帶袢鋼板與鎖骨鉤鋼板治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位臨床療效對(duì)比研究

穆建勝，裴 月，姜 越，陳 浩

(山東省寧津縣人民醫(yī)院 1.骨科 2.放射科，山東 德州 253400)

肩鎖關(guān)節(jié)脫位為骨科常見(jiàn)疾病，多為運(yùn)動(dòng)損傷或交通損傷引起，約占全身骨折脫位的4%～6%[1]。肩鎖關(guān)節(jié)脫位，手術(shù)方式主要包括鎖骨鉤鋼板復(fù)位內(nèi)固定及帶袢鋼板復(fù)位內(nèi)固定[2]。鎖骨鉤鋼板治療術(shù)后容易出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)疼痛、肩袖損傷、撞擊綜合征、肩關(guān)節(jié)炎、肩峰骨溶解及鎖骨鉤取出后再次脫位等并發(fā)癥[3]，帶袢鋼板通過(guò)錨泊原理代替喙鎖韌帶進(jìn)行肩鎖關(guān)節(jié)復(fù)位內(nèi)固定，手術(shù)創(chuàng)傷較小，無(wú)需二次手術(shù)且不損傷關(guān)節(jié)面，無(wú)肩峰撞擊等并發(fā)癥發(fā)生[4]。本研究回顧性分析2019年1月-2020年12月采用鎖骨鉤鋼板及帶袢鋼板治療的肩鎖關(guān)節(jié)脫位患者，分別從臨床療效及安全性方面進(jìn)行兩種手術(shù)方式的對(duì)比分析，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般臨床資料

回顧性分析2019年1月-2020年12月納入肩鎖關(guān)節(jié)脫位Rockwood Ⅲ-Ⅵ型患者80例，根據(jù)治療方式的不同將其分為帶袢鋼板組(n=39)及鎖骨鉤鋼板組(n=41)。2組患者一般臨床資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 2組患者一般臨床資料對(duì)比 (n)

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)體格檢查及影像學(xué)檢查提示單側(cè)肩鎖關(guān)節(jié)脫位；(2)Rockwood分型為Ⅲ-Ⅵ型；(3)患者能夠配合手術(shù)治療及術(shù)后隨訪；(5)術(shù)后隨訪時(shí)間≥10個(gè)月[5]。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)陳舊性肩鎖關(guān)節(jié)脫位患者；(2)合并有肩袖損傷、神經(jīng)血管損傷；(3)合并鎖骨骨折、肩胛骨骨折或肱骨近端骨折等；(4)合并神經(jīng)或精神性疾病，不能配合手術(shù)治療及隨訪患者[5]。

1.3 手術(shù)方法

所有患者術(shù)前完善相關(guān)檢查，采用臂叢神經(jīng)麻醉，術(shù)前30 min常規(guī)預(yù)防性使用頭孢唑林0.5 g靜脈滴注。

鎖骨鉤鋼板組患者沿鎖骨遠(yuǎn)端上方切口，暴露肩鎖關(guān)節(jié)及鎖骨遠(yuǎn)端，清理碎裂的關(guān)節(jié)軟骨后選擇合適的鎖骨鉤鋼板插入肩峰下方并下壓鋼板，維持肩鎖關(guān)節(jié)復(fù)位并擰入3～4枚螺釘固定，修補(bǔ)斷裂的肩鎖韌帶、喙鎖韌帶，清洗傷口后逐層縫合肌肉及皮膚[6]。

帶袢鋼板組患者于喙突上方正對(duì)鎖骨處取皮膚切口，暴露鎖骨及肩鎖關(guān)節(jié)，定位器近端定位于鎖骨遠(yuǎn)端距肩鎖關(guān)節(jié)約3 cm處，沿導(dǎo)向器打入克氏針后復(fù)位肩鎖關(guān)節(jié)，將帶袢鋼板拉入喙突下方后收緊帶袢鋼板，確認(rèn)充分復(fù)位后收緊打結(jié)，逐層縫合手術(shù)切口[6]。

所有患者術(shù)后應(yīng)用頭孢唑林0.5 g靜脈滴注一次，并常規(guī)鎮(zhèn)痛治療。術(shù)后進(jìn)行系統(tǒng)康復(fù)鍛煉，術(shù)后1、2、6、12個(gè)月來(lái)院復(fù)查。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)

觀察并記錄2組患者并發(fā)癥發(fā)生情況，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度、肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分(Constant評(píng)分)，視覺(jué)模擬疼痛評(píng)分(Visual Analogue Scale VAS)、肩關(guān)節(jié)功能分級(jí)(Karlsson分級(jí))等變化情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 并發(fā)癥發(fā)生情況

2組患者均未出現(xiàn)感染癥狀。鎖骨鉤鋼板組患者術(shù)后16例存在肩關(guān)節(jié)異物感；5例患者存在肩關(guān)節(jié)疼痛、活動(dòng)受限；3例患者出現(xiàn)肩鎖關(guān)節(jié)應(yīng)力性骨折。帶袢鋼板組患者術(shù)后1例出現(xiàn)異物感、2例存在活動(dòng)受限、1例出現(xiàn)內(nèi)固定物松動(dòng)斷裂。

2.2 肩關(guān)節(jié)功能情況對(duì)比

2組患者Constant評(píng)分、前屈上舉和外展上舉活動(dòng)度均顯著增加，不同時(shí)間點(diǎn)間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。帶袢鋼板組患者術(shù)后VAS評(píng)分、Constant評(píng)分、前屈上舉和外展上舉活動(dòng)度均顯著優(yōu)于鎖骨鉤鋼板組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。末次隨訪時(shí)Karlsson分級(jí)帶袢鋼板組術(shù)后優(yōu)良率明顯高于鎖骨鉤鋼板組(P<0.05)，見(jiàn)表2、表3，典型病例影像見(jiàn)圖1，圖A-C為左側(cè)肩鎖關(guān)節(jié)脫位患者，入院后行肩鎖關(guān)節(jié)脫位復(fù)位鎖骨鉤內(nèi)固定術(shù)(圖示為患者術(shù)前及術(shù)后1 d，術(shù)后12個(gè)月X線檢查情況，示肩鎖關(guān)節(jié)有退行性變，肩峰下溶解)，圖D-F為右側(cè)肩鎖關(guān)節(jié)脫位患者，入院后行帶袢鋼板內(nèi)固定術(shù)(圖示為患者術(shù)前及術(shù)后1 d，術(shù)后12個(gè)月X線檢查情況，示肩鎖關(guān)節(jié)維持復(fù)位滿意)。

表2 2組患者術(shù)后一般臨床資料對(duì)比

續(xù)表2

表3 Karlsson分級(jí)優(yōu)良率[n(%)]

圖1 左、右側(cè)肩鎖關(guān)節(jié)脫位X線情況

3 討論

鎖骨鉤鋼板內(nèi)固定為目前治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位的主流手術(shù)手段，通過(guò)垂直及水平方向?qū)珂i關(guān)節(jié)脫位進(jìn)行復(fù)位并維持喙鎖間隙穩(wěn)定來(lái)促進(jìn)喙鎖韌帶瘢痕愈合[7]。切開復(fù)位鎖骨鉤板內(nèi)固定術(shù)是目前比較流行的簡(jiǎn)單有效的治療方法，已經(jīng)成為治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位的經(jīng)典手術(shù)方式。張珂?zhèn)惖热藞?bào)[8]道鎖骨鉤內(nèi)固定患者中期臨床隨訪Constant評(píng)分為76分，與本研究一致。國(guó)內(nèi)張靜等[9]學(xué)者通過(guò)鎖骨鉤鋼板治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位，發(fā)現(xiàn)部分患者存在肩關(guān)節(jié)再次脫位，肩鎖關(guān)節(jié)活動(dòng)受限、肩峰下撞擊及肩關(guān)節(jié)疼痛等，與本研究一致。此外，鎖骨鉤鋼板需要二次手術(shù)取出內(nèi)固定物，給患者帶來(lái)不便，增加了經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

喙鎖韌帶被認(rèn)為是維持肩鎖關(guān)節(jié)垂直穩(wěn)定最主要的韌帶，治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位時(shí)通常需要修復(fù)肩鎖韌帶及喙鎖韌帶。帶袢鋼板通過(guò)錨泊原理代替喙鎖韌帶進(jìn)行肩鎖關(guān)節(jié)復(fù)位內(nèi)固定，手術(shù)創(chuàng)傷較小，無(wú)需二次手術(shù)且不損傷關(guān)節(jié)面，無(wú)肩峰撞擊。多項(xiàng)研究證實(shí)帶袢鋼板治療急性肩鎖關(guān)節(jié)脫位術(shù)后臨床效果令人滿意。帶袢鋼板技術(shù)對(duì)肩鎖關(guān)節(jié)進(jìn)行解剖重建是一種穩(wěn)定的、功能性的解剖重建過(guò)程，其張力與原韌帶相等甚至更高，且不需要進(jìn)行二次手術(shù)。

與鎖骨鉤鋼板相比，帶袢鋼板術(shù)后疼痛程度較低，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度更大，但是帶袢鋼板目前仍然存在缺陷。首先帶袢鋼板需要在鎖骨和喙骨上進(jìn)行雙通道鉆孔，可能會(huì)導(dǎo)致鎖骨及喙突骨折，本課題組在進(jìn)行肩鎖關(guān)節(jié)復(fù)位內(nèi)固定時(shí)，盡量選擇中心-中心型喙突骨隧道或內(nèi)側(cè)-中心型喙突骨隧道進(jìn)行固定，以降低術(shù)后鎖骨及喙突骨折及其他并發(fā)癥的發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。胡安全等人通過(guò)帶袢鋼板治療20例肩鎖關(guān)節(jié)脫位報(bào)道1例喙骨骨折，1例鎖骨骨折[10]。本研究未發(fā)現(xiàn)肩鎖關(guān)節(jié)骨折，考慮原因?yàn)殡S訪時(shí)間過(guò)短。此外國(guó)內(nèi)患者喙突基部或鎖骨寬度普遍小而薄，骨折發(fā)生率可能較低。帶袢鋼板同樣存在復(fù)位丟失的可能，本課題組在復(fù)位過(guò)程中常常將肩鎖關(guān)節(jié)進(jìn)行適當(dāng)?shù)倪^(guò)度復(fù)位，術(shù)后6周內(nèi)盡量不要進(jìn)行負(fù)重運(yùn)動(dòng)，以降低術(shù)后復(fù)位丟失的風(fēng)險(xiǎn)。葛廣勇等人報(bào)道術(shù)后存在帶袢鋼板固定失敗導(dǎo)致部分復(fù)位丟失，其中4例患者由于縫合線破裂而導(dǎo)致復(fù)位丟失考慮與樣本量過(guò)少有關(guān)，術(shù)后避免早期負(fù)重活動(dòng)可避免復(fù)位丟失[11]。

綜上所述通過(guò)帶袢鋼板技術(shù)手術(shù)創(chuàng)傷更小，疼痛程度更低，不需要進(jìn)行二次手術(shù)治療，患者術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好，較少發(fā)生并發(fā)癥，但尚需要多中心大樣本的對(duì)照研究及長(zhǎng)期隨訪研究。