246例前置胎盤臨床特征及子宮切除危險因素分析*

唐冬梅，熊 雯，周勝蘭，宿 宓，魏素梅，羅 丹

(電子科技大學醫學院附屬婦女兒童醫院/成都市婦女兒童中心醫院重癥產科，成都 610073)

前置胎盤(placenta previa，PP)是指胎盤下緣毗鄰或覆蓋子宮頸內口[1]。兇險性前置胎盤(pernicious planceta previa，PPP)是指前次有剖宮產史，本次妊娠為PP，并且胎盤附著于原剖宮產瘢痕處，是引起產科產前、產時及產后出血的主要原因，可導致嚴重的母嬰并發癥。隨著“二孩”“三孩”政策開放，高齡、多次妊娠、多次分娩、既往剖宮產術后再次妊娠等高危孕婦增加，近年PP發生率呈大幅度上升[2]。本研究回顧性分析本院收治的PP孕婦臨床資料，總結PPP及普通PP孕婦的臨床特點、妊娠結局及子宮切除的高危因素，以期減少不良妊娠結局，改善母兒預后。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2020年1-12月入住本院產科診斷為PP，行剖宮產分娩的孕婦246例，其中66例為PPP(PPP組)，180例為普通PP(普通PP組)。同期子宮切除18例，其中PPP組12例，普通PP組6例。納入標準：(1)術前診斷為PP；(2)終止妊娠方式為剖宮產術；(3)在本院分娩，分娩孕周≥20周。排除標準：(1)陰道分娩；(2)分娩孕周<20周；(3)雙胎；(4)重度子癇前期。本研究經本院倫理委員會審核通過，所有受試者均知情同意。

1.2 方法

1.2.1診斷標準

PP的診斷標準、分類均參照《前置胎盤的診斷與處理指南(2020)》[1]，將PP分為兩型。(1)PP：胎盤完全或部分覆蓋子宮頸內口，包括既往的完全性和部分性PP。(2)低置胎盤：胎盤附著于子宮下段，胎盤邊緣距子宮頸內口的距離<20 mm，包括既往的邊緣性PP。同時，本研究按照《前置胎盤的診斷與處理指南(2020)》[1]建議，以最后1次檢查確定分型。

1.2.2圍手術期處理及妊娠結局

所有PPP組孕婦術前進行充分評估，對于磁共振成像(MRI)提示胎盤植入，據胎盤植入超聲評分量表[3]大于10分者，經與孕婦及家屬溝通，行腹主動脈球囊預置；術中根據實際情況行個體化止血縫合術及對保留子宮者行宮腔球囊填塞止血。

妊娠結局包括產后24 h出血量、大于2 000 mL出血、輸血、子宮切除、住院時間、入重癥監護室(ICU)超過24 h、新生兒體重、新生兒窒息等。

1.3 統計學處理

2 結 果

2.1 PP發生率及子宮切除情況

本研究組共納入PP孕婦246例，同期于本院分娩孕婦共16 716例，PP發生率為1.47%，其中PPP孕婦共66例，發生率為0.39%，占PP孕婦的26.83%(66/246)。PP孕婦圍生期行子宮切除術18例，占同期總分娩孕婦數的0.11%，占PP總孕婦數的7.32%(18/246)，其中PPP子宮切除者12例，占PPP孕婦的18.18%(12/66)，占子宮切除者的66.67%(12/18)。

2.2 PPP組與普通PP組一般情況及妊娠結局比較

PPP組孕婦的妊娠次數、妊娠≥3次孕婦占比、人工流產次數、剖宮產次數、剖宮產≥1次孕婦占比及手術持續時間高于普通PP組，終止妊娠孕周小于普通PP組，差異均有統計學意義(P<0.05)，見表1。PPP組孕婦術中出血量、24 h出血量、出血量≥2 000 mL孕婦占比、輸血孕婦占比、住院時間、術后入ICU孕婦占比、新生兒窒息孕婦占比高于普通PP組，新生兒體重小于普通PP組，差異均有統計學意義(P<0.05)，見表2。

2.3 子宮切除組與子宮保留組一般情況及妊娠結局比較

子宮保留組孕婦妊娠次數、妊娠≥3次孕婦占比、剖宮產次數、剖宮產≥1次孕婦占比及手術持續時間均小于子宮切除組，差異有統計學意義(P<0.05)，兩組人工流產次數、人工流產≥2次孕婦占比、人工流產≥3次孕婦占比及終止妊娠孕周無明顯差異(P>0.05)，見表3。子宮保留組孕婦術中出血量、24 h出血量、出血量≥2 000 mL孕婦占比、胎盤植入孕婦占比、住院時間、術后入ICU孕婦占比小于子宮切除組，差異均有統計學意義(P<0.05)，兩組輸血孕婦占比、新生兒體重和新生兒窒息孕婦占比無明顯差異(P>0.05)，見表4。

2.4 PP孕婦子宮切除的危險因素分析

將單因素分析P<0.05的因素納入多因素logistic回歸分析，以妊娠次數(≥3次)、剖宮產次數(≥1次)、手術持續時間為自變量，以子宮切除為因變量，多因素logistic回歸分析結果顯示：手術時間是子宮切除的獨立危險因素(P<0.05)，見表5。

表1 普通PP組與PPP組臨床特征比較

組別n剖宮產次數[M(P25,P75),次]剖宮產≥1次[n(%)]終止妊娠孕周(x±s,周)手術持續時間[M(P25,P75),min]PPP組662.00(1.00,2.00)66(100.00)34.80±4.3474.00(57.00,120.00)普通PP組1801.00(0.00,1.00)38(21.11)36.19±1.7248.00(40.00,58.00)t/Z/χ211.114119.045-2.5207.448P<0.001<0.0010.014<0.001

表2 普通PP組與PPP組妊娠結局分析

組別n住院時間[M(P25,P75),d]術后入ICU[n(%)]新生兒體重[M(P25,P75),g]新生兒窒息[n(%)]PPP組668.00(6.00,11.00)14(21.21)2 665.00(2 310.00,2 920.00)21(31.82)普通PP組1807.00(6.00,8.00)2(1.11)2 840.00(2 520.00,3 080.00)10(5.56)Z/χ24.144--2.859-P<0.001<0.0010.004<0.001

表3 子宮切除組與子宮保留組一般情況比較

續表3 子宮切除組與子宮保留組一般情況比較

表4 子宮切除組與子宮保留組妊娠結局比較

組別n住院時間[M(P25,P75),d]術后入ICU[n(%)]胎盤植入[n(%)]新生兒體重(x±s,g)新生兒窒息[n(%)]子宮保留組2287.00(6.00,9.00)7(3.07)39(17.10)2 728.24±42.2925(10.96)子宮切除組188.00(8.00,13.00)13(72.22)18(100.00)2 575.00±34.214(22.22)t/Z3.381-58.8801.340-P<0.001<0.001<0.0010.1810.054

表5 PP孕婦子宮切除危險因素的多因素logistic回歸分析

3 討 論

3.1 PP的發生率

國外研究報道，自然受孕及輔助生殖孕婦的PP發生率分別為1.4%與2.0%[4]。國內報道，孕婦PP發生率為0.25%～4.84%，其中PPP發生率為0.091%～0.308%，子宮切除發生率為0.024%～0.13%，約占PP孕婦的2.76%[5-7]。本研究PP發生率為1.47%，子宮切除發生率為0.11%，與上述文獻報道相近；PPP發生率為0.39%，可能與本文總結病例僅限于2020年，無法反映本院近年PPP發生率有關。

3.2 PPP組與普通PP組孕婦的臨床特點及妊娠結局

國內也曾將PP是否合并瘢痕子宮作為PPP的診斷標準[6]。子宮內膜損傷是PP發生的主要原因，包括人工流產、分娩及剖宮產均可能導致子宮內膜損傷，次數越多損傷越大。剖宮產手術不僅損傷子宮內膜，部分孕婦還會造成子宮肌層損傷，形成憩室，致使再次妊娠時子宮肌層菲薄甚至缺失，胎盤植入的可能性加大，剝離胎盤時產后出血量增多。本研究結果顯示，PPP組的中位妊娠次數為4次，95.45%的孕婦妊娠次數≥3次，中位人工流產次數為2次，中位剖宮產次數為2次，與普通PP組相比，差異均有統計學意義(P<0.05)，進一步證實內膜損傷是PP的主要原因。參照我國《前置胎盤的診斷與處理指南(2020)》[1]及《加拿大婦產科學會前置胎盤診斷與管理指南》[8]分娩時間建議，本研究納入的無癥狀普通PP孕婦計劃擇期選取孕36～38周終止妊娠，PPP孕婦則選取孕34～ 37周終止妊娠，故本研究PPP組孕婦終止妊娠孕周為(34.80±4.34)周，明顯早于普通PP組的(36.19±1.72)周。

PPP因胎盤附著位置異常，導致胎盤植入及產后出血的概率大大增加，合并胎盤植入容易出現休克、彌漫性血管內凝血(DIC)、子宮切除等不良妊娠結局[9]。余琳等[6]報道，PPP組產后出血≥1 000 mL者占41.7%。本研究顯示，PPP組中位術中出血量可達1 000 mL，24.24%的孕婦出血量≥2 000 mL，明顯高于普通PP組。分析原因可能：(1)胎盤位于子宮前壁下段，局部肌層菲薄，胎盤娩出后局部收縮差，無法關閉開放的血竇，出血增加；(2)粘連、植入胎盤不能自然剝離，需要手取胎盤或借助鉗刮術清除植入子宮肌層的胎盤組織，導致出血增加；(3)部分PP孕婦廣泛植入，需要采取部分肌壁切除、子宮次全切除及子宮全切等方式，均可導致出血增加。此外，出血越多，手術時間越長，輸血概率越大，術后入ICU概率越高；終止妊娠時間越早，新生兒體重越低，新生兒窒息發生概率越大。本研究結果顯示， PPP組手術持續時間、輸血、術后入ICU及新生兒窒息孕婦占比均明顯高于PP組，終止妊娠孕周、新生兒體重均明顯小于PP組。

3.3 子宮切除組與子宮保留組孕婦的臨床特點及妊娠結局

陳靜等[10]等對1 163例PP孕婦進行回顧性分析，子宮切除39例，發生率為3.35%。呂斌等[5]對3 840例PP孕婦進行分析，子宮切除106例，發生率為2.76%。本研究PP孕婦子宮切除18例，發生率為7.32%，高于文獻報道，分析可能與本院系四川省危重孕產婦救治中心，部分孕婦來源于下級醫院轉診有關。本研究顯示，既往剖宮產史是子宮切除的危險因素。子宮切除組所有孕婦妊娠≥3次，94.44%的產婦剖宮產≥1次，與子宮保留組有明顯差異。

PP因特殊的胎盤附著位置，往往合并胎盤娩出困難，胎盤剝離面出血洶涌時，止血是關鍵也是難點，可采取的止血措施主要包括血管阻斷術、子宮壓迫縫合術及宮腔填塞術。術中常用的縫合方法包括子宮頸提拉縫合聯合子宮頸環扎術[11]、編織狀縫合術[12]、子宮頸內口成形術[13]及Nausicaa術式[14]等，同時也可以配合各種子宮血管縫扎、血管栓塞及宮腔填塞術。對于術中短時間內大量出血者，國內研究顯示出血量≥2 000 mL時，子宮切除風險增加。子宮切除術是治療胎盤植入患者嚴重產后出血的主要措施[15]。本研究18例子宮切除患者，中位術中出血量為2 350 mL，72.22%的孕婦出血量≥2 000 mL。出血增加使手術時間延長，本研究中子宮切除組中位手術持續時間(168 min)較子宮保留組(52 min)明顯延長，且術后入ICU孕婦占比升高，住院時間延長。多因素logistic回歸分析顯示，手術持續時間是子宮切除的獨立危險因素。但本組子宮切除與子宮保留孕婦輸血占比無明顯差異(P>0.05)，考慮與所有子宮切除組孕婦均采用自體血回收有關。

3.4 胎盤植入性疾病(PAS)的規范診斷及分級診療

2018年，國際婦產科聯盟將胎盤植入相關疾病統一規范化命名為PAS，多個國家也陸續采納，并根據胎盤絨毛侵入子宮肌層深度分為粘連型胎盤植入、植入型胎盤植入及穿透型胎盤植入，另將植入型胎盤植入及穿透型胎盤植入合稱侵入性PAS[16-19]。2021年，楊慧霞等[20]發布了《“胎盤植入性疾病”在中國進行規范化命名和分級的倡議》，以促進中國學者與國際同行交流，并且對PAS的標準化管理有著重要意義。

《前置胎盤的診斷與處理指南(2020)》[1]指出，PP和前壁低置胎盤孕婦發生產后大出血和子宮切除的風險更高，分娩應當在具有危重癥救治能力的機構進行。根據本院多年經驗，危重癥救治能力不僅體現在對產后出血的及時輸血、子宮切除、介入、自體血回收等，同時也體現在對新生兒發生早產/極早產、窒息的救治能力。因此，對于此類孕婦，各級機構特別是基層婦幼保健機構，應根據實際救治水平充分評估，及時轉診。

綜上所述，多次妊娠、多次人工流產及既往剖宮產次數與PPP發生有關，手術持續時間是子宮切除的獨立危險因素。產科醫生應做好孕前宣教，減少人工流產，避免不必要的剖宮產，孕婦一旦診斷為PP，特別是侵入性PAS，應做好術前評估，及時轉至有救治能力的機構，最大限度降低不良妊娠結局的發生。