內鏡下息肉勒除器冷切除術治療大腸小息肉的效果分析*

陳斌 楊成 郭勇杭 曾威龍 袁思嬋 李炳英

大腸息肉是臨床常見疾病之一，目前臨床上主要采用手術方式進行治療，包括活檢鉗切除[1]、息肉勒除器冷圈切除[2]和電切除[3]三種手術方式。根據息肉的大小和分型，選擇的手術方式也不同，包括冷/熱活檢鉗鉗除（直徑≤5 mm）和圈套器電凝切除（直徑≥10 mm），以及內鏡下黏膜切除術（EMR）或內鏡下黏膜剝離術（ESD）等技術[4]，治療方案已較為成熟。但是對于大腸小息肉（即直徑6～9 mm 息肉），臨床上選取何種手術尚沒有定論。本研究選取150 例大腸小息肉患者，比較息肉勒除器冷切除術、活檢鉗術及高頻電凝電切術三種手術方式在大腸小息肉（6～9 mm）中的臨床效果及優缺點，為臨床醫師治療該類息肉提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020 年1 月-2021 年6 月粵北人民醫院消化內科收治的大腸小息肉150 例作為研究對象。納入標準：（1）符合腸鏡檢查及息肉切除適應證且腸道準備合格；（2）鏡檢發現大腸小息肉，鏡下目測直徑在6～9 mm；（3）年齡20～70 歲；（4）術后病理檢查提示息肉類型為隆起型息肉（即Ⅰ型腸息肉），包括3 個亞型：ⅠP 即有蒂型，ⅠSP即亞蒂型，ⅠS 即無蒂型。排除標準：腸道準備及治療禁忌證、孕婦、有結腸癌手術史、有精神疾患史。采用隨機數字表法將150 例患者分為冷圈套組、活檢鉗除組及電切組，每組50 例。所有患者在手術前均被告知手術的詳細情況并簽署知情同意書，本研究經醫院倫理委員會驗證通過。

1.2 方法 患者術前常規腸道準備，術前1 d 流質飲食，晚餐后禁食，術前8 h 口服聚乙二醇電解質散，可適當追加口服劑量或采取低壓清潔灌腸，確保患者在手術實施前排出清水樣便。（1）冷圈套組：首先調整腸鏡的觀察方向，將擬切除的息肉置于屏幕下方，固定鏡頭。助手將息肉勒除器送入腸鏡內，待圈套器距離腸鏡約1 cm 時打開圈套，對準息肉后向下壓，同時使用套管吸引器吸引息肉及周圍組織，調整圈套及吸引器的位置，將圈套套入息肉根部，助手逐漸收緊圈套器并勒除息肉，取出勒除器。勒除結束后觀察手術創面并用生理鹽水沖洗一次，將無菌紗布放入創面附近，用紗布包裹息肉后，經負壓吸引器吸引固定后一起取出腸道外。最后，生理鹽水反復沖洗創面，確定手術創面無活動性出血后退鏡。如手術創面存在明顯的活動性出血點，可以用鈦夾夾閉創面止血。所有息肉一經取出腸道外，立即放置在平展的紗布上，測量息肉直徑，并予以福爾馬林液浸泡固定后進行病理學檢查。（2）活檢鉗除組：將活檢鉗經鉗道送入，穩定位置，對準息肉部位，分次完整鉗除息肉。切除的息肉標本和創面的處理同冷圈套組。（3）電切組：準備好高頻電凝電切設備，患者身上貼好負極板，治療將息肉勒除器經鉗道送入，圈套息肉后行高頻電流切除息肉，必要時電切前輔以黏膜下注射腎上腺素溶液（1∶10 000），使抬舉征陽性。切除的息肉標本和創面的處理同冷圈套組。

1.3 觀察指標及評價標準 （1）息肉的位置、大小、數量，手術時間（取器材準備完畢到標本取出腸道的時間），治療費用；（2）術中出血率（指操作過程中持續1 min 以上的出血），術后兩周的出血率（指術后2 周后出現腸道出血），手術并發穿孔率；（3）結腸息肉的完整切除率、標本回收率（標本回收率=病理報告例數/總例數×100%，即取出的標本順利完成病理檢驗）。

1.4 統計學處理 所有數據均經過SPSS 19.0 軟件包進行統計學處理。計量資料采用均數±標準差（）表示，組間比較采用單因素方差分析；計數資料以率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。檢驗水準α=0.05，P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 三組一般資料比較 三組患者性別組成，年齡，發病時間及息肉的位置、直徑、數量等一般資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 三組一般資料比較

2.2 三組手術情況比較 電切組的手術時間長于冷圈套組和活檢鉗除組、治療費用高于冷圈套組和活檢鉗除組（P＜0.05）；冷圈套組、活檢鉗除組手術時間、治療費用相比，差異均無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 三組手術情況比較（）

表2 三組手術情況比較（）

*與冷圈套組、活檢鉗除組比較，P＜0.05。

2.3 三組術中出血、術后兩周出血及腸穿孔發生情況比較 電切組術后兩周出血率高于冷圈套組和活檢鉗除組（P＜0.05）；三組術中出血率相比，差異無統計學意義（P＞0.05）；三組患者均未出現腸穿孔。見表3。

表3 三組術中出血、術后兩周出血及腸穿孔發生情況比較

2.4 三組結腸息肉完整切除率及標本回收率比較 冷圈套組、電切組結腸息肉完整切除率均高于活檢鉗除組（P＜0.05）；冷圈套組和電切組相比，差異無統計學意義（P＞0.05）；三組標本回收率相比，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表4。

表4 三組結腸息肉完整切除率及標本回收率比較[例（%）]

3 討論

大腸息肉（尤其是其中的腺瘤樣息肉）與大腸癌的發病關系密切，以往的研究已經證實，及時的切除息肉可以有效地降低大腸癌的發病率[5]。臨床結腸鏡檢查過程中發現，大部分結直腸息肉為直徑＜10 mm 的小息肉（約占90%），其中直徑≤5 mm 被稱為結直腸微小息肉[6]。內鏡下息肉熱切除術目前已廣泛應用于結直腸息肉的治療，技術也較為成熟[7]。已有多種熱切方法用于結直腸小息肉的內鏡下切除，如高頻電凝、高頻電圈套切除、激光治療[8]、微波治療[9]等。但息肉熱切除術后可能出現出血、穿孔[10]及電凝綜合征[11]等眾多不良反應，這使得其應用有一定的限制。

圈套器冷切除腸道息肉是近年來興起的一種手術方式[12]，采用圈套器緩慢圈套息肉，將息肉邊緣外2 mm 正常組織一并圈套，收緊圈套后完全勒除息肉，再用生理鹽水沖洗創面或用鈦夾止血。相比于熱切除，冷圈套切除操作無高頻電流，無煙霧產生[13]，手術視野更加清楚，同時圈套切除息肉流程短，不需要準備電切及負壓吸引設備[14]，有利于術前準備和手術操作更快地完成。從試驗結果來看，采用冷切除方法的活檢鉗除組和冷圈套組的手術時間短于電切除組（P＜0.05）。在手術器械方面，活檢鉗除組和冷圈套組僅需要使用的活檢鉗或一次性息肉勒除器[15]，因而費用均明顯低于電切除組（P＜0.05）。

從術中術后并發癥看，冷圈套組和活檢鉗除組在術后兩周出血等并發癥的發生率低于電切除組（P＜0.05）。電切除組切除息肉使用高頻電流，灼燒腸管黏膜及黏膜下組織，甚至傷及部分肌層組織，盡管術中可以通過結痂覆蓋創面來達到止血的目的，但術后結痂掉落容易導致二次出血。對于直徑小于10 mm 的息肉，血流大多由毛細血管供應，這些毛細血管位于黏膜層，管徑較細，直接鉗除后通常可以自行凝血[16]，因而三組患者在術中出血率方面相比無明顯差異（P＞0.05）。進一步分析數據看出，冷圈套組和活檢鉗除組并發出血主要為術中出血，術中出血更易發現和及時控制，避免二次操作。熱圈套出現的出血大多為遲發性出血[17]，增加了二次操作的風險。

不論采用何種手術方式，手術目的首先是要盡可能完整切除息肉，防止息肉殘留和復發。從手術切除率看，冷圈套組、電切組的切除率較高，且均明顯高于活檢鉗除組（P＜0.05）。使用冷圈套和電切刀時，可以從息肉根部切除，確保息肉的完整切除率；而活檢鉗口徑較小（通常小于5 mm），面對體積較大的息肉時只能從其表面逐步切除，因而容易殘留，這是由不同手術器械的特點決定的。息肉切除后，標本均需要進行相關的病理學檢測，以確定息肉的病例類型，決定后續的治療方案[18]。本研究中，三種手術方法切除息肉后均存在標本丟失的情況，即未能將標本取出腸道。筆者分析原因主要有以下幾點：（1）息肉切除容易回縮導致邊緣圓滑，活檢鉗和異物鉗尖端往往難以鉗夾，同時回縮的息肉體積較小，圈套器圈套和電切環也不易固定。（2）有時息肉較大，無法通過操作管道內孔，只能隨著器械取出[19]；在隨鏡取出過程中息肉容易掉落至腸腔，需要再次甚至多次進鏡尋找，容易丟失標本。（3）患者腸道準備的質量差。如果腸道準備質量欠佳，息肉脫落掉入腸液中，往往增加取出難度。本研究中，三種手術方式標本回收率相比無統計學差異（P＞0.05），說明手術方式并不是影響標本回收的因素，采用不同的手術方式均會出現標本丟失的情況（14.0% vs 6.0% vs 10.0%）。有學者提出標本回收的主要原因是手術操作技巧[20]和圍手術期準備，因而臨床醫師可以通過提高操作技巧，減少標本的丟失。

目前隨著內鏡的技術的快速發展，活檢鉗切除、息肉勒除器冷圈切除和熱電凝切除三種息肉切除方法已逐步應用于臨床。本研究結果顯示，對于6～9 mm 的大腸小息肉，選擇息肉勒除器冷圈切除，手術時間短、并發癥較少且有利于標本的獲取，不失為一種較好的手術方式，值得在各級醫院推廣。