321例酉陽縣少數民族地區AIDS患者抗病毒治療效果及其影響因素分析*

劉 穎，周 超，張 維，張明躍，李 棟，吳國輝△

(1.重慶市酉陽土家族苗族自治縣疾病預防控制中心 409800；2.重慶市疾病預防控制中心性病艾滋病防治所 400042)

根據聯合國艾滋病(AIDS)規劃署(UNAIDS)估計，截至2020年底全球現存活人類免疫缺陷病毒(HIV)感染者/AIDS患者3 770萬例，其中2 750萬例正在接受高效聯合抗反轉錄病毒治療(highly active antiretroviral therapy，HAART)[1]。截至2020年10月，我國報告現存活的HIV感染/AIDS患者共104.5萬例，患者死亡人數居法定傳染病報告死亡人數首位[2]。HAART是國際公認的控制及治療HIV感染的方法，影響抗病毒治療效果的各種因素會增加死亡風險。少數民族地區具有的人群及區域特性增加了AIDS防治難度[3-4]。重慶地區新發AIDS患者自2008年后開始呈現快速上升趨勢[5]。酉陽土家族苗族自治縣位于重慶市東南邊陲，有土家族44.5萬人，苗族16.5萬人，少數民族人口占全縣總人口的83.6%，近年來HIV感染者人數呈增加趨勢，防控形勢嚴峻。本文旨在分析2004—2020年重慶市酉陽土家族苗族自治縣少數民族地區AIDS患者抗病毒治療效果，并分析影響治療效果的相關因素，為少數民族地區和邊遠地區AIDS患者的臨床治療及病情控制提供科學依據。

1 資料與方法

1.1 調查對象

納入酉陽土家族苗族自治縣2004—2020年接受抗病毒治療的AIDS患者321例，均具備完整的基本資料與隨訪信息。納入標準：(1)經Western blot檢測HIV抗體確診；(2)符合《中國艾滋病診療指南2018版》中相關診斷標準；(3)少數民族特性，為土家族、苗族患者。排除標準：(1)漢族患者；(2)本轄區異地治療患者。本研究符合人體試驗倫理學標準，并得到酉陽土家族苗族自治縣疾病預防控制中心倫理委員會的批準，患者知情同意。

1.2 方法

資料來源于國家AIDS綜合防治信息系統，下載截至2020年12月31日酉陽土家族苗族自治縣抗病毒治療病例歷史卡片。采用回顧性隊列分析的方法，對收集病例的基本信息和隨訪用藥數據信息進行整理和關聯。研究的觀察起點為開始接受抗病毒治療時間，終點為最后一次隨訪時間，結局變量為研究對象在觀察期間內發生與AIDS相關的死亡。將病毒載量檢測結果≤200 copies/mL定義為抗病毒治療成功，>200 copies/mL定義為抗病毒治療失敗[6]。

1.3 統計學處理

2 結 果

2.1 調查對象基本情況

共321例少數民族AIDS患者納入本研究，土家族占76.3% (245/321)，苗族占23.7% (76/321)。治療開始時平均年齡為(40.09±13.74)歲，男性患者235例(73.2%)，女性患者86例(26.8%)；婚姻狀況以已婚為主，共192例(59.8%)，其次為未婚68例(21.2%)，離異或喪偶61例(19.0%)；感染HIV的主要途徑為性傳播252例(78.5%)[其中異性性傳播210例(65.4%)，同性性傳播42例(13.1%)]，另有69例(21.5%)經血液、靜脈和其他途徑感染，見表1。

表1 AIDS患者抗病毒治療死亡影響因素的單因素分析[n=321，n(%)]

2.2 治療情況

治療開始時14例(4.4%)患者合并結核感染，71例(22.1%)患者在接受治療前3個月患有疾病，81例(25.2%)患者在治療開始時存在明顯的體征。臨床分期為Ⅰ～Ⅱ期患者230例，占71.7%；86例(26.8%)患者CD4+T淋巴細胞計數≤200/μL。245例(76.3%)患者使用推薦一線治療方案，即替諾福韋+拉米夫定+依非韋倫(TDF+3TC+EFV)。最近一次病毒載量檢測≤200 copies/mL共196例(61.0%)，>200 copies/mL共23例(7.2%)，未查病毒載量102例(31.8%)，見表1。

2.3 抗病毒治療死亡風險的單因素分析

321例AIDS患者抗病毒治療過程中死亡63例，病死率為19.6%。單因素分析結果顯示，年齡、感染途徑、近3個月疾病、目前體征、臨床分期、抗病毒治療藥物及病毒載量與AIDS患者抗病毒治療死亡率有關(P<0.05)，見表1。

2.4 抗病毒治療死亡風險的多因素分析

在單因素分析的基礎上，將P<0.1的變量納入多因素logistic回歸模型。多因素回歸分析結果顯示，年齡≥50歲(aOR=2.5)、病毒載量>200 copies/mL(aOR=6.3)、未檢測病毒載量(aOR=22.6)、臨床分期Ⅲ～Ⅳ期(aOR=2.9)是接受抗病毒治療患者死亡的危險因素(P<0.05)，見表2。

表2 AIDS患者接受抗病毒治療死亡風險的單因素和多因素logistic回歸分析(n=321)

3 討 論

抗病毒治療是AIDS最有效的治療方法，能夠最大限度地抑制HIV復制，保存和恢復免疫功能，堅持治療及預防策略，按時、按量、按要求服藥是抗病毒治療取得良好效果的關鍵[7]。影響AIDS患者抗病毒治療成敗的原因有多種，其中病毒載量是評估AIDS患者疾病進展和治療效果的重要指標之一[8]。病毒載量能夠有效地反映HIV復制活躍程度，治療失敗首先表現為病毒載量升高[9]。本研究中AIDS患者接受抗病毒治療后，196例(61.0%)體內病毒載量≤200 copies/mL，僅有23例(7.2%)患者病毒載量>200 copies/mL，表明抗病毒治療效果理想。此外，病毒載量>200 copies/mL患者病死率高達21.7%，明顯高于病毒載量≤200 copies/mL的患者(4.1%)。因此，在抗病毒治療過程中密切關注AIDS患者體內HIV的病毒載量變化是降低患者死亡風險的有效方式之一。值得注意的是，研究中未檢測病毒載量的患者有102例(31.8%)，死亡50例(49.0%)，占較高比例，考慮與少數民族人群文化程度低、收入低，職業以農民及農民工為主，抗病毒治療及隨訪依從性差，且對病毒檢測缺乏重視有關；同時，酉陽土家族苗族自治縣部分地區人多地廣，偏遠且交通不便，抗病毒治療后患者易放棄病毒檢測。因此，鑒于酉陽土家族苗族自治縣少數民族人群及分布特點，抗病毒治療后應采用門診、電話、網絡、甚至入戶等多種主動積極的隨訪方式，及時監測患者病毒載量，評估抗病毒治療效果，降低患者死亡風險。

世界衛生組織(WHO)臨床分期是診斷HIV感染程度和了解疾病進展的重要方法[10]，同時對抗病毒治療療效有明顯的指導意義。研究表明臨床分期處于Ⅲ～Ⅳ期的患者發生死亡的風險是Ⅰ～Ⅱ期患者的5.93倍[11-12]。本研究也顯示，Ⅰ～Ⅱ期患者病死率(16.1%)明顯低于Ⅲ～Ⅳ期(28.6%)患者。因此，早期診斷、早期抗病毒治療能有效降低患者死亡風險[13]。本研究還發現，首診Ⅰ～Ⅱ期患者僅占71.7%，相較于其他研究報道比例偏低[14-15]，造成這種情況的原因可能是：(1)酉陽土家族苗族自治縣少數民族地區經濟不發達，雖然人口基數較大，但受教育水平低，對AIDS認識不夠，且外出務工人員多，人口流動大，感染AIDS后難以追蹤、檢測，出現了明顯癥狀才就診檢查。(2)HIV感染是通過ELISA檢測HIV抗體水平，其準確率高且費用低廉，但對窗口期患者檢測準確性低[6]；而病毒載量檢測較為準確且無窗口期限制[16]，但需要熱循環和復雜的引物設計，耗時且昂貴，在少數民族地區普及較為困難。因此，AIDS防治工作更要以防為主，積極走訪鄉鎮進行早期宣教并及時干預；同時，加大窗口期、早期檢測力度，創新檢測方法。有研究報道，納米粒子可檢測到納米級的HIV抗原蛋白[17]，方法快速、簡捷、精確，對樣品量要求很小且不需要昂貴的實驗室儀器，有望制成試劑盒實現快速簡單的早期HIV檢測，使不發達地區的疾病早期或窗口期患者更易被發現實施治療。

年齡是目前公認的影響AIDS患者抗病毒治療成功率的主要個體因素，年齡≥50歲的AIDS患者機體反應相對緩慢，身體一般情況較差，基礎疾病也較多，且自身對疾病認識不多導致服藥依從性低，從HIV感染到AIDS的時間間隔較短，AIDS進展風險高[18]。有研究顯示，AIDS患者年齡每增加10歲，風險增加為原來的1.49倍[19]。在本研究中，≥50歲的AIDS患者病死率達33.8%，明顯高于年齡低于50歲的患者(14.9%)。同時，我國AIDS傳播途徑以性行為傳播為主，≥50歲的老年男性經性行為感染AIDS比例為87.4%[20]。酉陽土家族苗族自治縣少數民族地區人群年齡偏大，≥50歲空巢老人多，占比在重慶地區處于較高水平，AIDS防護知識較弱，服藥依從性及隨訪依從性也較差。研究報道，患者若不能按時、按量服藥，耐藥危險性增高，當體內血藥濃度較低時病毒會大量復制，導致治療失敗，死亡率升高[21]。因此，對年齡≥50歲的人群需要加強宣教，同時注重心理干預和同伴治療，以提高治療依從性。

綜上所述，重慶市酉陽土家族苗族自治縣少數民族地區AIDS患者抗病毒治療效果主要受年齡、病毒載量、臨床分期的影響，與其他少數民族地區的研究結果基本一致[3-4，22]。該地區少數民族人群及區域特點導致患者追蹤、隨訪、病毒檢測及治療依從性差，進一步影響了抗病毒治療效果。對于影響患者治療失敗的危險因素進行識別并早期干預，同時提高患者的健康意識與治療依從性，有助于提高其治療效果。