張艷玲 陰悅 李若晗 王薇舒 柴小龍

注意缺陷多動障礙(attention deficit hyperactivity disorder,ADHD)又稱多動癥，是兒童期常見的行為障礙疾病[1]。其臨床表現(xiàn)為與生長發(fā)育不協(xié)調(diào)的不同程度的注意力渙散、沖動任性及活動過多等癥狀，同時還伴有學習障礙、品性障礙、情緒障礙等多種認知缺陷[2,3]，最新的Meta 分析顯示其注意缺陷多動障礙全球發(fā)病率約為3.4%[4]。目前研究ADHD治療主要目標是緩解癥狀，改善患者的大腦功能，使其無論是在用藥還是不用藥的情況下，ADHD 癥狀完全或者基本消失，不再達到ADHD的診斷標準[5,6]。目前多動癥患兒常規(guī)干預措施主要包括藥物治療、健康宣教、定期復診等。藥物治療伴隨有藥物的不良反應，家屬及患者的依從性差，在多動癥患兒臨床治療時的應用具有局限性，因此探討更加合理的干預方案對治療ADHD顯得尤為重要[7,8]。相關(guān)研究表明，目前ADHD的病因尚未明確，可能與腦部病變、遺傳因素、心理因素、社會因素、圍生期情況、家庭情況、營養(yǎng)狀況和飲食因素等因素密切相關(guān)[9,10]，患兒發(fā)病后通常可表現(xiàn)出主意缺陷、活動過多、行為沖動以及學習困難等臨床癥狀[11-13]。針對不同的病因，臨床對多動癥患兒多采用常規(guī)干預，常規(guī)干預方案通常在短時間內(nèi)難以滿足患兒需求，因此干預效果并不顯著[14]。此次研究在常規(guī)干預進行健康宣教、用藥指導、定期復診的前提下，加入家屬參與型干預模式應用于臨床，主要干預措施有患兒主要照顧者的培訓、患者改進管教、生活管理、心理支持、行為干預等，并對臨床應用效果與價值進行后續(xù)分析，此次研究為探討家庭參與型干預在多動癥患兒臨床治療中的應用價值，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2020年11月至2021年11月因多動癥于我院進行治療并自愿參與本研究的56例患兒作為研究對象，隨機分為觀察組和對照組,每組28例。觀察組中男17例，女11例；年齡6～16歲，平均(8.12±1.05)歲；病程1～6年，平均(3.04±0.40)年；疾病分類：注意缺陷型16例，多動沖動型8例，混合型4例。對照組中男16例，女12例；年齡5～14歲，平均(8.09±1.11)歲；病程1～7年，平均(3.10±0.38)年；疾病分類：注意缺陷型17例，多動沖動型6例，混合型5例。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準：①入選此次研究的患兒均符合《兒童多動癥的診斷與治療》中相關(guān)診斷標準；②患兒意識清晰且無溝通交流障礙；③所有患兒家屬對研究知情，并自愿簽署同意書；④患兒臨床資料齊全。

1.2.2 排除標準：①合并有先天性疾病者；②心、腎等諸多重要器官功能障礙者；③病案資料缺失，依從性偏低者；④合并有神經(jīng)系統(tǒng)疾病者；⑤對此次研究所采用治療藥物存在嚴重不良反應者。

1.2.3 剔除標準：①干預過程中家屬或患者依從性差，不能配合訓練者；②干預治療過程中未按時隨訪復查者。

1.3 干預方法：所有患兒入院后采用鹽酸托莫西汀膠囊(Lilly del Caribe Inc 批準文號H20110145)治療，每次取量0.5 mg/kg，連續(xù)治療1周；1周后觀察患兒未出現(xiàn)明顯異常表現(xiàn)的，可以1.2 mg/kg 的劑量持續(xù)用藥，用藥2次/d，連續(xù)治療8周。

1.3.1 對照組采用常規(guī)干預，主要包括對患兒家屬進行健康宣教、用藥指導，同時需叮囑其定期陪同患兒返院復診，另外在治療過程中還需密切觀察患兒心理狀態(tài)，并及時進行心理干預。

1.3.2 觀察組在上述干預基礎(chǔ)上加用家屬參與型干預，主要干預措施包括：

1.3.2.1 成立家庭參與培訓小組：小組成員結(jié)構(gòu)由原來的傳統(tǒng)的護理人員組成轉(zhuǎn)變?yōu)榫哂行睦碜稍冑Y格的醫(yī)護人員組成，并由該小組成員一對一全程負責觀察組患兒，首先評估后制定與實施具體的干預計劃，并根據(jù)患者的實際情況及時調(diào)整干預方案，做好干預效果的記錄。

1.3.2.2 患兒主要照顧者的培訓：使用蒙特利爾認知評估量表(MoCA)評估患兒主要照顧者的認知情況，根據(jù)患兒主要照顧者的認知情況及學歷等情況有針對性的制定個性化宣教方案，并通過小組問答的形式進行培訓，內(nèi)容包括疾病相關(guān)知識、心理支持，功能鍛煉、訓練方法等，培訓結(jié)束后對掌握情況進行系統(tǒng)評估，對于未能理解或理解偏差的內(nèi)容進行反復講解。患兒的主要照顧者加強與培訓小組的溝通，促使其能及時改善患兒行為。培訓結(jié)束后的第1個星期，第3個星期，第2個月由負責人對培訓情況進行跟進保證有效開展。

1.3.2.3 改進管教：參考患兒年齡與自身心理狀態(tài)對管教方案進行改進，在患兒出現(xiàn)病態(tài)行為后，慢慢改善其行為態(tài)度，在患兒發(fā)生改變后對其進行鼓勵，同時在管理過程中避免患兒處于過分安靜狀態(tài)。

1.3.2.4 生活管理：對患者日常飲食進行調(diào)控，并與照護者和患兒共同為患兒制定規(guī)律的作息計劃，根據(jù)患兒身體狀態(tài)適當安排其進行室外鍛煉，并保證患兒每日睡眠時間≥10 h，保證其臥室安靜、通風，進而提高睡眠質(zhì)量。

1.3.2.5 心理支持：由小組中具有心理咨詢資格的醫(yī)護人員對患兒日常活動進行觀察，進而通過其表情、肢體活動以及語音進行心理狀態(tài)評估，后通過表揚、誘導及暗示等行為科學的對其進行心理支持。日常生活對患兒進行處罰時，照顧患兒自尊心，教導其社交技能。在患兒出現(xiàn)異常情緒后，家長則需耐心傾聽，共同探討解決問題的方法。

1.3.2.6 行為干預：根據(jù)患兒臨床表現(xiàn)的差異采取相應的訓練方法，如患兒存在明顯的注意力不集中以及破壞行為，則需對其進行肌肉松弛訓練，幫助其緩解強烈的情緒反應，并通過密切的溝通交流消除患兒緊張、恐懼情緒。在患兒存在不良行為傾向時，家屬鼓勵患兒克制不良行為，并在不良行為實質(zhì)發(fā)生后進行適當懲罰，過程中予以教導，保證言語的合理性，避免患兒厭惡情緒產(chǎn)生。

1.4 觀察指標 觀察并對比2組治療效果、適應能力以及患兒行為評分的差異。

1.4.1 臨床療效：參考患兒治療后具體表現(xiàn)進行綜合評價：①顯效：日常生活中未發(fā)生異常行為，心理情緒未出現(xiàn)不良變化；②有效：日常生活中出現(xiàn)較少的異常行為，心理情緒有輕微改變；③日常生活中出現(xiàn)較多的異常行為，心理情緒波動程度較大。

1.4.2 患兒適應能力：采用兒童適應行為評定量表(CABS)進行綜合評價：評價項目包括：感覺運動、生活自理、語言發(fā)展、個人取向、社會責任、時空走向、勞動技能、經(jīng)濟活動，上述項目得分越高表示患兒適應能力越強。

1.4.3 患兒行為：采用Conners父母癥狀問卷調(diào)查表(PSQ)進行綜合評價，評價項目包括：品行問題、學習問題、身心障礙、沖動多動、焦慮、多動指數(shù)，上述項目得分越高表示患兒相應癥狀越嚴重。

2 結(jié)果

2.1 2組療效比較 2組臨床治療總有效率比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組臨床療效比較 n=56，例

2.2 2組適應能力比較 2組干預措施后感覺運動、生活自理、個人取向、社會責任評分均較干預前明顯提高(P<0.05)；干預后觀察組上述評分高于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 治療前后2組適應能力評分比較 n=28,分,

2.3 2組行為評分比較 2組干預措施后品學問題、學習問題、沖動多動、多動指數(shù)評分均較干預前明顯降低(P<0.05)；干預后觀察組上述評分低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 治療前后2組行為評分比較 n=28,分,

3 討論

既往研究認為，多動癥患兒自身癥狀多由心理情緒決定，家庭成員的參與干預通常較醫(yī)護人員所取得的干預效果更好，但考慮到較多的患兒主要照顧者對多動癥缺乏足夠的認知，因此可能對最終干預效果產(chǎn)生影響[14,15]。此次研究中通過成立家庭參與培訓小組，且小組成員增添了專業(yè)的心理咨詢師，使得培訓較傳統(tǒng)的宣教更加科學化、規(guī)范化；小組成員的一對一全程跟蹤式服務也減少了醫(yī)患間的陌生感增加了信任感，整個過程體現(xiàn)了交往性原則。從評估家庭背景及患兒—制定與實施具體的干預計劃—評價效果—調(diào)整干預方案，進行了全流程細化管理。

首先使用蒙特利爾認知評估量表(MoCA)科學的評估是使培訓有針對性的前提，小組成員的心理專業(yè)知識為其開展提供了保障。此次研究中通過成立家庭參與培訓小組使培訓規(guī)范化，制定與實施具體的干預計劃，及時調(diào)整方案并做好記錄。對患兒主要照顧者科學評估后進行培訓，通過小組問答、公眾號推進完成培訓效果的鞏固。進而提高患兒家屬對多動癥疾病相關(guān)知識的掌握程度，以便患兒出現(xiàn)不恰當行為后得到時適宜有效的指正，同時指導家庭與老師的溝通，促使其能在學校中也能及時改善患兒不恰當行為。最大程度提高管教效能。其次，本研究還通過改進管教、生活管理、心理支持以及行為干預等多種形式對患兒進行日常干預，在改善患兒主要照顧者對患兒病癥態(tài)度的同時，維護了患兒自尊心，提高治療依從性，保證臨床癥狀的持續(xù)性改善，這也是觀察組治療總有效率明顯高于對照組臨床治療總有效率的主要原因。

家庭成員參與干預措施后患兒感覺運動、生活自理、個人取向、社會責任評分均較干預前明顯提高。較常規(guī)干預適應能力的顯著提高。通過對患兒生活管理與心理支持，對其良好生活習慣的養(yǎng)成具有促進意義，同時還能糾正其不良行為，減少心理傷害，最終緩解其各項臨床癥狀。此次研究結(jié)果分析，觀察組患兒感覺運動評分、生活自理評分、個人取向評分、社會責任評分明顯高于對照組，主要原因為：家庭參與型干預主要是對患兒主要照護者進行系統(tǒng)化、規(guī)范化培訓，保證其對患兒管理能力的提升，同時在管理過程中還能為患兒提供心理支持與行為干預，對患兒心理狀態(tài)的改善具有積極意義，如生活管理的應用就能通過長期的教導提高患兒生活自理能力，而根據(jù)患兒身體狀況安排運動鍛煉則能提高患兒感覺運動能力，通過對患兒進行鼓勵不但能幫助其建立自信心，還能促使其社會責任感提升，尤其是加強了家庭和老師的有效溝通，使得干預更有連續(xù)性。

除此之外，此次研究中觀察組品學問題評分(8.42±0.94)分、學習問題評分(7.02±0.43)分、沖動多動評分(3.65±0.32)分、多動指數(shù)評分(8.42±0.90)分明顯低于對照組品學問題評分(10.18±1.07)分、學習問題評分(8.24±0.45)分、沖動多動評分(4.41±0.27)分、多動指數(shù)評分(10.01±1.02)分，推測造成該項結(jié)果的原因為：家庭參與型干預模式的應用通過改善患兒多項臨床癥狀，使其在日常生活中均能保持身心健康，而父母管教方案、生活管理與心理支持方案的持續(xù)性改進，則給予患兒更多的表揚、疏導與支持，促使患兒建立自信心的同時還促進了家庭融洽關(guān)系的形成，患兒不良刺激減少，生活與學習過程中出現(xiàn)的問題也不斷微小化。

綜上所述，多動癥患兒臨床治療過程中應用家庭參與型干預的效果較好，患兒干預后臨床癥狀明顯改善，適應能力顯著提高，生活與學習中的各方面問題得到明顯緩解，臨床推廣應用價值顯著。

但是本研究存在著不足，首先，本次研究的樣本量偏小，未來需要進一步擴大樣本量；其次，本研究采用的是單中心研究方法，未來需要進一步擴展至多中心多地區(qū)，檢驗本研究的發(fā)現(xiàn)；此外，社會的重視與支持方面還需要進一步的研究。