膽道留置導絲取石法在膽管大結石治療中的應用

陳超伍，劉軍，陳煒煒，鄧登豪，王璐，柴海娜，孫超，吳瑩瑩，陳功，王維釗，陳娟

[揚州大學臨床醫學院附屬醫院（蘇北人民醫院） 1.內鏡中心；2.消化內科，江蘇 揚州 225001]

內鏡逆行胰膽管造影術（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）是膽道疾病診治的金標準，也是治療膽管結石的首選方法[1-5]，但膽管大結石，尤其是堅硬結石[6-10]，取石較為困難。對于超大結石（大于1.5 cm）可常規碎石后取出，但對于直徑在1.2～1.5 cm 的大結石，因碎石可能增加費用和操作難度，常使用相應直徑的球囊擴張后取出結石，如結石較硬，會因結石大小測量誤差、乳頭外黏膜切開范圍不足等導致結石取出困難，甚至發生乳頭部位的結石嵌頓，致使手術時間延長以及術后并發癥增加。近年來，筆者嘗試應用膽道導絲留置法聯合網籃或取石氣囊進行此類結石的取石，效果顯著。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2017年1月－2019年12月本院完成ERCP 的膽管結石患者1 451 例，按納入標準共入組308例，均常規使用1.2或1.5 cm柱狀氣囊擴張，擴張后單用網籃取石的為網籃組，擴張后單用取石氣囊取石的為氣囊組，取石氣囊聯合網籃取石的為聯合組，予以膽道導絲留置法聯合網籃或氣囊取石的為導絲組。網籃組152 例，男75 例，女77 例，年齡45～86歲，平均67.7 歲；氣囊組42 例，男23 例，女19 例，年齡32～87 歲，平均66.8 歲；聯合組38 例，男21例，女17 例，年齡41～78 歲，平均65.5 歲；導絲組76例，男41例，女35例，年齡21～80歲，平均66.3歲。4 組患者年齡和性別比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 4組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general data of four groups

納入標準：膽管結石直徑在1.2～1.5 cm；年齡18～90 歲；能夠耐受無痛麻醉手術。排除標準：乳頭位于憩室間；有嚴重心、腦和肺等臟器功能不全者；術前合并急性胰腺炎；膽管末端嚴重狹窄；既往有胃和膽道手術史；合并膽胰和壺腹部腫瘤。

1.2 器械

Olympus TJF-260 或JF-240 電子十二指腸鏡，Olympus切開刀、黃斑馬導絲和Cook網籃，南京微創醫療公司的柱狀氣囊、取石氣囊、鼻膽管和膽管塑料支架。

1.3 方法

1.3.1 術前準備常規ERCP 術前準備，術前肌肉注射山莨菪堿10 mg，患者取俯臥位，使用丙泊酚靜脈麻醉。

1.3.2 操作步驟常規使用十二指腸鏡進鏡至十二指腸降部，在導絲引導下插管，插管成功后，根據造影顯示的結石大小和部位（圖1），觀察乳頭形態和是否合并憩室，再決定切開大小（圖2和3）。根據結石大小和膽管直徑選擇相應的柱狀氣囊（圖4），如果結石為1.2 cm，予以1.2 cm 柱狀氣囊擴張，大于1.2 cm 小于1.5 cm 的結石予以1.5 cm 柱狀氣囊擴張乳頭口，大于1.5 cm的結石予以碎石后取石或置入膽管支架；對于直徑為1.2～1.5 cm 的結石，擴張后使用網籃或氣囊取石，如果取石困難或結石嵌頓在乳頭，再考慮使用另一種器械取石，對于無法取出的結石，采用碎石網籃碎石后取出，碎石不成功或者不愿意碎石的，放置8.5F或10F膽道支架。導絲組患者在膽道留置導絲后使用網籃或氣囊取石（圖5），不成功者采用碎石網籃碎石后取出，碎石仍不成功或不愿意碎石的予以塑料支架置入。取石成功后，根據取石的情況，使用鼻膽管引流或膽道支架置入。

圖1 術前磁共振胰膽管成像結果Fig.1 Preoperative MRCP results

圖2 乳頭插管前Fig.2 Duodenal papilla before intubation

圖3 切開刀行乳頭小切開Fig.3 Small incision of duodenal papilla with cutting knife

圖4 相應直徑的柱狀氣囊擴張Fig.4 Expansion with cylindrical balloon

圖5 導絲留置下聯合網籃取石Fig.5 Stone extraction with basket combined guide wire

1.3.3 術后處理術后常規予以預防感染、抑酸和抑制胰腺外分泌藥物等治療。

1.4 統計學方法

選用SPSS 21.0 軟件分析數據，計數資料以例或百分率（%）表示，行χ2檢驗；計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較應用單因素方差分析。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 4組患者手術相關情況比較

本組308例均成功取石或置入膽道塑料支架。其中，網籃組取石成功率94.7%（144/152），碎石率8.6%（13/152），術中結石嵌頓率6.6%（10/152），膽道支架置入率5.3%（8/152）；氣囊組取石成功率88.1%（37/42），碎石率11.9%（5/42），術中結石嵌頓率14.3%（6/42），膽道支架置入率11.9%（5/42）；聯合組取石成功率92.1%（35/38），碎石率13.2%（5/38），術中結石嵌頓率28.9%（11/38），膽道支架置入率10.5%（4/38）；導絲組取石成功率97.4%（74/76），碎石率3.9%（3/76），術中結石嵌頓率2.6%（2/76），膽道支架置入率2.6%（2/76）。導絲組取石成功率較其他組高，但差異無統計學意義（P＞0.05）；導絲組結石嵌頓率明顯低于其他組，差異有統計學意義（P＜0.05）。導絲組手術時間明顯短于其他組，差異有統計學意義（P＜0.05）。導絲組住院時間較其他組短，但差異無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 4組患者手術相關情況比較Table 2 Comparison of surgical related information of four groups

2.2 4組患者術后并發癥發生率比較

導絲組ERCP 術后并發癥總發生率為10.5%（8/76），低于其他組，但差異無統計學意義（P＞0.05）。其中，術后胰腺炎和高淀粉酶血癥發生率低于其他組，但差異無統計學意義（P＞0.05）。4 組患者術后膽管炎比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。網籃組和聯合組各有1例術后遲發性出血，經內鏡止血后好轉，4 組患者均未發生穿孔或死亡等嚴重并發癥。見表3。

表3 4組患者術后并發癥發生率比較 例（%）Table 3 Comparison of postoperative complications of four groups n（%）

3 討論

隨著ERCP技術的發展，其逐漸成為膽管結石首選的治療方法，即便是大于1.2 cm的結石，也能夠通過柱狀氣囊擴張或碎石網籃碎石后取出，對于大于1.5 cm的結石，常規使用碎石網籃碎石后取石。對于1.2～1.5 cm 的大結石，由于碎石網籃可操作性較差，且費用高，常使用柱狀氣囊擴張后直接取石，但遇到結石堅硬或膽管結石測量不準確、乳頭口憩室[11]時，操作中會使得乳頭處黏膜切開不到位，導致結石嵌頓，延長手術時間，增加術后并發癥。筆者針對此類結石，使用膽道導絲輔助法結合網籃和氣囊取石，得到了較好的效果。

本研究中，導絲組取石成功率略高于其他組，操作時間明顯短于其他組，住院時間略少于其他組。說明：針對此類結石，聯合導絲進行取石能夠明顯縮短手術進程，還可能減少住院時間?？紤]原因有：①當結石被拉至乳頭口時，雖然前期已經使用柱狀氣囊擴張了乳頭，但常因切開不充分和結石測量不準確等，使乳頭處黏膜或肌肉環形卡住結石的四周，造成結石嵌頓，導致結石取出困難，而膽道導絲的存在，能夠讓乳頭的一側黏膜或肌肉無法卡住結石，使靠近導絲側的結石先滑出乳頭口，進而撬動整個結石，從而更容易取出結石；②患者結石較大，常常無法一次性取出，反復取出后可能致使乳頭水腫明顯，導致取石網籃進入膽管困難，如合并結石乳頭口嵌頓，器械進入則更為困難，會延長操作時間，而導絲可提示膽道的方向，沿著導絲上緣能夠快速地進入膽道，可快速、反復地取石，明顯縮短了手術時間。

術后胰腺炎[12-14]或高淀粉酶血癥[15]在膽管大結石術后較為常見。本研究中，4組術后胰腺炎和高淀粉酶血癥的發生率比較無明顯差異，但導絲組發生率較其他組低一些，考慮原因為：導絲聯合網籃或氣囊取石的乳頭口嵌頓概率小，網籃等器械進出膽道更為容易，從而縮短了手術時間，胰管開口水腫程度較低。4組之間術后遲發性出血和膽管炎無明顯差異，未發生ERCP術后穿孔及死亡病例。說明：常規留置導絲聯合網籃或氣囊取石組安全性較高。

綜上所述，應用膽道導絲留置法聯合網籃或氣囊取石，能提高1.2～1.5 cm 大結石的一次性取石成功率，降低結石乳頭嵌頓發生率，縮短ERCP 操作時間，是一種安全、有效的操作方法，值得臨床推廣應用。