腫瘤治療的基本武器——手術

劉峰

腫瘤治療的方法日新月異，但外科手術仍然是腫瘤治療的重要基石。

腫瘤的外科治療經歷了長期發展，目前日趨精細和精準，并且兼顧腫瘤的治療效果和器官功能的保留。以乳腺癌手術為例，先后經歷了單純的腫瘤切除、根治性手術、擴大根治術、改良根治術，目前已進入保乳手術治療的時代。外科治療經歷了從理論認識到手術方式的轉變，術式演變日趨科學化、合理化、個體化。

外科手術對腫瘤治療的重要意義毋庸置疑，它可以最大限度地清除可見的腫瘤組織，包括可疑的組織，能夠達到立竿見影的效果。但手術也有一些弊端，比如創傷較大、手術相關風險、功能損害、容貌改變等等。另外，手術也不能解決所有的腫瘤問題，比如腫瘤已經擴散或廣泛轉移等。即使一些早期的腫瘤，也需要在手術的基礎上配合化療等綜合治療，盡量減少腫瘤復發轉移的機會。當然，有的腫瘤一般不需要手術治療，比如淋巴瘤。大多數早期或者局限期的腫瘤都適合手術治療。但在手術之前務必做一些必要的全身檢查，以排除是否存在遠處轉移，或者排除其他合并的情況。當發現腫瘤擴散而無法實施手術根治性切除時，通常手術不再是首先的選擇。因為強行手術只會給腫瘤提供更多的轉移和擴散的機會。因此，一個優秀的腫瘤外科醫生，不是簡單地看他能否拿下手術，而且要看他手術過的患者腫瘤復發率，要看他能否準確判斷哪些患者可以手術，哪些患者雖然可以做但不應該做，以及怎么做才能讓患者最大程度獲益。

當預估手術無法根治性切除時，如今可以先通過化療、放療、靶向治療、免疫治療等綜合手段縮小腫瘤，為患者創造手術治療的機會，從而獲得最佳的治療效果。多學科討論（ MDT）對于這類患者具有重大意義，通過多學科的共同努力，可以制定更科學、合理、全程化、個體化的診療方案，從而避免單個學科狹隘的視野所造成的不合理的治療結局。但現實中MDT工作還有極大的提高空間，真正高質量運行的MDT并不多。

腫瘤遠處轉移并不代表沒有手術機會，以腸癌為例，當出現肝或者肺的寡轉移灶時，再次手術切除轉移灶，患者5年生存率仍可以達到50%左右，生存率相當客觀。但不是所有腫瘤的轉移都適合手術治療，能否手術需要遵照循證醫學依據，并且需要高質量的MDT介入。

根據治療的目的，目前腫瘤的外科手術有不同的分類。

1.預防性手術。針對可能要癌變的組織，通過預防性切除來達到預防癌癥的目的。美國女星安吉麗娜·朱莉為了預防乳腺癌的發生，進行了預防性的乳房和卵巢切除。原因是檢查發現她攜帶了BRCA1突變基因，使她罹患乳腺癌和卵巢癌的概率分別高達87%和50%。很多案例中，針對宮頸癌癌前病變，宮頸錐切術或子宮全切也是一種預防性手術。某些類型的腸息肉也容易癌變，因此預防性摘除息肉，可以防止其癌變。

2.診斷性手術。腫瘤治療前必須有一個明確的診斷，特別是組織學或細胞學診斷。另外還需要豐富的分子生物學信息，以便制定科學合理的個體化診療方案。獲得組織或細胞常用的方法有細針吸取、穿刺活檢、鉗取活檢、切取活檢、切除活檢和手術探查。探查性手術目的不僅是診斷，更重要的是了解腫瘤范圍并爭取切除腫瘤。探查性手術往往需要做好大手術的準備，一旦探查明確診斷而又能徹底切除時，即進行腫瘤的治療性手術，所以術前準備必須充分。如果經探查無法進行治療性手術時，則需對腫瘤進行切取活檢明確病理性質，以便進一步非手術治療。

3.根治性手術。根治性手術是以完全切除腫瘤為目標，對腫瘤及其周圍組織連同區域淋巴結進行整體切除和清掃，如腫瘤侵犯其他臟器，則被侵犯的臟器也應部分或全部切除。腫塊切除和淋巴結清掃范圍及器官功能保留，需要豐富的手術經驗和臨床知識，做到最大程度切除腫瘤，最大程度保留正常組織功能。手術過程需要防止腫瘤污染，通過結扎引流血管、完整瘤體切除、更換手術器械等手段，避免腫瘤組織細胞污染無瘤區域。規范的手術是腫瘤根治效果的保證。

4.減瘤手術。當腫瘤無法根治性切除時，為達到更好地控制腫瘤，延長患者生存，可以對原發灶及其轉移灶盡可能地切除，盡量減少體內的腫瘤負荷，為后續化療創造更好的條件。減瘤術常常用于腹盆腔擴散的卵巢癌，能夠給患者帶來長期的生存率。但減瘤術在其他瘤種很少應用，主要原因是減瘤術通常并不能讓其他瘤種患者獲益。

5.減癥手術。雖然腫瘤擴散無法進行根治性手術，但當腫瘤導致腸道梗阻、腸穿孔、大出血等癥狀時，可以通過手術解除相關癥狀，從而緩解腫瘤對患者造成的痛苦，避免相關并發癥導致的生命危險，提高患者生存質量。

6.輔助性手術。即為了配合腫瘤治療而進行的以輔助為目的的手術。例如對激素依賴性腫瘤如乳腺癌行卵巢切除，前列腺癌行睪丸切除的去勢手術;對喉癌放療病人為了預防放療中呼吸困難，有時需做放療前氣管切開術等。

7.重建與康復手術。隨著生活水平的提高，患者對生存質量的要求也不斷增加，重建和康復手術越來越受到重視。其目的是最大限度地恢復患者因癌瘤根治性切除而損傷的器官形態和功能。例如乳腺癌根治術后的乳房重建;頭面部腫瘤切除術后常用血管皮瓣進行修復;以及舌再造術、口底重建術等。隨著腫瘤外科、顯微外科、移植技術和基因工程的進步，腫瘤切除后的器官重建將會有更大的發展。

近年來隨著腫瘤生物學、遺傳學、免疫學、分子生物學等學科的發展，使人類對腫瘤的發生、發展的機制有了更深入的認識，即從過去的細胞水平過渡到分子水平，認識到基因的改變是腫瘤產生和進行性惡化的分子基礎，特別是對癌基因及抑癌基因的發現、細胞信號的傳導、細胞周期的調控、細胞凋亡、血管新生、細胞外基質以及腫瘤的浸潤和轉移的機制有了嶄新的了解，加上新的治療設備、技術、藥物的不斷問世，使得腫瘤治療概念也不斷更新。更多從腫瘤生物學角度考慮外科治療，增強整體觀念，更強調綜合治療，兼顧根治與功能兩方面，是對腫瘤手術提出的新的要求。如今，分子檢測已深深介入到腫瘤藥物治療的決策中，未來分子影像有可能引導外科醫生進行更精準的手術操作，從而達到更佳的腫瘤根治效果和更小的手術創傷。