp 根除失敗組20 例（20/77，26.0%），Hp 陰性組10例（10/255，3.9%）。

Kaplan-Meier 分析結果顯示：Hp 根除成功組MGC 的發生率明顯低于Hp 根除失敗組（χ2=52.47，P=0.000）。見附圖。

附圖 早期胃癌ESD術后MGC累積發生曲線Attached fig.MGC accumulation curve after ESD in early gastric cancer

2.2 早期胃癌ESD術后發生MGC的危險因素分析

2.2.1 單因素分析Hp根除情況、年齡、吸煙史、飲酒史、平坦型和浸潤深度比較，差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 早期胃癌ESD術后發生MGC的單因素分析Table 2 Univariate analysis of MGC after ESD for early gastric cancer

2.2.2 多因素分析將單因素分析提示差異有統計學意義的指標納入Cox 多因素分析，結果顯示：Hp根除失敗（=4.884，95%CI： 2.170～10.992，P=0.000）、年齡≥60 歲（=1.050，95%CI：1.006～1.096，P=0.025） 和飲酒（=3.629，95%CI：1.769～7.444，P=0.000）為早癌胃癌ESD術后發生MGC的獨立危險因素。見表3。

表3 早期胃癌ESD術后MGC的多因素分析Table 3 Multivariate analysis of MGC after ESD for early gastric cancer

3 討論

本研究結果顯示，相比于Hp根除成功，Hp根除失敗患者的MGC 風險明顯增高（=4.884，95%CI：2.170～10.992，P=0.000），Kaplan-Meier 表明：Hp根除成功可降低MGC發生率約19.5%（Hp根除成功組MGC 發生率6.5%，Hp 根除失敗組MGC 發生率26.0%），與既往研究[12-13]報道一致。但CHOI等[12]的研究中，Hp 根除治療組的MGC 發生率僅比對照組低6.2%，低于本研究結果，進一步分析發現：差異主要源于分組方式的不同，本研究中Hp 根除成功僅包含Hp陽性根除治療成功者，而CHOI等[12]的研究是依據Hp根除治療情況進行分組，Hp根除組包含了根除成功與失敗兩種情況，會在一定程度上削弱Hp根除治療對降低早期胃癌ESD術后MGC發生風險的影響。KIM等[7]研究結果顯示，Hp根除成功并不能明顯降低早期胃癌ESD 術后MGC 風險。KATO[14]指出，在早期胃癌ESD術后，大多數潛伏的病變會因為太小而在內鏡下被忽視，但病變會隨著隨訪時間的延長而增大，其檢出率亦會上升。KIM 等[7]的隨訪中位時間為30.0 個月，低于本研究與CHOI 等[12]的研究（39.0 和70.8 個月）。因此，研究結果存在一定差異。隨著隨訪時間的延長，早期胃癌ESD 術后MGC 檢出率隨之增高，進一步體現了術后定期內鏡復查的重要性，早期胃癌ESD術后患者應嚴格按照醫囑定期進行內鏡復查，以便早期發現復發病變，從而獲得早期治療與較好的預后。

有文獻[11，20]報道，Hp 治療依從性差及服藥不規則均會影響Hp 根除成功率。隨著科技的發展及國家醫療信息化的推進，越來越多的互聯網產品被用于患者院外管理，移動醫療干預已被證實可明顯改善患者用藥依從性[21]。對于早期胃癌ESD術后患者，醫務人員應在出院指導中，重點告知患者本身Hp感染狀態，對陽性患者加強根除治療指導，陰性患者則囑其復查時，同步關注Hp 狀態。此外，可通過微信公眾號、微信群和患者管理APP 等線上途徑，給予患者院外健康管理與指導，幫助Hp 陽性患者遵醫囑完成根除治療，并給予用藥提醒，提高患者治療依從性，避免服藥不規律的出現，以提高Hp 根除成功率，降低術后復發風險。還可通過線上渠道幫助患者養成良好的生活習慣，定期進行內鏡復查，維持良好的手術預后。

綜上所述，Hp持續感染（包括根除失敗）、年齡和飲酒是早期胃癌ESD 術后發生MGC 的獨立危險因素，Hp 有效根除可明顯降低早期胃癌ESD 術后MGC發生風險，醫師可基于互聯網途徑加強患者術后管理，以提高患者Hp 根除治療依從性，養成良好的生活習慣。