心房顫動綜合管理的研究進展

聶艷 彭林林 黃大元

心房顫動（atrial fibrillation，AF）簡稱房顫，由William Harvey 在17 世紀發現，隨后關于AF 的發病機制、診斷及治療的研究逐漸發展。目前AF主要通過標準12 導聯心電圖檢測診斷，有研究顯示，首診AF、陣發性AF、持續性AF 及長期持續性AF 可以通過射頻消融術改善預后，但永久性AF 是患者和醫生共同商議后放棄復律，選擇使用藥物改善預后及生活質量。臨床上常用的藥物主要為非維生素K 拮抗劑口服抗凝藥（non-vitamin K antagonist oral anticoagulants，NOAC），目前已成為AF 主要的抗凝治療藥物。隨著社會的發展，AF 的發病率逐漸升高，加重了家庭和社會的負擔，更需要完善AF 綜合管理的研究來改善AF 治療的相關策略。

1 心房顫動的流行病學

自發現AF 開始，國外各地先后涌現了對于各類人群的AF 流行病學研究，多個大樣本研究評估了成人AF 的患病率，討論了其年齡及性別等方面的差異，發現AF 的患病率隨年齡增長而上升[1]。2004 年周自強等[2]進行的全國AF 患病率的篩查研究結果顯示，我國總體患病率為0.61%，在AF 患者中，非瓣膜性AF 所占比例為65.2%，該學者在2008 年還對我國近3 萬例30～85 歲的人群進行調查，發現AF 患病率為0.65%，隨年齡增長患病率增加，＞80 歲發病率高達7.5%[3]。Zhang[4]針對不同地區年齡大于35 歲的人群調查發現，我國AF 的患病率為0.74%。2010 年周自強等[5]根據第五次全國人口普查結果進行分析解讀，得出患病率為0.65%，但由于抽樣地區不同、有效樣本量不足，不同地區的患病率及發病率不同[6]。弗萊明翰心臟研究（FHS）指出，AF 的患病率在過去50 年中增加了3 倍[7]。Guo 等[8]在192 萬人中選取47 萬人（年齡≥20 歲），發現了921 例AF 事件患者（62%為男性），總體發病率為0.05%。2019 年有研究表明每38 秒就有1 人死于心血管疾病[9]，而根據《2020 ESC/EACTS 心房顫動診斷和管理指南》（以下簡稱《2020 歐洲房顫指南》），成人AF 患病率在2%～4%。2020 年醫院質量監測系統（HQMS）上報在中國成年人中共有AF住院患者近18 萬例，女性占46.7%[10]。很顯然我國AF 的患病率隨年齡的增長而升高，且各階段男性均高于女性[7]。研究認為AF 患病率被低估，因為早期的研究多局限于心電圖診斷，陣發性AF 易被漏檢，且約三分之一的患者無癥狀，以至于就診率低不易被發現[11]，所以統計出的患病率明顯偏低。但隨著患有基礎疾病的人數增多和AF 檢測技術的改進，其發病率是上升的。

2 心房顫動的綜合管理

AF 的患病率不斷上升，為了提高患者的生活質量、改善預后、減輕家庭及公共醫療的負擔，對患者進行綜合管理至關重要。下面對AF 的綜合管理的研究進展來進行闡述。

2.1 起源及發展 AF 綜合管理理念的提出經歷了長時間的探索，《2010 年ESC 房顫指南》提出以降低死亡率為直接治療目標。《2016 年ESC 房顫指南》建議依據患者個人意愿來評估治療，該指南提出了AF“整合管理”的思路。AF 的綜合管理自提出以來，其地位日益提升[12]。2019 年Mahmood 等[13]提出了AF 的“ABC”管理路徑，Pastori 等[14]在ATHERO-AF 研究隊列中發現，依據“ABC”管理，心血管事件的發生率顯著降低，表明整體優化AF患者的管理有明顯的益處。隨后“ABC”的AF 整合管理由《2020 歐洲房顫指南》正式推廣，“A”指卒中預防，“B”指控制癥狀，“C”指危險因素管理。在這其中除了進行患者及醫務人員的教育，還需要患者改善生活方式和提升依從性，這是《2016 年ESC 房顫指南》綜合治療理念的延續，強調“CC to ABC”的核心[15]。這標志著AF 管理正式進入以患者為中心、改善預后為目的的結構化管理時代。近年來，人們對AF 的診斷和綜合管理更加關注，在AF 的治療中提倡“4S-AF”評估程序和“CC-To-ABC”治療路徑[16]，它對于改善生活質量和降低社會影響至關重要[17]。

2.2 現狀及問題

2.2.1 卒中預防 在結合國內外研究的基礎上，對AF 患者出現栓塞和出血的風險進行評估，是卒中預防的基礎，而CHA2DS2-VASc 和HAS-BLED 評分可分別用于非瓣膜性AF 患者血栓栓塞及出血風險評估，在2021 年我國各級醫院進行這2 項評分的比例分別為72.2%和54.2%[10]。GWTG-AFIB 隊列研究顯示，2013 年至2017 年美國出院AF 患者抗凝率，由79.9%升至96.6%[18]。然而我國抗凝率仍然遠低于應有水平，中國心血管疾病醫療質量改善項（CCC）指出，我國非瓣膜性AF 患者出院時使用抗凝藥物僅為62.8%[19]。2016 年至2019 年重慶地區非瓣膜性AF 住院患者3 984 例，抗凝治療2 438 例（61.2%），CHA2DS2-VASc≥2 分為3 418 例，抗凝治療2 065 例占60.4%[20]。同時抗凝藥物停藥概率高也是AF 抗凝治療面臨的巨大考驗，Sciria等[21]發現在NCDR PINNACLE 登記處AF 患者的前瞻性隊列研究在2016 年5 月1 日前接受至少1 年的隨訪，在最初使用華法林的AF 患者中，16.3%改用NOAC，14.8%停止抗凝治療。

AF 患者發生卒中風險高，因此藥物抗凝治療是目前重要的預防手段。而NOAC 由于其起效和清除速度比華法林快，當抗凝暫時停止時，管理更容易，使用過程中不需要監測凝血功能，用法用量個性化，作用溫和、出血不良反應小、治療窗口寬等優勢而廣泛應用于臨床[22]。Rottenkolber 等[23]收集了六個數據庫中不同NOAC 應用率，在2008 年至2015 年開始使用NOAC 的成年患者中，利伐沙班占59.1%，達比加群占23.4%。2021 年4 月，歐洲心律協會（EHRA）發布2021 版指南，指出NOAC 是房顫患者預防卒中的首選抗凝藥物[24]。

左心耳封堵（left atrial appendage closure，LAAC）是抗凝治療的重要補充方案[25]，可降低全因死亡率，用于AF 卒中預防[26]。《2020 歐洲房顫指南》中指出有中度卒中風險的非瓣膜性AF 患者中，LAAC 的應用不劣于維生素K 拮抗劑的卒中預防治療。它適用于AF 合并低出血風險、射頻消融術后、左心耳電隔離術后的患者[27]及CHA2DS2-VASc 評分≥2 分或HAS-BLED 評分≥3 分，不易長期規律抗凝或抗血小板，或抗凝及抗血小板的同時仍出現卒中或栓塞的非瓣膜性AF 患者。在長期隨訪中發現，該方案可降低出血率，也可降低口服抗凝藥禁忌證患者的卒中風險。所以在嚴格把控適應證及禁忌證的基礎上，應用LAAC 可以使患者獲益。

然而，我國AF 抗凝治療仍面臨抗凝率低、患者依從性差等問題。其原因可能在于患者畏懼出血，對應用抗凝治療的必要性了解不充分，而且服用華法林治療窗口狹窄，患者監測凝血功能的依從性差，抗凝治療的穩定性較低[28]，但是NOAC 由于其不良反應少，管理更方便，現已廣泛應用于臨床，另外LAAC 也可做為重要的備選方法，來進行卒中預防。

2.2.2 控制癥狀 在臨床中，科學的管理以改善患者癥狀，是提高其生活質量的重要組成部分[29]。除了優化AF 心室率控制，《2020 歐洲房顫指南》更加強調節律控制，導管消融的地位因此顯著提高。對于AF 患者，目前最佳的心室率控制目標值尚不明確[30]，所以需要臨床醫生據患者病情制訂個體化控制目標，用于改善患者的臨床癥狀及心臟功能。臨床上常用非二氫吡啶類鈣離子拮抗劑、β 受體阻滯劑、洋地黃及胺碘酮等來控制心室搏動的節律，其中β 受體阻滯劑應用最廣泛，可作為一線用藥[31]。

近年來研究表明，以抗心律失常藥物（AAD）為主的節律控制治療，能明顯改善預后，AF 的治療將告別室率控制進入節律控制的時代[32]，在AF患者中AAD 的應用將會大幅度增加。而AF 的患者一部分可以自然轉復，另外一部分則需通過藥物、電復律、導管消融的方式治療。目前用于AF 復律的有效藥物包括Ⅰc 類及Ⅲ類抗心律失常藥物。一項研究顯示，伴有器質性心臟病的患者復律首選胺碘酮；不伴有器質性心臟病患者首選氟卡尼、普羅帕酮、伊布利特；對于輕度心力衰竭及缺血性心臟病患者，選用維納卡蘭、伊布利特復律[33]。電復律是急性AF 的標準治療方法[34]，常用于嚴重血流動力學障礙的AF 患者。用于AF 的導管消融術已成為一種重要的節律控制策略，指南推薦對AAD 難治或不耐受，或存在癥狀的陣發性或者持續性AF患者使用，可能會降低死亡率及心力衰竭和卒中的風險[35]。

2.2.3 危險因素管理 多項研究表明，個體差異、不良生活方式和相關危險因素與AF 發病率升高密切相關[36]。年齡、種族差異及遺傳病等個體差異很顯然與AF 的發病率有關，如隨著年齡的增長，可通過多種機制改變心房結構導致AF 的產生[37]，亞洲和非洲患者的AF 患病率和發病率均低于歐洲[38-39]。此外肥胖、吸煙、飲酒、缺少運動、高血壓、睡眠呼吸暫停、糖尿病、心肌梗死、心力衰竭等不良的生活方式和危險因素也與AF 的產生和進展有關[40-41]。另外，社會心理因素也與AF 的產生相關[42]。

Mahajan 等[43]進行的動物實驗表明，肥胖可以導致心臟結構和電生理重塑，但是減輕體重可以逆轉間質纖維化，最終改善電生理參數并降低AF 的發病率。目前肥胖AF 患者的目標體重及減重方式無一致意見，除了飲食控制、運動等方式，以及手術介入的方法也在積極探索中。另外2018 年發表的全國高血壓調查（CHS）顯示我國成年人患病率為23.2%[44]，高血壓與其他心血管并發癥，如冠心病、心力衰竭、心肌梗死等，這些因素與AF 的發病息息相關[45]。長期的血壓升高可以通過腎素-血管緊張系統（RAS），致醛固酮增多、相關酶活化和細胞凋亡，導致心臟結構的重塑，促心臟纖維化[46]，顯然抑制RAS 可作為預防和管理AF 的重要組成部分。

臨床工作中可以據患者的喜好及價值觀制訂個性化生活方式來減少危險因素，如降壓、控制血糖、戒煙、減重、戒酒及適當體育鍛煉等，以降低患者卒中及致殘的風險。

3 展望

未來需不斷積累研究經驗，為AF 患者制訂科學、個體化的方案，降低AF 的發病率，改善預后。AF 的管理仍然是多種方式、多種途徑并舉進行，其核心是以患者為中心的多學科合作[47]。我國多為橫斷面AF 流行病調查，樣本量偏小，大多局限于患病率研究[48]，在未來期望更全面更系統的研究不斷完善。AF 的治療已進入節律控制時代[49]，心室率管理對于改善患者預后具有重要意義[50]，但是AF 的產生機制暫不明確，因此許多治療方法仍有改進的空間。研究人員可以研究新的藥物，也可以開發新方法新器械，提高手術成功率。還有增強心內科與心外科合作，能相互取長補短，解決更多問題。還有移動醫療和人工智能的研究對于完善AF風險預測和醫患之間的溝通至關重要[51]，AF 的管理與治療正朝著更為系統、全面的方向發展。

4 小結

隨著AF 患病率不斷升高，研究人員更加重視有關AF 綜合治療管理的研究，其理念日益深入人心，控制危險因素、改善不良生活方式，對提升AF 預防和管理現狀大有裨益[52]，把握AF 綜合管理的要點，及時了解現狀及研究進展，在個性化治療基礎上，可以降低患者的住院率及出血風險，改善預后，降低社會醫療成本。