MIS-TLIF手術配合三七接骨丸治療退變性腰椎滑脫癥臨床分析

莫元森，崔宏勛，郭馬瓏，孔 亮，朱文瀟，程衛東，鄭振雨，劉永輝

（1.重慶市墊江縣中醫院骨科，重慶 墊江 408300；2.河南省洛陽正骨醫院脊柱外科，河南 鄭州 450016）

退行性腰椎滑脫癥是一種腰椎小關節炎和關節重構引起的老年性疾病，50歲以上的女性中更為常見［1］。外科手術干預，可促進椎體間融合骨化，有助于改善生存質量［2］。近年來，MIS-TLIF作為一種新型的微創術式日趨成熟，其通過借助quadrant逐級通道，通過微創的方法打開操作視野和空間，在完成同樣手術目標的前提下造成的二次創傷大幅減少?，F代醫學研究發現中醫藥具有促進骨折愈合、骨痂生長的作用［3-5］。本研究用MIS-TLIF手術配合三七接骨丸治療退變性腰椎滑脫癥療效較好，報道如下。

1 臨床資料

60例隨機［6］分為試驗組和對照組各30例。試驗組男14例，女16例；年齡55～75歲，平均（64.00±5.94）歲；病程2個月～5年，平均（12.55±3.60）個月；滑脫節段為L4有11例，L5有19例。對照組男13例，女17例，年齡56～74歲，平均（63.83±5.29）歲；病程1個月～5年，平均（12.00±3.55）個月；滑脫節段為L4有10例，L5有20例。兩組基線資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。試驗方案經醫院倫理委員會審核通過。

西醫診斷標準：參照《NASS》循證臨床指南：《腰椎滑脫癥的診斷和治療》（2016版）［7］。①站立位進行腰椎側位DR檢查，可觀察到上位椎體向前滑移；②下肢放射痛和間歇性跛行，腰椎前屈可緩解疼痛；③可有下肢皮膚感覺下降、腱反射遲鈍、肌力減弱及肌肉萎縮等；④體查發現棘突間“臺階感”，棘突旁深壓痛、叩擊痛和放射痛均為陽性。在滿足①的前提下，同時滿足②、③、④中任意1條即可診斷。

中醫證候診斷標準：參考國家中醫藥管理局頒布的《中醫證候診斷標準》［8］關于腰椎滑脫癥的氣虛血瘀證。腰腿疼痛如刺，痛有定處，日輕夜重，腰部板硬，俯仰旋轉受限，痛處拒按，伴有神疲，乏力，自汗，納呆，舌質暗淡或有瘀斑，脈澀或沉遲。

納入標準：①符合診斷標準；②年齡50～80歲；③手術節段為L4～L5或L5～S1，且均為單節段Ⅰ°或Ⅱ°滑脫；④中醫證候診斷為氣滯血瘀證；⑤可控范圍內的內科疾病，不影響麻醉及手術操作；⑥神志清楚，溝通方便，依從性強，接受長期隨訪。

排除標準：①責任節段為多節段滑脫的病例；②非L4～L5或L5～S1節段或非輕度Ⅰ°或Ⅱ°的腰椎滑脫病例；③有嚴重的內科疾病史，存在手術治療禁忌癥；④對中藥湯劑治療不耐受；⑤疼痛耐受較差，術后腰背部肌肉功能鍛煉不滿意；⑥依從性差，不能接受長期隨訪。

2 治療方法

兩組術前均予進行全身麻醉，俯臥于手術臺橋形墊上，腹部懸空以減小腹壓。X線下定位病變椎體間隙，并標記相應椎弓根。常規消毒，逐層覆蓋無菌巾。沿棘突上方連線處作切口，逐層切開至深層肌肉組織暴露于視野下，經多裂肌肌肉間隙入路，顯露上下關節突關節，再次用X線透視確認病變節段，分別在上下椎體關節突基底部開口并探查孔道骨性結構完整，置入適配椎弓根螺釘。同樣方法于減壓側上下椎體關節突基底部開口并探查孔道骨性結構完整后骨蠟封堵。減壓側采用配套椎板咬骨鉗、骨刀去除部分增生組織，牽開硬膜囊及神經根，切除椎間盤，刮除終板軟骨。后將椎弓根螺釘擰入減壓側預留釘道，將連接棒置入，輕度撐開復位，再次牽開硬膜囊和神經根，對減壓側行神經根探查術，明確神經根活動度。將人工骨顆粒填入cage中并夯實，隨后將其植入椎間隙。C臂機透視以確認Cage位置，滑脫復位滿意。手術區域用大量生理鹽水沖洗，充分止血后放置引流管引流并逐層嚴密縫合，術畢。

試驗組術后1天開始服用三七接骨丸［河南省洛陽正骨醫院/河南省骨科醫院院內制劑，河南省洛正制藥廠生產，豫藥制字Z20120242（洛）］，每日2次，每次1袋，連續服用1個月。

3 觀察指標

血清學指標：檢測術前、術后7d、30d血清BMP-2表達水平。采集空腹靜脈血3mL，以3000r/min轉速、8cm半徑離心處理10min，取血清置于-70℃冷藏室備用，采用酶聯免疫吸附試驗測定，試劑盒購自北京博奧醫學檢驗所有限公司。

疼痛及功能評分：用數字評定量表NRS［9］評估兩組術前、術后1、3個月疼痛程度，腰椎功能采用功能障礙指數ODI［10］評分進行評定。

用SPSS22.0軟件處理分析，其中符合正態分布的計量資料以（±s）表示、用t檢驗，不同時相點的數據比較采用重復測量的方差分析方法；計數資料以（%）表示，用χ2檢驗或Fisher確切概率法。P＜0.05為差異有統計學意義。

4 治療結果

兩組術前術后血清BMP-2比較見表1。

表1 兩組術前術后血清BMP-2比較 （μg/L，±s）

表1 兩組術前術后血清BMP-2比較 （μg/L，±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05。

組別 例 術前 術后7d 術后30d試驗組 30 36.57±3.80 19.67±1.88* 50.87±5.30*對照組 30 37.87±3.19 20.80±2.87* 47.33±5.29*t 1.434 1.809 2.58 P 0.157 0.076 0.012

兩組術前術后NRS評分和ODI評分比較見表2。

表2 兩組術前術后NRS評分和ODI評分比較 （分，±s）

表2 兩組術前術后NRS評分和ODI評分比較 （分，±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05。

ODI評分術前 術后1個月 術后3個月 術前 術后1個月 術后3個月試驗組 30 6.83±0.83 3.97±0.61* 3.07±0.69* 65.63±5.12 16.00±2.06* 12.53±1.50*對照組 30 6.57±0.81 4.57±0.62* 3.27±0.74* 65.07±4.58 18.47±2.01* 13.30±1.89*t 1.25 3.745 1.08 0.451 4.68 1.73 P 0.216 ＜0.001 0.284 0.653 ＜0.001 0.088組別 例 NRS評分

5 討 論

退變性腰椎滑脫屬中醫“腰痛”、“痹證”等范疇。其發病機制的闡釋最早可尋跡于《黃帝內經》“腰者，腎之府，轉搖不能，腎將憊也”，此外，亦有外邪入侵學說指出“風寒濕氣而成痹也”（《濟生方》），或氣滯血瘀學說“跌撲傷而腰痛者”（《景岳全書》）［11］。近現代中醫理論提出“骨錯縫，筋出槽”，據此提倡手法復位及針灸、小針刀、功法鍛煉等保守治療方法，有效率可達90%［12］。MIS-TLIF是近年逐漸被脊柱外科同道認可的一種微創術式，其建立在成熟的TLIF入路基礎上，可盡量少地剝離椎旁肌，并保留棘突及其韌帶復合體，為日后腰椎屈伸時的穩定性提供重要保障?，F代研究證實多種細胞因子與腰椎退行性疾病的發生發展關系緊密，如轉化生長因子TGF-β1、BMP-2［13］。而BMP-2還在早期骨誘導中起重要作用，其能聚集間充質細胞，定向誘導成骨細胞前體細胞向成骨細胞分化，促進Ⅰ型膠原合成，提高堿性磷酸酶水平，以促進骨折愈合，進而縮短痊愈時間。行椎體間融合處理的外科治療引起的二次創傷應視為骨折病類，筋斷骨傷，引起氣滯血瘀等證。椎體間放置的融合器及碎骨粒均為促進接骨續斷的手法，最終形成椎體間融合，重建脊柱穩定性，進而避免滑脫的進展，緩解臨床癥狀。

三七接骨丸為平樂郭氏正骨的經驗方，由三七、自然銅、當歸、茯苓、沒藥、丹皮、乳香等10余味中藥制成。方中三七為君，行瘀血斂新血，乳香、沒藥、自然銅為臣，共奏活血化瘀、行氣消腫止痛之功，達到促進骨折愈合的作用。秦月鵬等［14］研究發現平樂郭氏正骨經驗方三七接骨丸可明顯提高空心釘應用于股骨頸骨折的療效。張虹等研究證實，三七接骨丸可縮短骨折愈合周期，增加新生骨痂強度［15-17］。

研究結果表明腰椎滑脫經MIS-TLIF入路手術融合后，BMP-2明顯降低，說明腰椎退行性問題得到一定程度的緩解，用三七接骨丸后，BMP-2較對照組明顯增高，印證三七接骨丸起到了加速椎體間融合的作用。此外，術后30天時，試驗組的NRS評分、ODI評分較對照組改善，說明三七接骨丸可降低術后的疼痛指數以及改善功能活動。

綜上所述，MIS-TLI聯合三七接骨丸治療退變性腰椎滑脫癥可加速椎體間融合，降低術后疼痛指數，改善腰椎功能。