針刺結(jié)合游戲訓(xùn)練對(duì)腦性癱瘓患兒心理、發(fā)育和專注力的影響※

裴洪美 張 周 王 超 宋 航 何曉霞 黃 茂

(河北中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院兒童康復(fù)科，河北 石家莊 050011)

腦性癱瘓(以下簡(jiǎn)稱腦癱)是我國兒童最嚴(yán)重的致殘性疾病，主要是由于先天發(fā)育缺陷和新生兒期中樞系統(tǒng)損傷所引起的非進(jìn)行性腦損傷，進(jìn)而出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)障礙和姿勢(shì)異常，常伴有感知覺、認(rèn)知、交流及注意力障礙等問題[1]。隨著醫(yī)療技術(shù)不斷發(fā)展及進(jìn)步，雖然新生兒存活率得以提高，但腦癱發(fā)病率不斷升高，不僅給社會(huì)和家庭帶來嚴(yán)重挑戰(zhàn)，更對(duì)患兒生活質(zhì)量和心理造成巨大影響[2]。但目前康復(fù)治療過程中，家長和醫(yī)生仍以恢復(fù)患兒生理功能的康復(fù)訓(xùn)練為主，往往忽視了患兒心理行為問題，這將降低患兒康復(fù)訓(xùn)練積極主動(dòng)性，影響康復(fù)訓(xùn)練療效，從長遠(yuǎn)來看不利于患兒康復(fù)。相關(guān)研究表明，超過40%的腦癱患兒有明顯的情緒問題或注意力不集中、多動(dòng)等行為癥狀[3]。隨著兒童康復(fù)領(lǐng)域的不斷發(fā)展與進(jìn)步，對(duì)腦癱患兒的康復(fù)目標(biāo)和質(zhì)量提出了更高要求。2020年9月至2021年8月，我們?cè)诔Ｒ?guī)康復(fù)訓(xùn)練基礎(chǔ)上應(yīng)用針刺結(jié)合游戲訓(xùn)練治療腦癱患兒50例，并與常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練治療50例對(duì)照，觀察對(duì)患兒心理、發(fā)育和專注力的影響，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

1.1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《中國腦性癱瘓康復(fù)指南(2015):第一部分》[1]中腦癱的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合診斷標(biāo)準(zhǔn)；患兒年齡2～6歲；配合臨床治療與研究；本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)；患兒法定監(jiān)護(hù)人自愿簽署知情同意書。

1.1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 有癲癇或其他精神類疾病者；有嚴(yán)重的心、腎等重要器官器質(zhì)性病變者；有遺傳代謝性疾病者；有凝血功能障礙者；有皮膚破潰或皮膚病者。

1.2 一般資料 全部100例均為我院兒童康復(fù)科住院患兒，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為2組。治療組50例，男28例，女22例；年齡10個(gè)月～6歲，平均(3.28±1.18)歲；病程1～12個(gè)月，平均(8.06±4.12)個(gè)月。對(duì)照組50例，男27例，女23例；年齡11個(gè)月～6歲，平均(3.54±1.42)歲；病程1～12個(gè)月，平均(8.23±3.41)個(gè)月。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.3 治療方法

1.3.2 治療組 在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上加用針刺結(jié)合游戲訓(xùn)練。選頭部運(yùn)動(dòng)區(qū)、感覺區(qū)、平衡區(qū)[4]，穴位選頭維、百會(huì)、四神聰。選用規(guī)格為0.25 mm×25 mm一次性無菌針灸針(長春愛康醫(yī)療器械有限公司，批準(zhǔn)文號(hào):吉械注準(zhǔn)20172270314)。針刺頭部穴區(qū)時(shí)針體與頭皮呈15°夾角平刺，刺入帽狀腱膜下層蜂窩組織。刺頭維、百會(huì)針尖方向朝后；刺四神聰時(shí)針尖朝向百會(huì)；刺運(yùn)動(dòng)區(qū)、感覺區(qū)、平衡區(qū)時(shí)針尖朝向下。均采用單手進(jìn)針，得氣后留針30 min。游戲訓(xùn)練主要為功能性游戲、感知性游戲、音樂性游戲和認(rèn)知性游戲、沙盤游戲等，游戲水平要與患兒的能力相適應(yīng)，循序漸進(jìn)。

1.3.3 療程 2組均每周治療5次，4周為1個(gè)療程，治療6個(gè)療程。

1.4 觀察指標(biāo)及方法

1.4.1 Conners父母用癥狀問卷(PSQ)[5]本量表用于腦癱患兒心理問題的評(píng)估，包括品行問題、學(xué)習(xí)問題、心身問題、沖動(dòng)-多動(dòng)、焦慮、多動(dòng)指數(shù)6個(gè)因子，共48項(xiàng)，每個(gè)因子分為0～3分4個(gè)等級(jí)，因子得分越高表明兒童存在這方面的問題越嚴(yán)重。

1.4.2 格賽爾發(fā)育量表(Gesell)[6]本量表評(píng)估患兒大運(yùn)動(dòng)、精細(xì)動(dòng)作、適應(yīng)行為、語言行為、個(gè)人社交行為，包括語言能力、動(dòng)作能力、應(yīng)物能力、應(yīng)人能力，評(píng)分越高表明患兒發(fā)育越好。

1.4.3 斯諾佩評(píng)估量表(SNAP-Ⅳ)[7]常用的是26項(xiàng)SNAP-Ⅳ量表，1～9項(xiàng)描述注意力缺陷癥狀，10～18項(xiàng)描述多動(dòng)、沖動(dòng)癥狀，19～26描述對(duì)立違抗癥狀。本研究選用量表中1～18項(xiàng)，每項(xiàng)按照嚴(yán)重程度分為4級(jí)：無為0分，偶爾1分，較常見2分，很多為3分。

2 結(jié)果

2.1 2組治療前后PSQ評(píng)分比較 治療組治療后品行問題、學(xué)習(xí)問題、沖動(dòng)-多動(dòng)、焦慮、多動(dòng)指數(shù)評(píng)分均較本組治療前降低(P<0.05)，對(duì)照組治療后焦慮評(píng)分較本組治療前升高(P<0.05)。治療后治療組品行問題、學(xué)習(xí)問題、沖動(dòng)-多動(dòng)、焦慮、多動(dòng)指數(shù)評(píng)分均低于對(duì)照組(P<0.05)。見表1。

表1 2組治療前后PSQ評(píng)分比較 分,

2.2 2組治療前后Gesell評(píng)分比較 2組治療后語言能力、動(dòng)作能力、應(yīng)物能力、應(yīng)人能力評(píng)分均較本組治療前升高(P<0.05)，治療后治療組語言能力、動(dòng)作能力、應(yīng)物能力、應(yīng)人能力評(píng)分均高于對(duì)照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組治療前后Gesell評(píng)分比較 分,

2.3 2組治療前后SNAP-Ⅳ評(píng)分比較 2組治療后注意力缺陷及多動(dòng)、沖動(dòng)評(píng)分均較本組治療前降低(P<0.05)，治療后治療組注意力缺陷及多動(dòng)、沖動(dòng)評(píng)分均低于對(duì)照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組治療前后SNAP-Ⅳ評(píng)分比較 分,

3 討論

腦癱是一組持續(xù)存在的中樞性運(yùn)動(dòng)和姿勢(shì)發(fā)育障礙、活動(dòng)受限癥候群，常伴有感覺知覺障礙、注意力缺陷、癲癇、繼發(fā)性肌肉、骨骼等諸多問題。其中運(yùn)動(dòng)障礙和姿勢(shì)異常是腦癱患兒的主要臨床特征[8-9]。相關(guān)研究表明[10-11]，大多數(shù)腦癱患兒是由圍生期缺血缺氧導(dǎo)致的腦室周圍白質(zhì)軟化或側(cè)腦室附近白質(zhì)病變引起的，尤其發(fā)生在早產(chǎn)兒中。由于腦白質(zhì)受損，相應(yīng)受損部位的血液灌注和供氧量明顯減少，直接影響白質(zhì)束和神經(jīng)連接網(wǎng)絡(luò)。而白質(zhì)束的損傷常影響患兒專注力、記憶、認(rèn)知和其他腦功能[12]。但在目前復(fù)雜的康復(fù)環(huán)境中，往往重點(diǎn)關(guān)注患兒運(yùn)動(dòng)能力的康復(fù)訓(xùn)練，忽略腦癱患兒專注力、認(rèn)知等方面的問題。加之長期枯燥繁重的康復(fù)訓(xùn)練，本身也會(huì)給腦癱患兒心理行為造成巨大負(fù)面影響。這就要求醫(yī)生和家長重視專注力等問題對(duì)腦癱患兒康復(fù)的影響，盡早為腦癱患兒提供心理行為干預(yù)，綜合全面康復(fù)。

對(duì)照組采用常規(guī)康復(fù)療法，包括運(yùn)動(dòng)療法神經(jīng)發(fā)育法中的Bobath療法，通過關(guān)鍵點(diǎn)控制，誘發(fā)正常運(yùn)動(dòng)模式出現(xiàn)。作業(yè)療法主要通過日常生活能力訓(xùn)練，提高患兒日常生活能力；認(rèn)知訓(xùn)練提高患兒反應(yīng)力及認(rèn)知；視聽訓(xùn)練提高患兒事物專注力；推拿療法分為四肢、頭部和軀部推拿。四肢推拿，主要是通過按揉等手法降低肌張力，緩解痙攣，抑制異常運(yùn)動(dòng)模式；頭部推拿，四大手法和反射區(qū)推拿，提高患兒認(rèn)知及專注力；軀部推拿，采用捏脊療法，提高患兒體質(zhì)，增強(qiáng)免疫力，促進(jìn)患兒康復(fù)。

中醫(yī)學(xué)并無腦癱相關(guān)記載，但可根據(jù)其臨床癥狀將其歸為五遲、五軟范疇。認(rèn)為本病主要與先天稟賦不足和后天失養(yǎng)等因素有關(guān)，導(dǎo)致肝腎脾虛、瘀血內(nèi)阻或髓海不充。病性多屬虛證，病位在腦，與肝、脾、腎密切相關(guān)。中醫(yī)治療該病以針刺療法最為常見，并且取得了較好療效[13-14]。劉振寰等[15]指出，通督醒神針刺法可抑制腦癱幼鼠腦內(nèi)神經(jīng)細(xì)胞凋亡，增強(qiáng)神經(jīng)因子表達(dá)，從而改善肢體功能，效果顯著。賈澄杰等[16]研究發(fā)現(xiàn)，頭針加音樂聯(lián)合康復(fù)治療卒中后痙攣性偏癱的效果優(yōu)于音樂聯(lián)合康復(fù)治療。本研究頭部穴位選頭維、百會(huì)及四神聰；頭部區(qū)選運(yùn)動(dòng)區(qū)、感覺區(qū)、平衡區(qū)。《靈樞·海論》言“腦為髓之海，其輸上在于其蓋”，《素問·五臟生成》指出“頭為諸陽之會(huì)……內(nèi)為腦髓”。頭維、百會(huì)、四神聰皆位于頭部，因此體針頭部穴位激發(fā)頭部陽氣，通達(dá)全身脈絡(luò)，促進(jìn)機(jī)體氣血融會(huì)貫通，此為針刺治療頭部損傷及精神障礙性疾患的重要機(jī)制。針刺運(yùn)動(dòng)區(qū)、感覺區(qū)、平衡區(qū)，可改善腦癱患兒運(yùn)動(dòng)、感覺、平衡障礙，促進(jìn)腦癱患兒全面發(fā)展。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，針刺頭部穴位及分區(qū)，對(duì)神經(jīng)調(diào)節(jié)、體液調(diào)節(jié)、腦部血流變、腦電生理、生物化學(xué)和免疫學(xué)等多方面產(chǎn)生影響[17]，可通過提高血管刺激因子的表達(dá)及活性，促進(jìn)頭部血液循環(huán)，改善腦部低灌注狀態(tài)，促進(jìn)周圍側(cè)支循環(huán)建立。針刺頭部穴區(qū)還可刺激海馬區(qū)神經(jīng)細(xì)胞NR2A的蛋白表達(dá)水平，興奮周圍神經(jīng)沖動(dòng)[18-19]，改善腦細(xì)胞功能和神經(jīng)元網(wǎng)絡(luò)的重建，有助于患兒肢體功能的改善和患兒神經(jīng)系統(tǒng)的全面發(fā)展。不僅如此，專注力的保持、定向和選擇由腎上腺素和多巴胺等激素來調(diào)節(jié)，且針刺良性刺激調(diào)節(jié)下丘腦-垂體-腎上腺軸，增加多巴胺和腎上腺素分泌量，可改善患兒注意力不集中問題，提高專注力，增強(qiáng)個(gè)體完成目標(biāo)導(dǎo)向性行為能力[20]。

游戲療法主要借助游戲的方式建立治療師和患兒之間內(nèi)心通道，在輕松愉悅的環(huán)境中拉近治療師與患兒的距離，使治療師充分洞察患兒心理特點(diǎn)，為以后康復(fù)提供針對(duì)性的指導(dǎo)和幫助。不僅如此，游戲訓(xùn)練還可緩解患兒焦慮情緒，提高其創(chuàng)造力，通過與治療師的配合提高患兒的執(zhí)行力和社會(huì)適應(yīng)能力[21]。游戲療法作為一種非藥物干預(yù)措施，結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練對(duì)改善患兒行為心理障礙有較好的臨床效果[22]，能改善腦癱患兒的異常情緒，提高療效，加快康復(fù)進(jìn)程[23]。周凡[24]指出，游戲療法在腦癱患兒心理康復(fù)中效果顯著，可改善品行問題、多動(dòng)沖動(dòng)和緩解焦慮，提高患兒專注力，有效改善預(yù)后。余文玉等[25]指出，沙盤游戲可改善患兒情緒及身心軀體問題，通過改善注意力不集中進(jìn)而提高專注力。

PSQ主要用于測(cè)查3～17歲兒童及青少年最常見的行為癥狀，尤其是能有效篩查兒童的多動(dòng)癥，目前PSQ量表是門診中最常用的多動(dòng)癥臨床評(píng)定量表。Gesell評(píng)分因其具有較可靠的診斷價(jià)值，不但在國際上應(yīng)用廣泛，而且成為編制嬰幼兒測(cè)驗(yàn)的標(biāo)準(zhǔn)，凡是制訂一個(gè)新的嬰幼兒量表，都要以其為校標(biāo)和做效度檢驗(yàn)。SNAP-Ⅳ問卷是為了確定兒童是否有多動(dòng)癥癥狀,他們的嚴(yán)重程度及對(duì)他們的損害程度。本研究PSQ評(píng)分比較結(jié)果：治療組治療后品行問題、學(xué)習(xí)問題、沖動(dòng)-多動(dòng)、焦慮、多動(dòng)指數(shù)評(píng)分均較本組治療前降低(P<0.05)，對(duì)照組治療后焦慮評(píng)分較本組治療前升高(P<0.05)。治療后治療組品行問題、學(xué)習(xí)問題、沖動(dòng)-多動(dòng)、焦慮、多動(dòng)指數(shù)評(píng)分均低于對(duì)照組(P<0.05)。Gesell評(píng)分比較結(jié)果：2組治療后語言能力、動(dòng)作能力、應(yīng)物能力、應(yīng)人能力評(píng)分均較本組治療前升高(P<0.05)，治療后治療組語言能力、動(dòng)作能力、應(yīng)物能力、應(yīng)人能力評(píng)分均高于對(duì)照組(P<0.05)。SNAP-Ⅳ評(píng)分比較結(jié)果：2組治療后注意力缺陷及多動(dòng)、沖動(dòng)評(píng)分均較本組治療前降低(P<0.05)，治療后治療組注意力缺陷及多動(dòng)、沖動(dòng)評(píng)分均低于對(duì)照組(P<0.05)。說明針刺療法結(jié)合游戲訓(xùn)練，可有效改善患兒專注力和行為心理問題，提高臨床康復(fù)治療效果，同時(shí)有利于腦癱患兒早日回歸社會(huì)。