長春西汀聯合人參總皂甙治療后循環腦梗死臨床觀察

王崇智，王超男

（河南省商丘市第四人民醫院神經內科，河南 商丘 476000）

后循環腦梗死（POCI）是急性腦梗死中的較為嚴重的類型，由于后循環血管結構復雜，管腔狹窄，一旦出現后循環缺血或梗死往往會造成較為嚴重的神經功能缺失癥狀［1-2］。雖然積極溶栓及相應對癥治療可以緩解癥狀，但溶栓后缺血再灌注可加重腦水腫，造成較高的致殘率及死亡率［3］。目前，臨床將保護腦組織、控制腦水腫、改善腦血循環、促進神經功能康復作為POCI患者治療的關鍵。長春西汀是臨床上常見治療腦梗死的藥物，具有改善神經功能及抑制神經元細胞凋亡的作用［4］。人參總皂甙可促進梗死后血管新生，改善供血狀況［5］。筆者用長春西汀聯合人參總皂甙治療POCI療效較好，報道如下。

1 臨床資料

共80例，采用隨機數字表法分為對照組和觀察組各40例。對照組男23例，女17例；年齡50～75歲，平均（61.13±4.34）歲；發病到入院時間1～24h，平均（12.74±2.41）h；遠端梗死20例，中段梗死11例，近端梗死9例；高血壓病19例，糖尿病13例，吸煙史20例，飲酒史11例。觀察組男25例，女15例；年齡50～76歲，平均（61.24±4.67）歲；發病到入院時間1～24h，平均（12.46±2.25）h；遠端梗死19例，中段梗死12例，近端梗死9例；基礎病史：高血壓病17例，糖尿病12例，吸煙史21例，飲酒史13例。兩組臨床資料比較差異無統計學意義（P＞0.05）。具可比性。

納入標準：MRI或CT等影像學診斷確診符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014》［6］、《中國后循環缺血專家共識》［7］中后循環腦梗死相關診斷標準，為首次發病，發病時間24 h內，無出血及占位病變，研究經院倫理會批準，患者及家屬知情并簽署知情同意書。

排除標準：已進行溶栓治療，伴有顱腦損傷及腦出血，合并惡性腫瘤，自身免疫性疾病等嚴重性疾病，合并嚴重心、肝、腎等器質性功能障礙，伴有先天性腦血管畸形，藥物過敏或治療禁忌以及精神異常等。

2 治療方法

兩組均參照《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014》行靜脈溶栓、抗凝，抗血小板，降脂降壓，控制血糖，營養神經，維持水、電解質及酸堿度平衡等相應基礎性對癥治療。

觀察組給予長春西汀及人參總皂甙治療。長春西汀注射液（Gedeon Richter Plc.，批準文號H20120083）20mg加入0.9%氯化鈉注射液500mL或5%葡萄糖溶液250 mL中，以70～80滴/min的速度緩慢滴注，1日1次。人參總皂甙注射液（沈陽雙鼎制藥有限公司，國藥準字Z20025349）4mg，肌內注射，1日3次。

兩組均7天為一療程，共治療2個療程。

3 觀察指標

腦血流灌注情況 ：應用 ClearVue350 彩色多普勒超聲儀（荷蘭飛利浦）檢查平均血流量（Qmean）、中動脈收縮期最大血流速度（Vmax）、中動脈舒張期最小血流速度（Vmin）、以及阻力指數（RI）。

腦梗死體積變化：應用Achieva1.5T 超導MRI機（荷蘭飛利浦）對兩組患者治療前、治療1周、治療2周后梗死體積進行測定，行橫斷位、矢狀位DWI 及FLAIR 序列成像檢測，采用SENSE 頭線圈，FOV：230 mm，層厚：6 mm，層間距：1 mm，矩陣256×512。梗死體積= 各層面積之和×（層厚+層間距）－首尾兩層面積之和×1/2層間距。

血管狹窄程度變化：應用三維時間飛躍法磁共振血管成像掃描技術（3D-TOF-MRA）對腦血管形態進行掃描，根據掃描結果進行血管狹窄程度計算，血管狹窄程度＝（原腔動脈管徑－殘存血管最小管徑）/原腔動脈管徑×100%。其中，內徑減少0%～50%為輕度狹窄，內徑減少51%～70%為中度狹窄，內徑減少71%～100%為重度狹窄。

神經功能缺損程度評分：采用美國國立衛生研究院卒中量表（NIHSS）［8］對神經功能缺損程度進行評分，NIHSS量表最高分值為45分，最低為0分，NIHSS評分越高則神經功能缺損程度越嚴重。

用SPSS21.0統計學軟件分析，計量資料以（±s）表示、用t檢驗，計數資料以（%）表示、用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

4 療效標準

參照改良Rankin量表（mRS）［9］。0級：癥狀完全消失，可獨立工作及生活。1級：癥狀基本消失，能完成基本日常工作和生活。2級：輕度殘疾，能完成部分日常工作及生活。3級：中度殘疾，能獨立行走，需協助下才能完成日常生活。4級：中重度殘疾，不能獨立行走，日常生活需要照料。5級：重度殘疾，臥床、大小便失禁。其中0～2級為預后良好，3～5級為預后不良。

5 治療結果

兩組治療前后腦血流灌注見表1。

表1 兩組治療前后腦血流灌注比較 （±s）

表1 兩組治療前后腦血流灌注比較 （±s）

注：▲為對照組治療前后比較，◆為觀察組治療前后比較，◇為治療后組間比較。

組別 例 時間 Qmean（cm/s） Vmax（cm/s） Vmix（cm/s） RI對照組 40 治療前 8.45±1.43 37.78±3.17 7.18±0.95 0.57±0.07治療后 10.31±1.53 41.32±3.46 9.32±1.16 0.53±0.05觀察組 40 治療前 8.39±1.35 38.11±3.23 7.22±0.87 0.56±0.06治療后 12.25±1.58 44.23±3.52 12.02±1.44 0.50±0.04 t/P▲ 5.617/＜0.001 4.771/＜0.001 9.027/＜0.001 2.940/0.004 t/P◆ 11.747/＜0.001 8.102/＜0.001 18.044/＜0.001 5.262/＜0.001 t/P◇ 5.579/＜0.001 3.729/＜0.001 9.235/＜0.001 2.963/0.004

兩組治療前后腦梗死體積情況見表2。

表2 兩組治療前后腦梗死體積比較 （mL，±s）

表2 兩組治療前后腦梗死體積比較 （mL，±s）

組別 例 治療前 治療1周 治療2周 F/p對照組 40 13.56±4.1217.55±2.1619.43±2.4714.872/＜0.001觀察組 40 13.44±4.0516.23±2.0817.33±2.1113.160/＜0.001 t 0.131 2.784 4.088 P 0.896 0.007 ＜0.001

兩組治療前后血管狹窄程度見表3。

表3 兩組治療前后血管狹窄程度比較 （%，±s）

表3 兩組治療前后血管狹窄程度比較 （%，±s）

組別 例 治療前 治療1周 治療2周 F/p對照組 40 67.23±5.3554.57±4.8838.46±4.6531.215/＜0.001觀察組 40 66.74±4.8949.83±5.0231.35±4.1537.108/＜0.001 t 0.428 4.282 7.215 P 0.670 ＜0.001 ＜0.001

兩組治療前后NIHSS評分比較見表4。

表4 兩組治療前后NIHSS評分比較 （分，±s）

表4 兩組治療前后NIHSS評分比較 （分，±s）

組別 例 治療前 治療1周 治療2周 F/p對照組 40 13.56±2.31 11.23±2.03 9.43±1.76 14.918/＜0.001觀察組 40 13.71±2.44 9.76±1.98 7.82±1.62 16.524/＜0.001 t 0.282 3.279 4.257 P 0.778 0.002 ＜0.001

兩組臨床預后mRS分級見表5。

表5 兩組臨床預后mRS分級比較 （例，%）

6 討 論

急性腦梗死的發病機制為動脈粥樣硬化、血管狹窄或閉塞、血栓形成等導致的腦組織局部血液循環障礙，造成腦組織局部缺血缺氧，引起局限性腦組織壞死，從而表現出一系列神經功能缺損癥狀［10-11］。其中，POCI作為腦梗死嚴重類型的一種，約占腦梗死發病率的20%［12］。目前，對于急性期POCI的治療主要以靜脈溶栓、支架取栓、手術及內科治療等為主，但由于后循環結構的復雜性，預后較差［13］。

長春西汀為擴張腦血管、抑制血小板凝集的常用藥物，具有高脂溶性，極易透過血腦屏障進入腦組織，其作用機制主要通過抑制細胞磷酸二酯酶（PDEs）的活性，增強環磷酸腺苷（cAMP）或環磷酸鳥苷（cGMP）活性，從而促進腦血流量增加，改善局部供血供氧。此外，長春西汀還可抑制血小板聚集，降低血黏稠度，改善血流動力學，促進腦代謝［14］。人參總皂甙是人參的主要活性成分，臨床研究表明，人參總皂甙具有明確的抗心肌缺血-再灌注損傷的作用［15］。

腦血流灌注是梗死預后的重要指標之一，國外學者指出，腦梗死后腦血流灌注量的改善可促進神經功能的恢復，從而改善神經缺損狀況［16］。觀察組治療后腦血流灌注指標（Qmean、Vmax、Vmix、RI）改善情況均明顯優于對照組，此外，觀察組治療1周、2周后NIHSS評分均低于對照組。結果同彭川等［17］相關研究具有高度一致性。這可能是由于長春西汀對腦血管的擴張作用，從而降低了腦血流阻力，增加腦血管血液儲備，從而改善了腦血液局部循環，從而改善了腦血流灌注狀況［18］。腦梗死后腦水腫是常見并發癥之一，宋德剛等［19］研究顯示，后循環梗死后1周內梗死體積均出現了明顯的增加。因此，有效消除水腫對促進神經功能恢復及提高預后至關重要。兩組治療后雖然梗死體積有所增加，但觀察組治療1周、2周后腦梗死體積均少于對照組，提示長春西汀聯合人參總皂甙對于緩解梗死后腦水腫具有治療效果。

一項關于血管狹窄程度與POCI病情進展的相關性研究結果顯示，POCI患者血管狹窄程度與病情進展、預后密切相關，血管狹窄程度越嚴重，預后情況越差［20］。因此，血管狹窄程度可作為判斷腦梗死預后的重要指標。臨床藥理報告顯示，人參皂甙Rg3可明顯抑制高齡大鼠血管細胞增殖、抑制血管舒縮功能的降低，此外，人參皂甙Rg3還有潛在的抗血管老化作用［21］。兩組治療后血管狹窄程度均明顯減輕，且觀察組患者治療1周、2周后對血管狹窄程度的改善效果明顯優于對照組，提示長春西汀聯合人參總皂甙可顯著改善POCI患者血管狹窄程度，起到間接提高預后的作用。可能與抑制血管增生及舒張功能有關，但其作用機制尚有待進一步研究。

長春西汀聯合人參總皂甙可顯著改善后循環腦梗死腦血流灌注狀態、降低腦梗死體積、緩解腦水腫，改善血管狹窄程度，治療效果滿意。