超聲引導下腹橫肌平面阻滯（側入法）在腹膜透析置管術中的應用*

熊英

近年來，慢性腎臟病的發病率呈逐年上升的趨勢，慢性腎臟病進展至終末期腎病，需要接受腎臟代替治療[1]。腹膜透析是治療終末期腎病的有效方法，具有操作簡單、解剖結構清晰的優點，在國內外臨床診斷和治療中得到廣泛應用[2-3]。在腹膜透析置管過程中，會引起患者劇烈疼痛，因此，采取良好的麻醉阻滯對患者緩解疼痛尤為重要[4]。局部浸潤麻醉主要是指將局部麻醉藥物分層注射在手術切口線的一種麻醉方式，雖然使用方便，應用廣泛，但無法有效減輕對各個組織神經末梢的刺激，鎮痛時間短，麻醉效果欠佳，多數患者對疼痛不能耐受[5-7]。超聲引導下腹橫肌平面阻滯主要是指將局部麻醉劑注射在腹內斜肌與腹橫肌之間平面的一種區域性神經阻滯技術，可有效阻滯腹壁神經，提供良好的麻醉鎮靜、陣痛效果[8-10]。本研究選取2020 年8 月-2022 年6 月于景德鎮市第一人民醫院行腹膜透析置管術患者60 例進行分析，探討超聲引導下腹橫斷面平面阻滯（側入法）在腹膜透析導管插入術中的應用，現將具體內容報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 從2020 年8 月-2022 年6 月在本院行腹膜透析置管術的患者中，選取60 例患者進行回顧性分析。納入標準：（1）均符合文獻[11]《內科學》第9 版中關于終末期腎病的相關臨床診斷標準；（2）年齡≥18 歲；（3）均符合腹膜透析置管術的治療指征，血尿素氮≥28 mmol/L，血肌酐≥530 μmol/L[12]。排除標準：（1）凝血功能存在異常；（2）對研究中所用麻醉藥物過敏；（3）合并精神障礙；（4）合并惡性腫瘤或免疫功能障礙。根據不同的麻醉方法分為對照組和觀察組，各30 例。本研究經醫院倫理委員會審核批準。

1.2 方法 兩組均采用腹膜透析置管術治療。對照組在手術過程中采用局部浸潤麻醉，沿手術切口線分層注射鹽酸利多卡因注射液（生產廠家：北京益民藥業有限公司，批準文號：國藥準字H11020324，規格：10 mL∶0.2 g）15～20 mL，進行切口局部逐層浸潤。觀察組在手術過程中采用超聲引導下腹橫肌平面阻滯（側入法）麻醉，協助患者取仰臥位，選左側肋緣與腹壁髂嵴之間及腋中線處作為穿刺點，常規消毒手術區域、鋪巾，采用便捷式彩色多普勒超聲（生產廠家：南京貝登醫療股份有限公司，注冊證編號：粵械注準20172231327，型號：DCN3S），設置頻率為7～14 MHz，將線陣探頭橫向放置在穿刺點，以識別三層腹?。和庑奔?、內斜肌和腹橫肌，調整探頭位置，直至肌層超聲圖像清晰，再采用平面內進針法。方法是在腹內斜肌與腹橫肌之間插入穿刺針，回抽無血無氣，注入2 mL 氯化鈉注射液（生產廠家：山東圣魯制藥有限公司，批準文號：國藥準字H20055535，規格：10 mL∶90 mg）后觀察在筋膜層的擴散情況，確認擴散良好后，使用穿刺針注入20 mL 0.2%羅哌卡因（生產廠家：宜昌人福藥業有限責任公司，批準文號：國藥準字H20103552，規格：10 mL∶20 mg）進行局部麻醉，藥物注射完畢后，將穿刺針退出。

1.3 觀察指標及評價標準 （1）疼痛評分。以視覺模擬評分法（VAS）作為疼痛程度的評估工具，用于評估兩組術后0.5、1、6 h 的疼痛程度。該評價量表疼痛分值為0～10 分，0分表示無痛，1～3 分表示輕度疼痛，4～6 分表示中度疼痛，7～9 分表示重度疼痛，10 分表示劇烈的疼痛。分值越大，疼痛程度越嚴重[13]。（2）血流動力學指標。以心電監護儀（深圳市科曼醫療設備有限公司，型號：STAR8000E）作為血流動力學指標的監測工具，用于監測兩組患者麻醉前及術后30 min 的平均動脈壓（MAP）、心率（HR）。（3）不良反應發生情況，包括頭暈、低血壓、惡心嘔吐、皮膚瘙癢等。

1.4 統計學處理 使用SPSS 20.0 統計學軟件進行分析，計量資料用（）表示，組間比較采用獨立樣本t 檢驗，計數資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 對照組男19 例，女11 例，年齡24～73 歲，平均（63.37±10.13）歲；體重指數20.03～26.31 kg/m2，平 均（23.19±2.16）kg/m2；參照文獻[10]美國麻醉醫師協會（ASA）分級：Ⅲ級20 例，Ⅳ級10 例；原發?。耗I炎13 例，糖尿病腎病9 例，其他8 例。觀察組男18 例，女12 例，年齡23～74 歲，平均（63.58±10.35）歲；體重指數20.08～26.27 kg/m2，平 均（23.24±2.24）kg/m2；ASA分級：Ⅲ級19 例，Ⅳ級11 例；原發病：腎炎12 例，糖尿病腎病11 例，其他7 例。兩組性別、年齡、體重指數等一般資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 兩組術后不同時間VAS 評分比較 觀察組術后0.5、1、6 h 的VAS 評分均低于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組術后不同時間VAS評分比較[分，（）]

表1 兩組術后不同時間VAS評分比較[分，（）]

2.3 兩組血流動力學指標比較 麻醉前，兩組MAP、HR 比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；術后30 min，觀察組的MAP 為75.99～94.73 mmHg，均處于正常值范圍內，對照組的MAP 范圍為87.64～107.4 mmHg，觀察組的MAP、HR 均低于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組血流動力學指標比較（）

表2 兩組血流動力學指標比較（）

2.4 兩組術后不良反應發生率比較 觀察組的不良反應發生率與對照組比較，差異無統計學意義（χ2=0.445，P=0.505），見表3。

表3 兩組術后不良反應發生率比較[例（%）]

3 討論

隨著醫療技術的不斷改進和完善，腹膜透析已經成為治療終末期腎病患者重要治療方法[14-15]。腹膜透析手術患者大多有腎性高血壓，且血壓控制往往不理想，大部分患者術前進行血液透析[16]。國內多數腹膜透析置管術通常采用的麻醉方式為局部浸潤麻醉或全身麻醉，全身麻醉會增加患者的腎臟負擔，局部麻醉的方式雖操作簡單，但患者疼痛較重，不能耐受，出現腹肌緊張，增加手術操作難度[17]。超聲引導下腹橫肌平面阻滯是通過在腹橫肌平面內注射局部麻醉劑達到神經阻滯的目的，可以直接看到腹外側壁的腹橫肌平面，增加準確性和成功率，提高安全性，加上其腹壁鎮痛效果好、持續時間長等優點，被廣泛用于腹膜透析導管插入術[18-19]。

本研究結果顯示，超聲引導下腹橫肌平面阻滯術后0.5、1、6 h 的VAS 評分均低于局部浸潤麻醉，差異均有統計學意義（P＜0.05）；表明在腹膜透析置管術中采用超聲引導下腹橫肌平面阻滯可有效減輕患者的疼痛程度，鎮痛效果好且持久。分析原因在于，一方面，超聲引導下將外側腹壁的腹橫平面更直觀地展現在臨床醫生的手術視野內，便于監測進針方向，可以防止對重要器官和血管的損傷，并且可以在藥物注射過程中觀察藥物在筋膜層中的擴散情況，增加準確率和成功率，麻醉效果良好。另一方面，腹膜透析置管術中采用腹橫肌平面阻滯操作更為簡單，區域阻滯局限，起效迅速，且患者的耐受性相對較好，可達到滿意的麻醉效果。術后30 min，超聲引導下腹橫肌平面阻滯麻醉的MAP、HR 均低于局部浸潤麻醉，差異均有統計學意義（P＜0.05）；表明在腹膜透析置管術中采用超聲引導下腹橫肌平面阻滯可有效改善患者的血流動力學指標，安全性良好；對照組采用局部浸潤麻醉，血流動力學相對不太穩定。分析原因在于患者血流動力學的變化可間接反映應激反應情況，采用局部浸潤麻醉雖然具有一定的麻醉效果，但鎮痛時間相對較短，仍會對患者機體造成創傷性刺激，導致其疼痛難忍，造成血流動力學劇烈波動，影響圍手術期安全。超聲引導下腹橫肌平面阻滯麻醉患者在腹橫肌平面神經筋膜層內注入局麻藥物，可在腋中線和腋前線之間對腹橫肌平面側腹壁進行阻滯，阻滯T10～L1支配的皮膚節段，可達到較好的腹壁鎮痛效果；超聲引導下腹橫肌平面阻滯麻醉患者耐受性良好，阻斷了神經沖動的傳入，能顯著減輕疼痛程度，降低應激反應，使血流動力學更加穩定。

綜上所述，在腹膜透析置管術采用超聲引導下腹橫肌平面阻滯可獲得良好的麻醉效果，可降低VAS 評分，改善血流動力學指標，建議臨床進一步推廣。