正念在乳腺癌患者婚姻質量和主觀幸福感間的中介作用*

鄒 瑩，陳達英,梁瑞晨，尤 偉，雷 鋮

(1.四川省德陽市人民醫院護理部 618099；2.西南醫科大學附屬醫院護理部，四川瀘州 646000；3.四川省自貢市第四人民醫院護理部 643000；4.重慶醫科大學公共衛生學院，重慶 400016)

乳腺癌是全球女性最常見的惡性腫瘤之一。根據世界衛生組織(WHO)統計數據顯示，2020年全球約有230萬例乳腺癌新病例，占女性惡性腫瘤的24.5%[1]。近年來，乳腺癌患者發病呈現年輕化趨勢，在治療和康復過程中女性形象發生重大變化并伴隨多種嚴重臨床癥狀群[2]，患者不僅承受著疾病帶來的生理痛苦，其心理變化及來自家庭與社會的壓力更會造成主觀幸福指數急劇下降，導致抑郁甚至產生自殺意念[3]。主觀幸福感是衡量患者生活質量的綜合性心理自我報告結局指標，是積極心理學的重要組成部分。而高質量婚姻與更好的身心健康狀態有關，良好的配偶支持可改善患者的心理健康，從而抵御因手術及放化療帶來的一系列不良癥狀，提高患者的主觀幸福感[4-5]。近年來，正念作為一種積極心理特征受到廣泛關注，是指有意識地將注意力從非自愿的內在活動轉移到當下的體驗，并對此保持積極探索的態度[6]。研究指出，乳腺癌患者的正念水平與疼痛、睡眠、認知功能、疲乏及免疫力等有密切聯系[7]，但尚無研究關注患者正念、婚姻質量和主觀幸福感三者間的關系。本研究旨在探討正念作為中介變量對婚姻質量與主觀幸福感關系的影響，以期為乳腺癌患者的積極心理學干預提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采取方便抽樣法，選取2020年6月至2021年6月在四川省3家三級甲等醫院進行治療的330例女性乳腺癌患者作為研究對象。納入標準：(1)經臨床病理學檢查確診為乳腺癌；(2)年齡大于法定結婚年齡(20歲)；(3)處于婚姻關系中；(4)能夠理解本研究涉及內容；(5)自愿參與本研究。排除標準：(1)神志不清或既往有精神疾病史；(2)同時伴發其他惡性疾病。本研究通過德陽市人民醫院醫學倫理委員會審查(2019-04-155-K01)。

1.2 方法

1.2.1調查問卷

(1)一般資料問卷：包括年齡、婚姻狀況、受教育程度、家庭月收入情況、戶籍類型、子女情況、臨床分期等。(2)五因素正念量表(Five Facet Mindfulness Questionaire，FFMQ)：主要用于測量個體平時生活中正念水平。采用DENG等[8]本土化修訂版本，包含觀察、描述、覺知地行動、不判斷、不行動5個維度，共39個條目。量表采用Likert5級評分法計分，選項由“一點也不符合”到“完全符合”分別計1～5分，總分39～195，得分越高表明個體所感知的正念水平越高。本研究中量表的Cronbach’s α系數為0.730。(3)Olson婚姻質量問卷(Olson Enrich Marital inventory，OEMI)：該問卷能從多維角度評判婚姻質量，共12個維度，可根據需要選用某1個或幾個維度，本研究選取相關研究最常用的3個維度進行測評[9]，分別為婚姻滿意度、夫妻交流及性生活，共30個條目，采用Likert5級評分法計分(負性條目：1分，確實是這樣；2分，可能是這樣；3分，不同意也不反對；4分，可能不是這樣；5分，確實不是這樣；正性條目反之)，總分為各維度得分之和，得分越高提示婚姻質量越高，本研究中問卷Cronbach’s α系數為0.702。(4)紐芬蘭紀念大學幸福度量表(University of Newfoundland Scale of Happiness，MUNSH)：該量表用于測量個體主觀的幸福感知程度，共24個條目，其中正性情感(PA)與負性情感(AN)各有5個映射條目，另有7個條目反映正性體驗(PE)，7個條目反映負性體驗(NE)。總體幸福度=PA+PE-NA-NE，為便于計算，常加上常數24，計分范圍0～48分，得分越高則表明個體的主觀幸福感指數越高。本研究中量表的Cronbach’s α系數為0.735。

1.2.2資料收集

采用紙質問卷，現場發放的形式進行調查。調查前對研究人員進行統一培訓，包括調查和溝通方法、量表項目的口頭解釋和評估標準，以最大限度地減少調查結果的偏差。正式調查前選擇符合納入和排除標準的32例患者進行預調查，以確定相關量表的信效度。在調查時，向患者說明此次調查僅用于學術研究，強調個人隱私的保護，征得同意后，詳細講解問卷的填寫方式并囑如實填寫，完成后現場回收。對填寫不完整的問卷當場與調查對象溝通及時補充完整，如離開現場后有信息不完整且影響統計分析的問卷予以剔除。

1.3 統計學處理

2 結 果

2.1 患者一般資料

共計發放問卷330份，回收有效問卷313份，有效回收率為 94.85%。患者平均年齡(52.11±10.11)歲，初中學歷占比最高(42.49%)，88.18%的患者為首婚，城鎮戶籍占58.47%，11.18%的患者無子女，臨床分期2期及以上占52.08%(163/313)。患者其他資料，以及不同人口學特征患者正念、婚姻質量及主觀幸福感得分比較，見表1。

表1 患者一般資料及得分比較(n=313)

2.2 患者婚姻質量、主觀幸福感和正念得分情況

患者主觀幸福感、婚姻質量、正念總分及其各維度得分情況，見表2。

2.3 患者婚姻質量、主觀幸福感與正念的相關性分析

Pearson相關分析結果顯示：乳腺癌患者婚姻質量與主觀幸福感呈正相關(r=0.582，P<0.01)；婚姻質量與正念呈正相關(r=0.327，P<0.01)，正念與主觀幸福感呈正相關(r=0.553，P<0.01)；各維度之間的相關關系見表3。

2.4 正念在乳腺癌患者婚姻質量與主觀幸福感間中介效應的檢驗

進一步探討正念在乳腺癌患者婚姻質量與主觀幸福感間的關系，在控制人口學變量(年齡、婚姻狀況、受教育程度、家庭月收入情況、戶籍類型、子女情況等)的影響下，基于相關性分析結果，將主觀幸福感作為因變量，婚姻質量作為自變量，正念作為中介變量，采用Bootstrap法重復抽樣5 000次進行中介效應檢驗。結果顯示：婚姻質量能夠明顯正向預測主觀幸福感(β=0.306，P<0.01)，且當放入中介變量后，婚姻質量對主觀幸福感的直接預測作用依然明顯(β=0.236，P<0.01)；婚姻質量對正念有明顯正向預測作用(β=0.384，P<0.01)，正念對主觀幸福感有明顯正向預測作用(β=0.182，P<0.01)。此外，經檢驗婚姻質量對主觀幸福感影響的直接效應及正念的中介效應的95%CI上、下限均不包含0，說明婚姻質量不但能夠直接預測主觀幸福感，而且能夠通過正念的中介作用對主觀幸福感進行預測。見表4、5。

表2 患者婚姻質量、主觀幸福感和正念得分情況

表3 患者婚姻質量、主觀幸福感與正念的相關性分析(r值)

表4 正念在乳腺癌患者婚姻質量與主觀幸福感間的中介效應模型檢驗

表5 總效應、直接效應及中介效應檢驗表

3 討 論

3.1 乳腺癌患者婚姻質量、主觀幸福感和正念得分現狀

本研究結果顯示，患者主觀幸福感得分為(25.96±7.73)分，總體偏低，與劉宇等[10]研究結果一致。研究報道，腫瘤患者的主觀幸福感影響因素包括疾病因素、經濟條件、社會支持及個人性格特質等[11]。長期的疾病體驗致使患者產生不確定感、焦慮、自尊受損等負性情緒，而負性情緒又會造成反噬作用，形成惡性循環影響治療效果，致使主觀幸福感指數降低。婚姻質量總分為(87.93±14.67)分，得分低于張明月等[12]調查結果，提示乳腺癌患者的婚姻質量狀況不容樂觀。確診乳腺癌對夫妻雙方都是重大壓力事件，因疾病導致的癥狀負擔和治療產生的經濟負擔對親密關系產生負面影響[13]。此外，患病期間性生活相關知識的缺乏[14]，導致性生活不和諧也會降低婚姻質量。本研究中乳腺癌患者正念總分為(113.58±17.21)分，處于中等偏下水平，與佟陽等[15]研究結果一致。由于疾病或治療導致患者外形發生變化(乳房缺失、手臂水腫等)，更易陷于悲觀情緒中，對周遭及當下的事物不敏感，關注度和感知度下降。醫護人員可采取針對性干預措施幫助患者形成穩定的正念心理特質[16]。

3.2 乳腺癌患者婚姻質量、主觀幸福感和正念的相關關系

本研究結果顯示，患者婚姻質量與主觀幸福感呈正相關，提示婚姻滿意度、夫妻間交流和性生活的改善可提升患者的主觀幸福感受，與李霞等[17]研究結果一致。中國傳統婚戀文化中，婚姻不僅是夫妻兩人的結合，更是兩個家庭甚至是家族的結合與滲透[18]。有研究指出，配偶的支持可降低患者心理壓力，并減輕對就醫環境的陌生感，有效的溝通與交流、良好的家庭支持可以緩解患者負性情緒，從而提升疾病康復的依從性[19]。因此，近年來配偶共同參與的護理干預受到研究者的重視，和諧的家庭環境與健康的夫妻關系有助于提高療效[20]。此外，本研究結果顯示，正念與主觀幸福感也呈正相關，提示擁有高水平正念心理特質的患者主觀幸福感受會更正向積極。PRICE-BLACKSHEAR等[21]研究證實，高正念水平能更好地幫助個體保持對當下任務的關注和警覺，將個體從不良的思維模式或負性情緒中解脫出來，增強患者與伴侶的親密關系質量，提高生活質量和幸福感。

3.3 正念在乳腺癌患者婚姻質量與主觀幸福感間的中介效應

本研究結果顯示，正念在婚姻質量和主觀幸福感之間起到部分的中介作用，效應量為22.88%，提示可以通過正念中介變量的路徑，間接提升患者的主觀幸福感受。在患者的正念心理特質中，對內心真實感受具備一定的“觀察”能力時，可以促使“覺知地行動”，有意識地調控不良情緒，增強與配偶的交流溝通，促進親密關系的改善，提高婚姻滿意度[22]。有研究認為，正念水平較高的患者在治療過程中，能夠更快地接納身心方面的負面問題，并通過“自我覺知”形成理性的思維模式，緩解不良感受[23]。因此，在臨床診療過程中，醫護人員不僅要關注患者的病情，心理特質及社會支持系統的評估也同樣重要。根據患者不同特質和社會背景，提供配偶共同參與的干預措施，同時加強乳腺癌患者性生活相關知識的宣教，提高患者及配偶對生活的希望與積極感受，促進疾病的康復。

3.4 基于正念的干預措施的開展及應用建議

基于正念的干預措施包括正念減壓療法(MBSR)、正念認知療法(MBCT)及辨證行為療法(DBT)等，其中MBSR和MBCT在腫瘤患者中應用廣泛[7,24]。針對乳腺癌患者主要以正念訓練的形式呈現，包括團體訓練及個人自主訓練。訓練主要項目由身體掃描、呼吸、冥想、瑜伽、行走、內省等內容構成，由經專業培訓的正念導師指導開展，團體訓練每周1次，每次90～120 min，一般訓練4～8周；個人自主訓練每周5～6次，每次20～45 min為宜[16,25]。隨著學界對癌癥患者積極心理干預領域的關注和探索，也出現了一些新的干預形式，如聯合中醫“耳穴按壓”、聯合有氧運動、基于“互聯網”平臺和移動APP等來開展正念訓練[26-29]，相關研究取得了令人滿意的結果。在今后的研究中，應規范正念導師的資質，并根據國內外不同的背景，依托中醫藥和互聯網快速發展的契機，開發本土化的訓練方案，以保障患者安全并提升效果。

本研究探討了乳腺癌患者婚姻質量與主觀幸福感間的關系，并驗證了正念在二者之間存在部分中介效應，為臨床上積極心理干預提供一定的數據支撐。但由于采用的是橫斷面調查，僅能反映患者調查當時的心理狀態，患者的主觀感受和心理特質是動態變化的，未來可結合縱向研究方法，進一步探究相關機制的變化軌跡。