半結構式訪談結合盆底功能狀況評估分析盆底重建術后功能重塑的意義*

龐婉穎，劉祿斌，蔣 璐，魏琳娜

(重慶醫科大學附屬婦女兒童醫院婦產科 401120)

盆底功能障礙性疾病(pelvic floor dysfunction，PFD)是中老年女性常見慢性病，發病率約37%[1]，其中盆腔器官脫垂(POP)發病率較高且嚴重影響女性身心健康及生活質量。盆底重建術效果好、創傷小，是治療POP的主要手術方法，但術后患者仍存在盆腔疼痛、便秘、排尿功能異常等盆底狀況[2-3]。盆底重建術能做到解剖復位，但其在盆底功能重塑中的作用尚缺乏客觀研究。本研究采用量性與質性研究相結合的方式，了解盆底重建術后患者盆底功能狀態及其生活質量現狀，為進一步完善盆底重建術后盆底功能重塑提供依據，并為術后延續康復治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用目的抽樣法，選取2019年9月至2020年8月在本院進行盆底重建術的94例患者為研究對象，于術后3個月對其進行調查研究。納入標準：(1)POP量化分度Ⅱ度及以上者；(2)嚴重影響生活質量，要求手術者；(3)經全身檢查證實能耐受手術及麻醉者；(4)對本研究知情并自愿簽署知情同意書者。排除標準：(1)合并心、肝、肺、腎等臟器功能不全者；(2)生殖系統畸形者；(3)合并泌尿生殖系統惡性腫瘤者；(4)術前慢性盆腔痛者；(5)術后出現大出血、感染等并發癥者；(6)存在精神疾病或認知障礙者。共納入患者100例，選取其中11例名進行半結構式訪談，樣本量以資料飽和為標準。

1.2 方法

1.2.1調查工具

(1)一般資料調查問卷。(2)盆腔器官脫垂定量分期法(POP-Q)用于了解術后患者POP恢復情況，評估指示點包括：①Aa，陰道前壁中線離處女膜緣3 cm處；②Ba，陰道前壁脫出離處女膜最遠處；③C，宮頸或子宮切除后陰道頂端所處的最遠端；④D，有宮頸時的后穹隆的位置；⑤Ap，陰道后壁中線離處女膜緣3 cm處；⑥Bp，陰道后壁脫出離處女膜最遠處。(3)Glazer盆底表面肌電評估，包括靜息、Ⅱ類肌(最大值)、Ⅰ類肌(最大值)、耐力測試及后靜息5個維度，用于了解術后患者盆底功能恢復進展，評價治療效果。(4)自行設計的盆底重建術后患者新發自覺癥狀調查問卷。

1.2.2調查方法

向調查對象解釋研究內容、目的及意義等，經同意后發放問卷并當場收回。發放問卷100份，回收有效問卷94份，有效回收率為94.0%。

1.2.3半結構式訪談

深入了解盆底重建術后患者癥狀體驗及心理感受。擬定訪談提綱：(1)術后這段時間您身體有哪些不舒服癥狀？對您生活有哪些影響？(2)手術前后您有哪些感受和想法？(3)您對術后并發癥及康復了解多少？(4)除本次訪談所涉及內容，您還有想補充的內容嗎？訪談地點為安靜的辦公室。訪談全程錄音，采用各種交流技巧，力爭獲取詳盡信息。訪談后24 h內將錄音資料轉錄為文字，11例訪談患者按照N1～N11編號，采用Colaizzi 7步分析法[4]分析資料。

1.3 統計學處理

2 結 果

2.1 患者一般資料

94例患者均成功行盆底重建術，平均年齡(56.52±1.14)歲，體重指數(23.98±0.46)kg/m2，孕次(3.67±0.20)次，產次(1.70±0.09)次。

2.2 患者新發自覺癥狀

94例患者中，9例(9.57%)出現新發尿頻，8例(8.51%)出現新發尿急，33例(35.11%)出現新發壓力性尿失禁(SUI)，8例(8.51%)出現新發便秘，12例(12.76%)出現新發盆底疼痛。

2.3 手術前后POP-Q評分比較

94例患者術后3個月各評估指示點POP-Q評分均得到明顯改善(P<0.05)，見表1。

表1 術前與術后3個月各評估指示點POP-Q評分比較分)

2.4 手術前后Glazer盆底表面肌電比較

94例患者手術前與術后3個月Glazer評估中Ⅱ類肌、Ⅰ類肌及耐力測試肌電電位無明顯差異(P>0.05)，仍處于較低水平；術后3個月前、后靜息肌電電位較術前增加，差異均有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 術前與術后3個月Glazer評估肌電電位比較

2.5 半結構式訪談結果

2.5.1主題1：生理和心理層面

(1)排尿功能障礙及便秘。排尿障礙主要表現為新發SUI、尿頻、尿急或尿潴留等，與術后感染、術后異物反應及尿道解剖學梗阻有一定關系。N1：“我會尿急，憋不住尿。”N5：“大笑或者咳嗽時候會漏尿。”N6：“便秘，不敢用力。”(2)疼痛。術后約50%的患者會出現不同程度疼痛。N2：“屁股痛，不敢坐硬板凳。”N6：“骶尾部一直覺得漲得痛。”(3)憂慮。所有患者脫垂都得到很好的改善，但部分患者對于疾病復發及并發癥的發生有所憂慮。N4：“在家不敢做體力活，害怕再脫垂做手術。”N7：“網片在體內，醫生說不礙事，但總覺得是個異物。”

2.5.2主題2：家庭和社會層面

(1)家庭支持不足。大部分患者都為中老年女性，子女多不在身邊，需照顧孫輩甚至做體力活補貼家用，導致其術后對健康教育內容依從性不足。N1：“醫生叫不提重物，但家里孫子只有自己帶，不抱不行。”N8：“等恢復后，還需繼續做工，子女要還房貸，壓力大，趁著能動幫他們減輕點負擔。”(2)社交活動的改變。為了避免復發，醫護人員會囑其術后避免過早或過大的加腹壓動作，因此改變了很多患者日常活動習慣。N3：“為了避免體力活動，廣場舞也沒跳了，都長胖了。”N5：“每到一個地方第一件事就是找廁所位置，很麻煩，所以不愿意出門。”

2.5.3主題3 認知和需求層面

(1)認知誤區。患者很少主動通過與醫護人員交流獲得信息，也缺少獲得正確信息的途徑，往往是通過自身經驗甚至道聽途說。N6：“是不是6個月以后就可以抱重物，還有幾個月就要抱孫子了。”N5：“都做了手術，怎么還會有漏尿這些癥狀。”(2)健康需求增加。術后患者在感受到疾病基本恢復的同時，更加珍惜現在的健康狀態，因此對健康信息的需求也隨之增加。N3：“除了醫生說的不能干體力活動，還要注意些什么？”N2：“都是按時來復查，就是怕錯過重要信息。”(3)醫護信息支持不足。相較于術前，術后患者對器官脫垂有了初步認識，但醫護人員在與患者的溝通中主要交代疾病的治療情況，對術后遠期并發癥及預防講解較少，因此患者對相關信息獲取有限。N11：“醫生護士講了很多，可當時就想著手術的事情，其他都沒聽進去，時間久也都忘記了。”N7：“ 出院前護士講要做縮肛運動，但回家后，又沒人提醒督促，也就沒做。”

3 討 論

盆底重建術糾正器官脫垂效果明顯，但仍可能有新發尿失禁、便秘及疼痛等癥狀，患者生活質量未能完全得到改善。本研究94例患者術后3個月各評估指示點POP-Q評分均得到明顯糾正，但術后3個月出現新發SUI與便秘的發生率為35.11%與8.51%，與國內外文獻報道基本一致[5-7]。有研究報道，網片相關疼痛發生率為0～30%[8-9]，其中近一半患者(44.8%)表現為性交疼痛，可合并腰骶部、臀部疼痛及慢性盆腔痛。本研究中盆底疼痛的發生率為12.76%。結合半結構式訪談結果發現，新發尿失禁、便秘及疼痛發生率較高且對術后患者生活質量影響大。POP患者由于術前膀胱膨出、尿道解剖結構改變導致尿道梗阻，從而掩蓋SUI癥狀。術后，當膀胱尿道恢復到正常位置，SUI癥狀重新出現，然而盆底重建術聯合抗SUI手術能否降低術后尿失禁發生風險仍存在爭議[10]。新發便秘同樣影響患者生活質量，分析原因：(1)患者害怕用力排便導致網片移位；(2)網片貼合于肛管直腸，致其周圍肌肉縮復，影響排便；(3)網片壓迫坐骨棘周圍神經分支，導致排便反射功能障礙。部分患者術后疼痛與穿刺損傷肌肉、骨膜或神經，以及網片牽拉過緊、攣縮、侵蝕或外露導致局部炎性反應等相關[11]。明確上述原因后，作者認為術后改善上述癥狀，恢復盆底肌力，減少尿路癥狀及疼痛，才能達到滿意的功能重塑。

術后患者盆底肌處于肌力低且不協調的高張狀態，也是術后發生便秘及急迫性尿失禁的原因之一，盆底重建術后需要盆底肌力重塑。手術目的是實現結構重建和組織替代，在一定程度上改善患者生活質量，但是否對患者的盆底肌肉功能產生影響，目前研究較少且尚無統一定論[12]。本研究顯示，術后患者的盆底肌力仍處于較低水平，這與蘇園園等[13]的研究結果相似。盆底重建術只能最大限度恢復盆底解剖，不能改善患者的盆底肌電生理特性，即不能改善盆底肌肉功能。然而，盆底肌肉功能直接關系到盆底肌肉支持力量和附著在筋膜上的張力，這些力量和張力與PFD的發生及癥狀嚴重程度有著重要關系[14]。作者認為現階段盆底手術只能稱為盆底解剖重建術，而非盆底功能重建，只有在解剖結構復位的基礎上，盆底肌力也得到恢復，尿道、陰道、腸道功能正常，才是真正的盆底功能重建，患者生活質量才能得到最大改善。本研究中發現，盆底重建術后患者出現尿失禁、便秘等新發盆底功能問題，分析原因可能與患者盆底肌力量不足有關，其中尿失禁的原因可能是重建后膀胱后角角度恢復，壓力傳導和尿道方向更處于一條直線上，患者需要適應這一解剖位置，因此，術后易新發尿失禁，需要及早的盆底康復治療提高盆底肌力，協助控尿。同理，術后便秘發生除了前述原因，也和盆底肌力紊亂有關：盆底肌力不協調收縮、高張狀態導致排便不暢，以上均能通過盆底電磁治療得到緩解。盆底術后需要磁電治療以達到肌力重塑，恢復肌力強度，協調盆底肌肉收縮。

身心及社會因素協同治療是盆底重建術后康復治療的重要部分，護理人員應關注患者功能恢復情況并及時匯報醫師。 本研究半結構式訪談結果發現，患者術后由于缺乏必要的家庭支持及系統的醫護干預，在面對并發癥及功能未完全恢復的情況時，往往不自知，生活質量常會受到較大影響。術后醫師大多關注解剖結構的恢復情況而忽視功能恢復，護理人員應提醒醫師并協同重點關注患者術后尿道、陰道、腸道功能的恢復情況，及時發現相關并發癥，主動講解相關知識，并根據患者具體情況給予規范的延續康復治療，幫助其逐漸恢復盆底功能，最大限度改善患者術后生活質量。

綜上所述，POP嚴重影響患者生活質量，醫護及患者對于手術結局的衡量不應僅僅局限在解剖結構恢復情況。婦科泌尿學國際組織(IUGA)/國際尿控學會(ICS)也對POP手術結局的報告標準進行定義[15]，需包含解剖結局、功能恢復及并發癥情況[16]。因此，盆底重建術后功能重塑和并發癥處理體系的建立及完善、延續性康復工作開展是未來研究重點。