兒童氣管支氣管內異物延遲診斷臨床相關因素分析

鄭宇 戴紅臣 李桂濤 毛國順 陳夏瑩 朱影

氣管支氣管異物是兒童常見的急重癥之一，嬰幼兒因其自身好動、危險意識不足等原因，容易發生氣管支氣管異物，據報道有40%的病例被延誤診斷超過24h以上，其中15%可出現嚴重的并發癥[1]，延誤診治可導致不可逆的損傷，早診斷和及時有效的治療是減少并發癥、降低死亡率的關鍵[2]。現收集2020年1月—2021年6月就診于阜陽市人民醫院的89例兒童氣管支氣管異物確診病例，根據異物確診時間是否在24h內分為早期診斷組及延遲診斷組，回顧性分析兩組患兒臨床資料，總結兒童氣管支氣管異物延遲診斷的原因，以助臨床醫生早期識別，避免漏診誤診延遲診斷。

資料與方法

一、臨床資料

收集2020年01月—2021年06月就診于阜陽市人民醫院，根據臨床病史、典型癥狀、體格檢查和影像學檢查，經電子支氣管鏡檢查，確診為氣管支氣管異物患兒89例。診斷標準符合中華醫學會耳鼻咽喉頭頸外科學分會小兒學組發布的中國兒童氣管支氣管異物的專家共識[3]：①病史：關鍵的異物吸入史；突發咳嗽、慢性咳嗽反復治療病史以及單側肺炎或肺膿腫反復治療不愈。②體格檢查：肺部聽診有異常呼吸音，如喘鳴音、拍擊音、一側呼吸音減弱或消失等。③輔助檢查：胸部透視、胸部X線片、CT掃描見異物影等。根據患兒氣管支氣管異物確診時間是否在24h內分為早期診斷組(n=46)和延遲診斷組(n=43)。收集患兒的臨床資料①一般情況：性別、年齡、發病季節。②臨床特征：兒童居住區域、有無明確異物吸入病史、首診醫院的診治條件、首診是否完善相關影像學檢查以及確診前是否被誤診為喘息性支氣管炎、肺炎等疾病反復就診次數。③支氣管鏡下表現：支氣管鏡下所見異物類型、異物位置。

二、電子支氣管鏡治療

所有患兒均在臨床診斷氣管支氣管異物24h內行電子支氣管鏡檢查。各項具體操作嚴格按照《中國兒科可彎曲支氣管鏡術指南(2018年版)》[4]執行。征得患兒家長同意并簽署手術知情同意書，并符合阜陽市人民醫院倫理委員會的要求(倫理號：2018(167))，采用局部麻醉給藥方式，選用合適的PENTAX電子支氣管鏡，根據相應的附件取出異物，取出異物后再行支氣管鏡探查氣道內有無異物殘留、氣道損傷、出血等。

三、統計學方法

結 果

一、一般資料

89例兒童氣管支氣管異物，延遲診斷組和早期診斷組年齡分別為1.4(1.0，2.0)歲和1.6(1.1，2.2)歲，男性占比為33(76.7%)和32(69.5%)，秋冬季發病占比為26例(60.5%)和 25例(54.3%)，兩組在發病季節、年齡和性別差異無統計學意義，(P<0.05)(見表1)。

表1 延遲診斷組與早期診斷組患兒一般資料對比差異[n(%)]

二、臨床特征

延遲診斷組和早期診斷組相關臨床因素比較：延遲診斷與居住農村、未能提供確切的異物吸入史、首診時未完善影像學檢查，尤其是氣管CT三維重建檢查、首診于縣級或以下的基層醫院以及因誤診為肺炎、喘息性支氣管炎等而反復就診(次數≥2次)有關(P<0.05)(見表2)。

表2 延遲診斷組與早期診斷組臨床特征比較[n(%)]

三、支氣管鏡下表現

延遲診斷組和早期診斷組在支氣管鏡表現比較：延遲診斷組與支氣管鏡取出異物為植物性異物和滯留部位為分支氣管有關(P<0.05)(見表3)。

表3 延遲診斷組與早期診斷組支氣管鏡下表現比較[n(%)]

四、多因素Logistic回歸分析

多因素Logistic回歸分析結果顯示就診次數≥2次、異物滯留左右支氣管為兒童氣管支氣管異物延遲診斷的高危因素，首診醫院為三甲醫院是延遲診斷的阻礙因素(P<0.05)(見表4)。

表4 氣管支氣管異物延遲診斷因素多因素Logistic回歸分析

討 論

氣管支氣管異物多發生在嬰幼兒，尤其是3歲以下兒童，男童多于女童，農村多于城市，根據國內外文獻研究發現[5-6]，嬰幼兒因其吞咽功能不協調，缺乏完整的喉保護反射機制，進食時如果嬉笑、哭鬧或者跌倒，就很容易將食物誤入氣道，且男童調皮好動、喜鬧的特點更易吸入。而農村發生率高的原因：一方面在農村秋冬季為農忙季節，隨處可見瓜子、花生等農作物，患兒接觸機會多；另一方面大多數農村人口相對于城市而言，缺乏相關醫學知識，對兒童看護防范意識較差，尤其農忙季節。氣管支氣管異物由于延誤診治，易出現嚴重的并發癥[7-10]，如①局部并發癥：異物周圍支氣管內膜充血腫脹、肉芽組織增生、黏膜糜爛、肺出血、肺不張、縱隔氣腫、氣道痙攣；②全身并發癥：肺炎、缺氧性腦病、窒息、呼吸衰竭等。長期延遲診治可使纖維支氣管鏡手術失敗率上升，持續性肺不張、持續性支氣管擴張、反復感染可導致肺組織不可逆損傷，導致開胸手術治療[11]。

導致氣管支氣管異物延遲診斷原因，結合臨床特征歸結如下：①異物吸入史不詳：一方面年齡較小的兒童缺乏主訴是否有異物嗆入，或者年齡較大的兒童懼怕家長責備故意隱瞞異物吸入史，另一方面家長疏于看護未能及時發現，從而不能準確地向首診醫生提供相關病史[12]，本院近1年半時間收治氣管支氣管異物延遲診斷患兒43例，其中18例經反復追問均不能提供異物吸入病史，因此首診時未提供異物吸入史是影響延遲診斷的重要因素；②臨床癥狀、體征不典型：根據異物滯留呼吸道內的時間長短和位置的不同，兒童氣管支氣管異物可表現不同的臨床癥狀和體征[13-14]，一旦錯過異物吸入期，就會進入無癥狀期、癥狀再發期和并發癥期，就會出現反復咳嗽、喘息、發熱，影響因素多，臨床差異性大，導致癥狀、體征不典型，缺乏特異性，易被延誤診斷；③首診影像學檢查選擇：阜陽市為農村型城市，農村留守兒童較多，首診醫院多數為基層醫院，由于醫療條件限制，大多數基層醫院只能提供X線或胸部CT醫療服務，首診醫院所提供的醫療服務局限性，造成了誤診率的增加。本文資料顯示：早期診斷組的46例患兒中38例完善了氣管CT三維重建檢查而明確診斷，而延遲診斷組的43例患兒，首診時均未行氣管CT三維重建而延誤診治。在條件允許的情況下，尤其是反復咳嗽肺炎遷延不愈，國內外文獻均強調了早期行氣管CT三維重建的必要性及優越性，其對于氣管支氣管異物的總準確率明顯高于X線及普通胸部CT[15-18]。④首診醫院為縣級以下基層醫院：因兒童體格檢查不配合，與接診醫生專業能力(如聽診能力、鑒別能力)也有一定關系，影響肺部體格檢查的準確性，首診醫生的鑒別診斷的意識不足，僅僅按照反復喘息、肺炎等進行治療[19]。本研究發現延遲診斷的43例患兒，高達34例(占79%)首診于縣級及以下基層醫院。因此反復就診于縣級以下的基層醫院、反復肺炎咳嗽≥2次、慢性咳嗽等久治不愈的患兒，為延遲診斷的高危預測因素[20-21]，Logistic多因素回歸分析發現就診次數≥2次為兒童氣管支氣管異物延遲診斷的高危因素，首診醫院為三甲醫院，是延遲診斷的阻礙因素。

導致氣管支氣管異物延遲診斷原因，結合支氣管鏡下表現歸結如下：①異物性質的差異性：根據異物性質可將異物分為植物性和非植物性(主要為金屬性異物、化工性異物)。大部分金屬性氣管支氣管異物患兒為年長兒童，能提供異物吸入史，且由于金屬異物的不透X光特性，胸部X片即可確診，故而大多數金屬類異物早期被確診。據統計約80%的患兒氣管支氣管異物為植物性，因其導致氣管支氣管異物的隱匿性及可透過X線不被顯影的特性[22]，僅能通過間接征象如：一側阻塞性肺氣腫、肺不張及縱隔擺動等提示氣管支氣管異物的可能性，在沒有明確的異物吸入史的情況下，植物性異物很難被早期診斷[23]。本研究顯示89例患兒其中植物性異物占68例(76.4%)，與文獻相符[24]，其中38例被延誤診斷，因此異物性質為植物性易被延遲診斷；②異物滯留部位的差異：異物滯留部位與異物大小、患兒年齡、氣管隆突位置、體位等多重因素有關[25]。就本文資料而言，異物滯留在分支氣管(68例)明顯多于氣管(21例)，右側分支氣管占比略高于左側，與國內文獻報道一致[26]。延遲診斷組較早期診斷組異物滯留在分支氣管占比更高，異物滯留部位越深往往預示著異物體積更小或與支氣管相適性更強，導致影像學篩查難度增加，體格檢查陽性體征不明顯，故異物滯留分支氣管更易被延遲診斷，并且經Logistic多因素回歸分析發現為延遲診斷的高危因素。

綜上所述，兒童氣管支氣管異物臨床癥狀不典型，易出現延遲診斷現象，因此對于3歲以內的嬰幼兒，農村居住，無明顯原因的反復咳嗽、喘息、肺炎的患兒病情遷延不愈，并且反復就診的，應盡早完善影像學檢查尤其是氣管CT三維重建檢查,早期明確診斷，并及時行電子支氣管鏡或硬式支氣管鏡檢查治療取出異物，避免漏診誤診導致延遲診斷。同時提高兒科臨床醫生及基層醫生對該病的認知，擴大宣傳兒童氣管支氣管異物的預防，強調預防大于治療，從而降低支氣管異物的發生，并且避免延遲診斷。