全髖關節置換術后肌肉衰減狀況及跌倒風險研究*

王莉莉，衛曉恩，王學宗，孫 駿△

(上海中醫藥大學附屬曙光醫院：1．十二病區骨傷科；2．骨科；3．關節科，上海 200021)

髖骨關節炎是常見的老年髖部退行性疾病。全髖關節置換術(THA)是治療頑固性關節疼痛或殘疾并有影像學證據的髖關節炎的有效方法[1-2]。由于絕大多數接受THA治療的髖骨關節炎患者為老年人，機體功能下降，容易出現術后肌肉力量和肌肉質量的衰減，增加跌倒風險[3-4]。本研究分析THA后肌肉衰減狀況與跌倒風險的相關性，為降低患者跌倒風險及提高術后生存質量提供參考，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

經本院醫學倫理委員會批準，選取本院 2018年7月至2021年6月收治的218例髖骨關節炎患者為研究對象，男100例，女118例；年齡62～86歲，平均(73.6±8.5)歲。入院后排除手術禁忌證，同一組醫師采用常規術式，選用相同的髖關節假體行單側THA。術后常規抗生素抗感染2 d，利伐沙班(10 mg/d)抗凝2～5周，塞來昔布(200 mg/d)口服鎮痛2周。術后肌力鍛煉，扶助行器下地行走，增加下地行走時間和距離，直至可以去掉助行器行走及上下樓梯。

1.2 方法

1.2.1資料收集

記錄患者年齡、性別、病程、合并慢性病及下地時間等臨床資料。

1.2.2髖關節功能Harris評分

采用國際公認的Harris評分標準，包括疼痛、功能、關節活動度及畸形4個方面[5]。最高100分，評價分為優、良、一般、差。優：90～100分；良：80～89分；一般：70～79分；差：<70分。所有患者于術后1個月進行Harris評分。

1.2.3肌肉衰減狀況評估

采用相對骨骼肌質量指數(relative skeletal muscle index，RSMI)[6]。 RSMI=四肢骨骼肌(appendicular skeletal muscle，ASM)質量(kg)/身高2(m2)，其中ASM質量通過生物電阻分析法測得。當RSMI低于健康青年對照組2倍標準差，即男性<7.26 kg/m2，女性<5.45 kg/m2，判為肌肉衰減綜合征[6]。所有患者于術前及術后1個月測定RSMI。

1.2.4跌倒風險評估

采用摩爾斯跌倒評估表(Morse Fall Scale，MFS)[7]，由6個方面構成：(1)跌倒史；(2)2個及以上疾病診斷；(3)助行器使用；(4)藥物使用；(5)步態；(6)認知功能。總分125分，分值越高跌倒風險越大。低于25分為低風險，25～45分為中風險，大于45分為跌倒高危。所有患者于術后1個月進行跌倒風險評估。

1.3 統計學處理

2 結 果

2.1 RSMI比較

術后1個月RSMI(7.52±3.21)較術前(9.12±2.23)降低，差異有統計學意義(P<0.05)。

2.2 肌肉衰減狀況及跌倒風險的單因素分析

術前根據RSMI對肌肉衰減狀況的評估顯示，肌肉衰減綜合征65例，發生率為29.8%；術后1個月肌肉衰減狀況評估顯示，肌肉衰減綜合征97例，發生率為44.5%。跌倒高危(MFS評分> 45分)76例，發生率為 34.9%。單因素分析顯示，術后1個月出現肌肉衰減綜合征和未出現肌肉衰減綜合征患者的病程、合并慢性病情況無明顯差異(P>0.05)，性別、年齡、下地時間、髖關節功能比較，差異均有統計學意義(P<0.05)；存在跌倒高危和不存在跌倒高?；颊叩牟〕獭⒑喜⒙圆∏闆r亦無明顯差異(P>0.05)，性別、年齡、下地時間、髖關節功能比較，差異均有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 肌肉衰減狀況及跌倒風險的單因素分析[n(%)]

續表1 肌肉衰減狀況及跌倒風險的單因素分析[n(%)]

2.3 髖關節功能等級與RSMI的相關性

98例THA患者中髖關節功能等級優58例，良108例，一般40例，差12例，其RSMI分別為9.01±2.18、7.86±2.62、6.45±1.86、5.58±1.62，不同髖關節功能等級患者的RSMI比較，差異有統計學意義(F=16.62，P<0.01)。

2.4 肌肉衰減綜合征與跌倒風險的相關性

出現肌肉衰減綜合征與未出現肌肉衰減綜合征患者中跌倒高危者占比相比，差異有統計學意義(χ2=51.873，P<0.01)，見表2。

表2 肌肉衰減綜合征與跌倒風險的相關性(n)

2.5 髖關節功能和肌肉衰減狀況與跌倒風險的相關性

術后1個月Harris評分為(85.96±10.86)分，RSMI為7.52±3.21，MFS評分為(35.61±20.43)分。MFS評分與Harris評分、RSMI均呈負相關(r=-0.44、-0.61，P<0.05)，Harris評分與RSMI呈正相關(r=0.40，P<0.05)。

3 討 論

THA是治療老年髖骨關節炎成熟安全的手術方法。但是，老年人生理機能減退，活動力下降，術后因疼痛、虛弱、心理障礙等因素，被動肢體訓練、主動運動和下床活動往往相對滯后，可能出現肌肉力量和肌肉質量的衰減，進而產生肌肉衰減綜合征，增加跌倒風險[8-9]。

肌肉衰減綜合征定義為老年人骨骼肌質量和骨骼肌力量及功能下降的一種病征，在2016年10月入編世界衛生組織國際疾病分類表(ICD-10-CM)，代碼M 62.84，成為肌骨轉化醫學領域繼骨質疏松之后又一新的退行性疾病[10-12]，主要強調骨骼肌量、力量、功能下降[12]。肌肉衰減綜合征會產生平衡運動能力下降，跌倒風險增加，并提高骨質疏松癥、關節炎、糖尿病、心臟病等發病率和老年人整體病死率[12-14]。

目前認為，肌肉衰減綜合征的病因和發病機制與衰老、營養不良和少動等相關[10，13]。本研究顯示，患者THA后1個月RSMI較術前明顯降低，提示由于患者經歷了手術及術后康復過程，肌肉出現明顯衰減。本組患者中，44.5%發生肌肉衰減綜合征，34.9%存在跌倒高危，與性別、年齡、下地時間、髖關節功能相關。女性患者的肌肉衰減綜合征發生率和跌倒高危占比明顯高于男性患者。有研究表明，男性比女性肌肉衰減綜合征發病率低，其機制可能為男性體內性類固醇保持較高水平，而性類固醇可以降低肌肉衰減綜合征的發生風險[15]。國內外多項研究也證實，維生素D、生長激素和性類固醇可有效治療肌肉衰減綜合征[16-21]。作者認為女性激素水平在絕經后明顯下降，但是否需要為女性在THA后補充上述藥物，還需要進一步研究。機體衰老不但會骨質量衰減，而且肌肉質量和力量也會衰減[22]。隨著患者年齡增長，肌肉衰減狀況加重，THA后跌倒風險增大。衰老使神經肌肉功能逐漸減退，修復能力逐漸下降，進而肌肉的質量、體積及肌肉強度下降，肌纖維產生凋亡萎縮，平衡能力和動作精確力下降，跌倒風險增加[23-24]。對老年THA后患者，應有更多的關注和照顧，以避免跌倒的發生。THA后疼痛、不適、肌肉力量恢復的情況及跌倒恐懼心理都會影響下地時間[25-26]。更早下地意味著肌肉可獲得更強和更有效的運動鍛煉。運動能夠提高心肺功能和活動耐量，增加肌肉線粒體數量并增強酶活性，增加肌肉蛋白質合成，提高肌肉質量，改善肌肉功能。THA后早期抗阻康復鍛煉，鼓勵患者盡早下地，是預防肌肉衰減綜合征和降低跌倒風險的有效方法。作者對于THA后患者康復鍛煉主要體現在肌力鍛煉、關節活動度鍛煉、負重鍛煉及行走鍛煉，其中肌力鍛煉是最核心的，應當早期開始，準確恰當，持之以恒。結合老年人體力與身體特點，鍛煉應循序漸進，由輕到重，由易到難，由被動到主動，量力而行，并避免鍛煉過度引起再損傷。

術后髖關節功能狀況影響著肌肉衰減情況與跌倒風險。髖關節功能狀況包括疼痛、功能、關節活動度及畸形4個方面[5]。良好的髖關節功能表現為更輕的疼痛，日?；顒拥幕謴?，行動和生活自理，關節恢復良好的活動度及畸形消失，也意味著肌肉衰減的減少，跌倒風險的降低。而如何獲得良好的髖關節功能是多因素的，與適應證的掌握，精湛的手術，有效的功能鍛煉，良好的醫患配合等都有密切關系[2]。

總之，THA后會出現肌量和肌力減退乃至肌肉衰減綜合征，導致跌倒高風險。醫護人員應正確重視患者的性別、年齡、康復情況等因素，鼓勵患者增加功能鍛煉以增強肌肉力量和平衡能力，加強患者預防跌倒的意識教育，并對高危跌倒患者及早采取預防措施。