加味穩(wěn)心湯治療氣虛血瘀型急性心肌梗死后心力衰竭的療效及對(duì)外周血心房鈉尿肽、腦鈉肽和利鉀尿肽的影響※

楊 濤 張振鵬 曹琳琳 李 軍

(中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門(mén)醫(yī)院心血管科，北京 100053)

急性心肌梗死是因?yàn)閯?dòng)脈粥樣斑塊裂紋、破裂、夾層、潰瘍或糜爛，造成一支甚至多支冠狀動(dòng)脈血栓形成，引起遠(yuǎn)端血小板栓塞或心肌血流降低伴心肌壞死，臨床癥狀主要表現(xiàn)為劇烈且持久的胸骨后疼痛，嚴(yán)重威脅患者生命安全[1-2]。心力衰竭是一種心臟功能、結(jié)構(gòu)異常造成的射血能力受損或心室充盈的復(fù)雜臨床綜合征，臨床癥狀主要表現(xiàn)為液體潴留、呼吸困難等[3]。相關(guān)研究表明，急性心肌梗死是造成新發(fā)心力衰竭的重要因素，急性心肌梗死后心力衰竭的年發(fā)生率約為9.8%，尋求安全可靠的方案治療急性心肌梗死后心力衰竭已成為臨床研究的熱點(diǎn)[4]。鎮(zhèn)靜止痛、心電監(jiān)護(hù)、藥物治療、吸氧等常規(guī)西醫(yī)治療雖能改善急性心肌梗死后心力衰竭患者的臨床癥狀，但長(zhǎng)期用藥效果不甚滿意[5-6]。中醫(yī)學(xué)研究表明，心力衰竭為本虛標(biāo)實(shí)之證，主要病機(jī)為心氣虛損，急性心肌梗死后心力衰竭患者氣虛血瘀貫穿始終，其病理演變基礎(chǔ)為陰陽(yáng)失調(diào)，其最終產(chǎn)物為痰飲水停，應(yīng)以溫陽(yáng)利水、益氣活血為治則[7-8]。加味穩(wěn)心湯由黃芪、麥冬、桂枝、琥珀等多味中藥組成，具有通陽(yáng)安神、補(bǔ)氣活血功效，常用于治療心血管疾病[9]。臨床研究表明，心房鈉尿肽(ANP)、腦鈉肽(BNP)和利鉀尿肽(KP)與心力衰竭的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)，可用于反映心功能狀態(tài)[10-11]。2019年3月至2021年7月，我們?cè)谖麽t(yī)常規(guī)治療基礎(chǔ)上應(yīng)用加味穩(wěn)心湯治療氣虛血瘀型急性心肌梗死后心力衰竭47例，并與西醫(yī)常規(guī)治療47例對(duì)照，觀察臨床療效及對(duì)患者外周血ANP、 BNP和KP的影響，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

1.1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷參照《急性心肌梗死診斷和治療指南》[12]中急性心肌梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)，《中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南2018》[13]中心力衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)。中醫(yī)診斷參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[14]，符合氣虛血瘀辨證標(biāo)準(zhǔn)，主癥：胸脅作痛，脅下痞塊，下肢水腫，心悸氣短，頸部青筋暴露，咳嗽喘促；次癥：唇甲青紫，面色晦黯，頭暈?zāi)垦＃簧嗝}：脈弦澀或滑，舌紫黯或有瘀斑、瘀點(diǎn)。

1.1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合以上診斷標(biāo)準(zhǔn)及辨證標(biāo)準(zhǔn)；急性心肌梗死首次發(fā)病者；年齡≥18歲；本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過(guò)，患者均自愿簽署知情同意書(shū)。

1.1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 肺、肝、腎等臟器功能?chē)?yán)重不全者；對(duì)本研究治療藥物過(guò)敏者；伴有心臟瓣膜性疾病、肺源性心臟病等其他類型心血管疾病；合并惡性腫瘤者；合并造血系統(tǒng)疾病、自身免疫性疾病者。

1.1.4 剔除標(biāo)準(zhǔn) 無(wú)法按照要求完成治療方案者，包括依從性差、自行退出、死亡等。

1.2 一般資料 全部94例均為中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門(mén)醫(yī)院心血管科住院患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為2組。治療組47例，男26例，女21例；年齡53～78歲，平均(63.25±4.39)歲；病程1～5年，平均(3.12±0.27)年；心功能分級(jí)[13]：Ⅱ級(jí)16例，Ⅲ級(jí)22例，Ⅳ級(jí)9例。對(duì)照組47例，男28例，女19例；年齡52～77歲，平均(63.79±4.28)歲；病程1～6年，平均(3.25±0.30)年；心功能分級(jí)：Ⅱ級(jí)14例，Ⅲ級(jí)20例，Ⅳ級(jí)13例。2組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.3 治療方法

1.3.1 對(duì)照組 予西醫(yī)常規(guī)治療，包括鎮(zhèn)靜止痛、心電監(jiān)護(hù)、吸氧等。利尿劑氫氯噻嗪片[天子福國(guó)際藥業(yè)(江蘇)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H32022500]12.5～25.0 mg，每日1～2次口服，β受體阻滯劑卡維地洛片(辰欣藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20113020)25 mg，每日2次口服。

1.3.2 治療組 在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上予加味穩(wěn)心湯治療。藥物組成：黃芪30 g，麥冬20 g，桂枝10 g，琥珀3 g，丹參20 g，當(dāng)歸20 g，酸棗仁20 g，龍眼肉30 g。加減：火邪擾心、肝經(jīng)郁火者，加白芍20 g、苦參20 g、黃連20 g；睡眠欠佳者，加柏子仁10 g、煅龍骨10 g；心陰不充、心氣虧虛者，加五味子10 g、人參10 g；心血瘀阻者，加香附15 g、延胡索10 g、紅花10 g。日1劑，水煎2次取汁400 mL，分早、晚2次服。

1.3.3 療程 2組均治療12周。

1.4 觀察指標(biāo)及方法 ①參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[14]評(píng)估2組患者治療前后中醫(yī)證候評(píng)分，主癥按程度無(wú)、輕、中、重記0、2、4、6分，次癥按程度無(wú)、輕、中、重記0、1、2、3分，評(píng)分越低提示患者癥狀越輕。②治療前后采用彩色多普勒超聲診斷儀(RESONA7T型，南京貝登醫(yī)療股份有限公司)測(cè)定患者心功能指標(biāo)左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、左心室收縮末期容積指數(shù)(LVESVI)及左心室舒張末期容積指數(shù)(LVEDVI)。③治療前后采集患者空腹肘靜脈血4 mL，加入抗凝管中，3000 r/min離心15 min，取上清待檢。采用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)測(cè)定血清ANP、BNP及KP水平，試劑盒均購(gòu)自優(yōu)利科(上海)生命科學(xué)有限公司。④記錄2組患者治療期間不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 療效指數(shù)=(治療前中醫(yī)證候評(píng)分-治療后中醫(yī)證候評(píng)分)/治療前中醫(yī)證候評(píng)分×100%。顯效：勞力性呼吸困難、氣短等臨床癥狀明顯改善，療效指數(shù)≥70%；有效：臨床癥狀好轉(zhuǎn)，30%≤療效指數(shù)<70%；無(wú)效：臨床癥狀無(wú)明顯變化甚至加重，療效指數(shù)<30%。總有效率=(顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%[15]。

2 結(jié)果

2.1 2組臨床療效比較 治療組總有效率82.98%(39/47)，對(duì)照組總有效率61.70%(29/47)，治療組臨床療效優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組臨床療效比較 例

2.2 2組治療前后中醫(yī)證候評(píng)分比較 2組治療后中醫(yī)證候各項(xiàng)評(píng)分及總評(píng)分均較本組治療前降低(P<0.05)，治療后治療組中醫(yī)證候各項(xiàng)評(píng)分及總評(píng)分均低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組治療前后中醫(yī)證候評(píng)分比較 分，

2.3 2組治療前后心功能指標(biāo)比較 2組治療后LVEF、LVEDVI均較本組治療前升高(P<0.05)，LVESVI均較本組治療前降低(P<0.05)；治療后治療組LVEF、LVEDVI均高于對(duì)照組(P<0.05)，LVESVI均低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組治療前后心功能指標(biāo)比較

2.4 2組治療前后血清ANP、BNP及KP比較 2組治療后血清ANP、BNP及KP均較本組治療前降低(P<0.05)，治療后治療組血清ANP、BNP及KP均低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 2組治療前后血清ANP、BNP及KP比較

2.5 2組不良反應(yīng)比較 治療組不良反應(yīng)總發(fā)生率為12.77%(6/47)，對(duì)照組不良反應(yīng)總發(fā)生率為8.51%(4/47)，2組不良反應(yīng)總發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表5。

表5 2組不良反應(yīng)比較 例

3 討論

急性心肌梗死的發(fā)病機(jī)制為冠狀動(dòng)脈硬化，引起心肌供血不足與管腔嚴(yán)重狹窄，臨床上常采用溶栓治療、介入治療等方式治療[16]。心力衰竭的發(fā)病機(jī)制為心臟功能結(jié)構(gòu)或功能異常引起射血能力受損或心室充盈，臨床上常采用去除誘發(fā)因素、監(jiān)測(cè)體質(zhì)量、調(diào)整生活方式、利尿劑、β受體阻滯劑等方式治療[17]。本研究對(duì)照組采用利尿劑氫氯噻嗪片、β受體阻滯劑卡維地洛片治療，氫氯噻嗪片可促進(jìn)利尿，減輕心臟負(fù)荷，緩解胸痛、胸悶等癥狀，卡維地洛片可阻斷內(nèi)源性神經(jīng)內(nèi)分泌，激活細(xì)胞因子，改善患者心肌缺氧與缺血狀態(tài)。

中醫(yī)學(xué)將心肌梗死歸為水腫、喘證、痰飲、心悸等范疇，主要臨床表現(xiàn)為背痛摯心、胸痛摯背[18]。急性心肌梗死主要病因?yàn)槟赀~體虛、素患夙疾、缺少運(yùn)動(dòng)等，主要因陰虛、陽(yáng)虛、氣虛引起氣虛血瘀，痰濁瘀阻。氣為血之帥，氣行則血行，血液的正常運(yùn)行依賴于心氣的推動(dòng)，若心氣充盛，則血循常道；若心氣虧損，則血?dú)獠粫仇鲎杳}絡(luò)，臨床可見(jiàn)面色晦黯、胸悶疼痛等癥狀[19]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，心力衰竭的發(fā)病之本為心陽(yáng)氣虛，其標(biāo)為水飲泛濫，主要病理為水飲內(nèi)停、元?dú)獠蛔恪⒄骊?yáng)虛衰，病機(jī)關(guān)鍵為陽(yáng)虛水泛，氣虛血瘀貫穿急性心肌梗死后心力衰竭的發(fā)生發(fā)展，應(yīng)以溫陽(yáng)利水、益氣活血為治則[20]。加味穩(wěn)心湯方中丹參為君藥，味苦，性平，入肝、心經(jīng)，活血祛瘀；黃芪為臣藥，味甘，性微寒，入肺、脾經(jīng)，補(bǔ)氣升陽(yáng)，生津養(yǎng)血，助丹參益氣生血；琥珀、當(dāng)歸均為佐藥，琥珀味甘，性平，入小腸、心、肝經(jīng)，鎮(zhèn)靜安神，當(dāng)歸味甘，性溫，入脾、肝、心經(jīng)，補(bǔ)氣活血，麥冬、桂枝、酸棗仁、龍眼肉為使藥，潤(rùn)肺養(yǎng)陰，助陽(yáng)化氣，養(yǎng)心補(bǔ)肝，養(yǎng)血安神，使君藥、臣藥補(bǔ)而不滯[21]。現(xiàn)代藥理研究表明，黃芪可明顯提高心肌收縮力，有助于衰竭心肌蛋白質(zhì)與DNA的合成，改善心肌能量代謝，抑制脂質(zhì)過(guò)氧化物的產(chǎn)生，清除氧自由基，且改善心臟泵血功能[22]；丹參能促進(jìn)纖維蛋白溶解，提高纖維活性，降低血小板聚集性，改善血管微循環(huán)，且能增強(qiáng)紅細(xì)胞流速[23]；當(dāng)歸中阿魏酸等有效成分可清除氧自由基，改善紅細(xì)胞變形能力，并可在一定程度上保護(hù)機(jī)體免疫、循環(huán)、血液等功能[24]。

LVEF、LVEDVI、LVESVI是臨床常用的心功能檢測(cè)指標(biāo)，可反映急性心肌梗死后心力衰竭患者的心功能，是評(píng)估心力衰竭患者預(yù)后及療效的重要指標(biāo)[25]。本研究結(jié)果顯示，2組治療后LVEF、LVEDVI均較本組治療前升高(P<0.05)，LVESVI均較本組治療前降低(P<0.05)；治療后治療組LVEF、LVEDVI均高于對(duì)照組(P<0.05)，LVESVI均低于對(duì)照組(P<0.05)。提示加味穩(wěn)心湯可改善急性心肌梗死后心力衰竭患者的心功能。

有研究指出，ANP主要在心房?jī)?nèi)合成，合成后的多肽儲(chǔ)存于心肌細(xì)胞中，當(dāng)受到鈉負(fù)荷增加、心房擴(kuò)張等刺激后釋放入血，經(jīng)血液循環(huán)分布于全身[26]。BNP是一種心臟神經(jīng)激素，當(dāng)機(jī)體心室擴(kuò)張、心室負(fù)荷過(guò)大時(shí)能夠被激活，受其他因素的影響不大，其水平高低能反映心功能狀態(tài)，并與心力衰竭的嚴(yán)重程度密切相關(guān)[27-28]。大量研究表明，KP有助于診斷心力衰竭，并可用于評(píng)估心力衰竭的治療效果及預(yù)后[29-30]。ANP、BNP及KP均為心力衰竭的重要生物學(xué)標(biāo)志物，在心力衰竭的診斷與預(yù)后評(píng)估中具有重要意義。本研究結(jié)果顯示，2組治療后血清ANP、BNP及KP均較本組治療前降低(P<0.05)，治療后治療組血清ANP、BNP及KP均低于對(duì)照組(P<0.05)。提示加味穩(wěn)心湯可下調(diào)急性心肌梗死后心力衰竭患者血清ANP、BNP及KP水平。

本研究結(jié)果還顯示，2組治療后中醫(yī)證候各項(xiàng)評(píng)分及總評(píng)分均較本組治療前降低(P<0.05)，治療后治療組中醫(yī)證候各項(xiàng)評(píng)分及總評(píng)分均低于對(duì)照組(P<0.05)，總有效率(82.98%)高于對(duì)照組(61.70%，P<0.05)，提示加味穩(wěn)心湯可改善急性心肌梗死后心力衰竭患者中醫(yī)證候，提高臨床療效。治療期間2組不良反應(yīng)總發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，且不良反應(yīng)無(wú)需特殊處理即可自行緩解，提示加味穩(wěn)心湯治療急性心肌梗死后心力衰竭安全可靠。

綜上所述，加味穩(wěn)心湯治療急性心肌梗死后心力衰竭療效確切，可改善患者臨床癥狀和心功能，下調(diào)患者外周血ANP、BNP及KP水平，且安全可靠，值得臨床推廣應(yīng)用。