產(chǎn)后發(fā)生創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的危險(xiǎn)因素與助產(chǎn)干預(yù)效果研究

葛軍 張?jiān)?王惠云 童琳 張皎平

孕產(chǎn)婦精神健康障礙對(duì)產(chǎn)婦及其子女的影響很大。眾多研究已經(jīng)證實(shí)，懷孕期間的壓力和心理問(wèn)題與早產(chǎn)、嬰兒預(yù)后不良以及幼兒的認(rèn)知、行為和人際關(guān)系等一系列問(wèn)題有關(guān)[1-3]。同樣，產(chǎn)后心理問(wèn)題也會(huì)對(duì)產(chǎn)婦后期及子女的人際關(guān)系產(chǎn)生不利影響[4]。國(guó)際上已有學(xué)者呼吁將孕產(chǎn)婦心理健康納入孕產(chǎn)婦和兒童保健計(jì)劃[5]。既往研究重點(diǎn)是產(chǎn)后抑郁或產(chǎn)后焦慮，然而，隨著對(duì)產(chǎn)婦產(chǎn)后心理問(wèn)題研究的深入，產(chǎn)后創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙(postpartum post-traumatic stress disorder,PPTSD)被認(rèn)為與產(chǎn)后抑郁和產(chǎn)后焦慮一樣普遍，嚴(yán)重影響了產(chǎn)婦產(chǎn)后心理健康[6]。PPTSD是指產(chǎn)婦受分娩創(chuàng)傷而發(fā)生的延遲性精神病理性反應(yīng)的應(yīng)激障礙[7]。目前對(duì)于PPTSD產(chǎn)生機(jī)制的研究尚處于起步階段，對(duì)于PPTSD的干預(yù)研究更是罕見(jiàn)。為了充實(shí)PPTSD研究基礎(chǔ)，為助產(chǎn)干預(yù)預(yù)防PPTSD提供依據(jù)，本研究首先分析了PPTSD發(fā)生的危險(xiǎn)因素，隨后根據(jù)危險(xiǎn)因素制定干預(yù)措施，并探討干預(yù)效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2017年1月至2019年12月收治的順產(chǎn)產(chǎn)婦382例作為研究對(duì)象，根據(jù)產(chǎn)后42 d內(nèi)是否發(fā)生PPTSD，將產(chǎn)婦分為PPTSD組和NON-PPTSD組。PPTSD的診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]為：存在闖入性癥狀、回避癥狀、認(rèn)知與情緒的消極改變、警覺(jué)性和反應(yīng)性的改變等臨床表現(xiàn)；且創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙量表(平民版)(PLC-C)得分>38分。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18歲；②在我院進(jìn)行生產(chǎn)及隨訪；③臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①產(chǎn)婦既往存在精神障礙、認(rèn)知障礙、存在精神病家族史或抗精神病藥物服用史；②合并嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病，可能導(dǎo)致負(fù)性情緒者；③非單胎分娩者；④順產(chǎn)轉(zhuǎn)剖腹產(chǎn)者。另選取2020年1月至2020年12月收治的順產(chǎn)產(chǎn)婦106例作為研究對(duì)象，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表，將產(chǎn)婦分為干預(yù)組和對(duì)照組，每組53例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18歲；②在我院進(jìn)行生產(chǎn)及隨訪；③知情同意本次研究。排除標(biāo)準(zhǔn)同前。干預(yù)組年齡20～40歲，平均年齡(28.77±5.89)歲；初產(chǎn)婦36例，經(jīng)產(chǎn)婦17例；對(duì)照組年齡20～40歲，平均年齡(29.06±6.50)歲；初產(chǎn)婦34例，經(jīng)產(chǎn)婦19例。2組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 資料收集 收集382例產(chǎn)婦基本信息，包括姓名、年齡、戶籍、文化水平、職業(yè)等；臨床資料包括合并基礎(chǔ)疾病情況、3年內(nèi)是否發(fā)生過(guò)創(chuàng)傷性事件、孕期是否住院及住院次數(shù)、是否為難產(chǎn)、產(chǎn)程是否延長(zhǎng)、是否存在分娩期并發(fā)癥(胎膜早破、產(chǎn)后出血、子宮破裂、羊水栓塞等)、是否存在新生兒并發(fā)癥(早產(chǎn)兒、低出生體重兒、危重癥患兒等)。

1.3 方法

1.3.1 對(duì)照組產(chǎn)婦采用常規(guī)助產(chǎn)干預(yù)措施，包括充分了解產(chǎn)婦分娩前后狀態(tài)，注意產(chǎn)程進(jìn)展和變化，做好會(huì)陰保護(hù)，協(xié)助醫(yī)生保護(hù)婦嬰安全等。

1.3.2 干預(yù)組產(chǎn)婦在此基礎(chǔ)上，根據(jù)危險(xiǎn)因素制定干預(yù)措施，3年內(nèi)發(fā)生過(guò)創(chuàng)傷性事件、產(chǎn)程延長(zhǎng)、存在新生兒并發(fā)癥是產(chǎn)婦發(fā)生PPTSD的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。對(duì)于存在3年內(nèi)發(fā)生過(guò)創(chuàng)傷性事件的產(chǎn)婦，助產(chǎn)士積極與產(chǎn)婦建立良好的護(hù)患信任關(guān)系，加強(qiáng)與產(chǎn)婦的交流，減少產(chǎn)婦焦慮、抑郁等負(fù)性心理情緒。對(duì)于產(chǎn)程延長(zhǎng)的產(chǎn)婦，助產(chǎn)士隨時(shí)向產(chǎn)婦傳遞分娩動(dòng)態(tài)信息，增加產(chǎn)婦分娩信心，指導(dǎo)產(chǎn)婦配合用力。對(duì)于存在新生兒并發(fā)癥的產(chǎn)婦，助產(chǎn)士積極向產(chǎn)婦介紹新生兒并發(fā)癥治療進(jìn)展，建立起產(chǎn)婦對(duì)于治療的信心。此外，對(duì)于存在上述危險(xiǎn)因素的產(chǎn)婦，助產(chǎn)士在產(chǎn)婦產(chǎn)后72 h內(nèi)給予面對(duì)面咨詢(xún)干預(yù)和產(chǎn)后4～6周內(nèi)給予電話咨詢(xún)干預(yù)。由于傾述生產(chǎn)痛苦經(jīng)歷可有效減輕產(chǎn)婦負(fù)性情緒，因此，無(wú)論是面對(duì)面干預(yù)還是電話干預(yù)，均以?xún)A聽(tīng)產(chǎn)婦傾訴不良情緒為主，必要時(shí)提供正確的醫(yī)療咨詢(xún)。2組患者均在產(chǎn)后42 d，由非助產(chǎn)干預(yù)執(zhí)行人根據(jù)PPTSD診斷標(biāo)準(zhǔn)判斷是否發(fā)生PPTSD。

2 結(jié)果

2.1 PPTSD組和NON-PPTSD組產(chǎn)婦一般情況比較 382例產(chǎn)婦中，46例在產(chǎn)后42 d內(nèi)發(fā)生PPTSD，PPTSD發(fā)生率為12.04%。PPTSD組產(chǎn)婦孕期合并糖尿病、3年內(nèi)發(fā)生過(guò)創(chuàng)傷性事件、難產(chǎn)、產(chǎn)程延長(zhǎng)、存在分娩并發(fā)癥、存在新生兒并發(fā)癥的比例高于NON-PPTSD組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

2.2 產(chǎn)婦發(fā)生PPTSD危險(xiǎn)因素分析 將上述有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)(合并糖尿病、3年內(nèi)發(fā)生過(guò)創(chuàng)傷性事件、難產(chǎn)、產(chǎn)程延長(zhǎng)、存在分娩并發(fā)癥、存在新生兒并發(fā)癥)納入SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件，采用二元Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，3年內(nèi)發(fā)生過(guò)創(chuàng)傷性事件、產(chǎn)程延長(zhǎng)、存在新生兒并發(fā)癥是產(chǎn)婦發(fā)生PPTSD的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)。見(jiàn)表2。

2.3 干預(yù)組和對(duì)照組產(chǎn)婦產(chǎn)后42 d內(nèi)PPTSD發(fā)生情況 根據(jù)危險(xiǎn)因素制定干預(yù)措施對(duì)干預(yù)組產(chǎn)婦進(jìn)行助產(chǎn)干預(yù)，并隨訪42 d，結(jié)果顯示，53例干預(yù)組產(chǎn)婦中，有發(fā)生PPTSD 1例，發(fā)生率1.89%，低于對(duì)照組的13.21%(7/53)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.867，P<0.05)。

3 討論

由于目前關(guān)于PPTSD的研究處在起步階段，多數(shù)研究為小樣本，且缺少統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)，各研究對(duì)于PPTSD發(fā)生率的報(bào)道相差較大(8%～16%)[9-11]。本研究結(jié)果顯示，PPTSD發(fā)生率為12.04%，處在各研究報(bào)道結(jié)果中位。但應(yīng)看到，本研究受觀察時(shí)間的限制，只隨訪了產(chǎn)后42 d，未將遲發(fā)型PPTSD納入其中。由此可見(jiàn)，PPTSD總發(fā)生率應(yīng)高于12.04%，應(yīng)引起重視。

PPTSD的發(fā)生與產(chǎn)婦生理、心理及社會(huì)環(huán)境諸多因素有關(guān)。以往研究認(rèn)為，PPTSD的危險(xiǎn)因素應(yīng)分為產(chǎn)前因素、分娩因素和產(chǎn)后因素[12]。考慮到助產(chǎn)干預(yù)對(duì)產(chǎn)后因素的作用有限，因此，本研究著重對(duì)產(chǎn)前因素和分娩因素進(jìn)行的分析。結(jié)果顯示，3年內(nèi)發(fā)生過(guò)創(chuàng)傷性事件、產(chǎn)程延長(zhǎng)、存在新生兒并發(fā)癥是產(chǎn)婦發(fā)生PPTSD的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。創(chuàng)傷性事件是指不良妊娠經(jīng)歷、性侵犯經(jīng)歷、家庭暴力經(jīng)歷等，有過(guò)上述經(jīng)歷的產(chǎn)婦，相比于無(wú)創(chuàng)傷性事件的產(chǎn)婦，更缺乏安全感，自我價(jià)值感更低，更易發(fā)生PPTSD[13]。產(chǎn)程延長(zhǎng)的產(chǎn)婦，多存在精神緊張、恐懼、疼痛加重，影響產(chǎn)婦分娩過(guò)程中的情緒，是PPTSD的重要影響因素[8]。存在新生兒并發(fā)癥的產(chǎn)婦，往往由于擔(dān)心新生兒健康，情緒低落，甚至產(chǎn)生焦慮、抑郁[14]。受中西方文化、經(jīng)濟(jì)、醫(yī)療資源的差異，本研究結(jié)果與Garthus-Niegel等[9，13，14]的報(bào)道既存在一致的地方，也有不同之處，這也在一定程度上反映了我國(guó)產(chǎn)婦PPTSD發(fā)生的影響因素。

表1 PPTSD組和NON-PPTSD組產(chǎn)婦一般情況比較

表2 產(chǎn)婦發(fā)生PPTSD危險(xiǎn)因素Logistic回歸分析

對(duì)發(fā)生PPTSD危險(xiǎn)因素的研究尚處于起步階段，PPTSD干預(yù)研究更為罕見(jiàn)。少有的幾個(gè)研究小組對(duì)于PPTSD干預(yù)效果的報(bào)道也存在較大的差異[8,9,14]。但一致的觀點(diǎn)均為鼓勵(lì)產(chǎn)婦將不良生產(chǎn)經(jīng)歷傾訴出來(lái)，產(chǎn)婦在經(jīng)歷令人痛苦的分娩之后，其情感需要得到支持。本研究基于這一觀點(diǎn)，結(jié)合我國(guó)產(chǎn)婦PPTSD發(fā)生的危險(xiǎn)因素，制定了助產(chǎn)干預(yù)措施。結(jié)果顯示，隨訪42 d，干預(yù)組產(chǎn)婦PPTSD發(fā)生率低于對(duì)照組。這提示，本研究制定的助產(chǎn)干預(yù)措施具有一定的效果。與其他成功的干預(yù)措施[15,16]不同，本研究的干預(yù)模式不需要進(jìn)行大量的培訓(xùn)和專(zhuān)業(yè)的心理治療技能。產(chǎn)后早期，助產(chǎn)士提供的咨詢(xún)干預(yù)，可提供給PPTSD高風(fēng)險(xiǎn)產(chǎn)婦足夠的情感支持和信心[17]。對(duì)于需要進(jìn)行專(zhuān)業(yè)心理干預(yù)的產(chǎn)婦，助產(chǎn)干預(yù)措施也是必要的[18]。產(chǎn)婦在生產(chǎn)過(guò)程中即接受了助產(chǎn)士的幫助，這使得助產(chǎn)士在咨詢(xún)干預(yù)方面具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，更容易取得產(chǎn)婦的信任，成為產(chǎn)婦的傾訴對(duì)象[19]。

綜上所述，3年內(nèi)發(fā)生過(guò)創(chuàng)傷性事件、產(chǎn)程延長(zhǎng)、存在新生兒并發(fā)癥是產(chǎn)婦發(fā)生PPTSD的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，針對(duì)上訴危險(xiǎn)因素制定助產(chǎn)干預(yù)措施，可有效降低PTTSD的發(fā)生幾率。但同時(shí)也應(yīng)看到，與以往研究相似，本研究為小樣本、單中心研究，所得到的結(jié)果并不能代表整體。同時(shí)，本研究為非雙盲研究，研究人員和參與者的期望可能會(huì)在不知不覺(jué)中影響研究結(jié)果，然而受干預(yù)的性質(zhì)和目的所限，本研究還無(wú)法實(shí)現(xiàn)完全雙盲。此外，受時(shí)間和精力所限，本研究未對(duì)遲發(fā)型PPTSD進(jìn)行觀察，也未觀察助產(chǎn)干預(yù)對(duì)產(chǎn)婦的遠(yuǎn)期不良影響。本研究在PPTSD發(fā)生危險(xiǎn)因素和干預(yù)方面，只起到了拋磚引玉的作用，在今后的研究中，應(yīng)擴(kuò)大樣本，增加多中心對(duì)照，延長(zhǎng)觀察時(shí)間，以豐富和完善研究結(jié)論。