手術與非手術婦科惡性腫瘤患者適形調強放療中危及器官運動的比較

黃 容，李 丹，文慶蓮

(西南醫科大學附屬醫院腫瘤科，四川瀘州 646000)

放射治療與手術治療是婦科惡性腫瘤除外卵巢癌、妊娠滋養細胞腫瘤的兩大主要治療手段。放射治療在婦科惡性腫瘤中主要應用于晚期或者術后患者。目前，調強放療(intensity modulated radiation therapy，IMRT)技術以其優異的劑量分布適形度及區域劑量強度的可調性，有效降低了腫瘤病灶周圍正常組織的照射劑量，從而明顯減少正常器官不良反應的發生，在婦科惡性腫瘤中運用越來越多[1-2]。手術治療則是早期婦科惡性腫瘤的治愈手段之一，盆腔腫瘤根治性切除術后患者由于盆腔解剖結構發生變化，可能導致小腸、膀胱、直腸的位置改變。本課題組通過計算手術組和非手術組患者小腸、膀胱、直腸在分次放療期間的體積，利用體積變化率、體積重復率和中心點位移分析其空間位置的變化，從而評價婦科惡性腫瘤患者手術與否在危及器官運動的差異，以期為婦科惡性腫瘤的放療靶區勾畫提供參考依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入2021年1-3月本院腫瘤科收治的31例婦科惡性腫瘤患者，其中ⅠB1～ⅣB期宮頸鱗癌患者27例，Ⅱ～ⅢC期子宮內膜腺癌患者2例，ⅠB期外陰鱗癌患者1例和Ⅱ期陰道鱗癌患者1例。將患者分為手術組(n=15)和未手術組(n=16)，手術組為子宮根治性切除術患者。兩組患者均進行盆腔IMRT，部分患者放療期間同步順鉑或奈達鉑化療。兩組患者基本特征見表1。本研究經本院醫學倫理委員會審核同意(批準號：KY2021035)，患者均于放療前知情同意并簽署知情同意書。

表1 患者基本特征

1.2 方法

1.2.1CT模擬定位掃描

在盆腔IMRT前患者先行CT模擬定位掃描。方式：餐后2 h，仰臥位，熱塑體膜固定，排空直腸(掃描前進行灌腸)，充盈膀胱(在掃描前半小時飲用1 000 mL水)、增強掃描(靜脈及口服造影劑，顯示血管和腸道)；掃描層厚5 mm；掃描范圍：第10胸椎水平至閉孔下方5 cm。等待靶區勾畫及計劃完成后，再次CT模擬復位，開始IMRT。

1.2.2CT模擬校位掃描

在放療過程中患者需行3次CT模擬校位掃描，分別于放療過程中的第10、15、20次進行校位。方式：餐后2 h，仰臥位，熱塑體膜固定，排空直腸，充盈膀胱，平掃；掃描層厚5 mm，掃描范圍：第10胸椎水平至閉孔下方5 cm(若靶區中心點在頭腳、左右、腹背方向任一方向位移>3 mm，將此類患者排除)，收集3次CT校位圖像。

1.2.3靶區勾畫和圖像融合

將放療前的定位CT圖像和放療過程中的3次校位CT圖像傳至Pinacle系統上，勾畫出各個CT圖像上的小腸(上界至照射范圍上2 cm，包括小腸容積和小腸壁；腸袋勾畫法：定義為除外肛管、直腸的腸道部分[3])、膀胱(CT掃描所見膀胱容積及膀胱壁)、直腸(從直腸乙狀結腸交界處至肛門，包括直腸容積和直腸壁)。為減少隨機誤差，所有危及器官均由同一名有經驗的放療科醫師進行勾畫。然后將3次校位CT圖像上勾畫的小腸、膀胱、直腸區域以骨性標記物融合到定位CT圖像上。

1.3 觀察指標

1.4 統計學處理

2 結 果

2.1 危及器官的體積變化

在IMRT過程中，手術組的小腸、膀胱、直腸的體積分別為836.44～903.71、276.38～397.79、43.67～51.42 cm3，未手術組分別為727.87～866.08、213.38～416.06、38.78～47.95 cm3。兩組危及器官體積比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。在分次放療期間，未手術組的膀胱體積在放療第0次與第15次比較，差異有統計學意義(P=0.016)；而手術組分次放療期間膀胱體積比較，差異無統計學意義(P>0.05)。兩組組內小腸、直腸體積在分次放療期間比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，見表2。

2.2 危及器官的體積變化率

在未手術組，小腸、膀胱、直腸的體積變化率分別為17.23%、23.88%、26.13%，差異有統計學意義(P=0.001)，小腸體積變化最?。辉谑中g組，小腸、膀胱、直腸的體積變化率分別為18.13%、30.50%、26.15%，差異有統計學意義(P<0.001)，同樣小腸體積變化最小。兩組組間小腸、膀胱、直腸的體積變化率比較，差異均無統計學意義(P>0.05)；兩組組內小腸、膀胱、直腸在分次放療期間的體積變化率比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，見表3。

表2 盆腔危及器官在分次放療期間的體積變化[M(P25，P75)，cm3 ]

表3 盆腔危及器官在分次放療期間的體積變化率[M(P25，P75)，%]

2.3 危及器官的體積重復率

在未手術組，小腸、膀胱、直腸的體積重復率分別為56.47%、72.53%、61.54%，差異有統計學意義(P=0.048)，小腸和膀胱的體積重復率比較，差異有統計學意義的(P=0.044)；在手術組，小腸、膀胱、直腸的體積重復率分別為67.21%、65.10%、57.44%，差異有統計學意義(P=0.027)，直腸與膀胱、小腸的體積重復率比較，差異均有統計學意義(P=0.024、0.004)。兩組組間小腸的體積重復率比較，差異有統計學意義的(P=0.001)；膀胱、直腸的體積重復率比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。手術組中，放療第10次與第20次間膀胱體積重復率比較，差異有統計學意義(P=0.011)；未手術組膀胱體積重復率在分次放療間比較，差異無統計學意義(P>0.05)。同樣，兩組的小腸、直腸體積重復率在分次放療期間比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，見表4。

表4 盆腔危及器官在分次放療期間的體積重復率[M(P25，P75),%]

2.4 危及器官的位移情況

放療過程中，兩組膀胱在左右、腹背、頭腳方向上的位移組內比較，差異均有統計學意義(P<0.05)，在頭腳方向位移最大，腹背方向次之。未手術組中，直腸在頭腳和腹背的位移比較，差異有統計學意義(P=0.03)；在手術組，直腸在頭腳方向位移明顯大于在左右和腹背方向的位移(P<0.05)，在左右和腹背方向的位移無明顯差異(P>0.05)。兩組組間在直腸頭腳方向位移比較，差異有統計學意義(P=0.018)；而在膀胱的各個方向和直腸左右、腹背方向的位移兩組間均無明顯差異(P>0.05)，見表5。

表5 膀胱和直腸在左右、腹背、頭腳方向上的位移情況[M(P25，P75)，cm]

3 討 論

小腸在腹膜腔內是一個活動的器官，運動形式主要表現為緊張性收縮、分節運動、蠕動，其與膀胱共同占據著盆腔中上部區域，受到小腸內容物、體位和其他器官影響，在分次放療期間只有20%的小腸腸管停留在原來位置[4]。影響小腸運動的因素較為復雜，但目前關于小腸運動的研究報道較少。本研究結果顯示，手術組和未手術組婦科惡性腫瘤患者的小腸體積、小腸體積變化率均無明顯差異，而手術組小腸的體積重復率明顯高于未手術組(P=0.001)，表明婦科惡性腫瘤術后患者的小腸運動幅度較未手術者減弱。原因可能是子宮切除術后患者由于盆腔解剖位置的改變導致小腸下落至盆腔，以及術后小腸粘連等情況，從而一定程度上削弱了小腸運動[5]。

婦科惡性腫瘤患者在進行盆腔IMRT過程中需要保持膀胱充盈一致性和排空直腸，同樣膀胱充盈狀態和直腸排空狀態可以減少正常組織器官的受照射體積[6-8]。盆腔內充盈的膀胱可以將小腸往上推擠出放射野，達到減少小腸受照射體積與劑量的目的[9-11]。有研究報道，放療過程中直腸的空間相似度指數約為0.66，表明分次放療期間直腸體積重疊部分較少，空間位置變異較大，且直腸的體積變化無規律可循，建議在直腸排空狀態下制訂放療計劃以降低不確定性[12-14]。關于危及器官體積變化率，小腸的體積變化最小，而膀胱和直腸體積受充盈程度的影響較大。本研究由醫生反復叮囑患者主動感受膀胱充盈程度及排空直腸，但仍然很難讓患者保持一致的膀胱充盈量和直腸體積。臨床上還是需要醫生指示患者盡可能地做好放療期間適度憋尿和排空直腸準備，以將這種不確定性降到最低。為了提高IMRT的精確性，在放療過程中有必要監測膀胱容量和直腸體積的變化。部分醫院會利用超聲檢測膀胱容量，從而達到膀胱充盈程度的一致性[15-16]。此外，本研究在放療過程中觀察危及器官位移時發現，兩組患者膀胱在頭腳方向運動最大，腹背方向次之，這與既往研究結論相似[13，17]。直腸也是在頭腳方向運動最大，但本研究結果卻顯示直腸運動在未手術組的頭腳、左右方向無明顯差異，可能與樣本量較小有關。與未手術組比較，手術組患者的直腸運動只在頭腳方向增大，提示放射腫瘤科醫師在勾畫靶區時需要考慮患者手術與否對直腸運動的影響。

綜上所述，婦科惡性腫瘤術后患者小腸下移至盆腔，并且運動較未手術者減弱，這可能會增加小腸的受照射劑量，而直腸運動則在頭腳方向增大。放射腫瘤科醫師需要分別考慮手術和未手術患者小腸和直腸運動的特點以設計合理的靶區減少相關不良反應，如術后腸道運動減弱增加腸道周圍高劑量照射體積時需謹慎。同時，為了提高IMRT的精確性，需在放療過程中監測膀胱容量和直腸體積的變化。