右美托咪定與氯胺酮在先天性心臟病患兒介入手術(shù)圍術(shù)期中的應(yīng)用價值

田長征 張莉 李星鑫 高飛

先天性心臟病是指胎兒在母體腹中，心臟組織發(fā)育出現(xiàn)異常或心血管系統(tǒng)形成過程中出現(xiàn)障礙等情況造成的胎兒心血管發(fā)育異常、心血管系統(tǒng)畸形，對嬰兒健康成長、發(fā)育甚至家庭幸福造成嚴重的威脅[1，2]。先天性心臟病是造成胎兒死亡以及新生兒殘疾、死亡的重要危險因素，據(jù)不完全統(tǒng)計，近年來，隨著我國二胎政策的開放，我國先天性心臟病新增病例連年上升[3，4]。介入手術(shù)是臨床較為常用的治療先天性心臟病的手段，先天性心臟病患兒年齡較小、治療依從性較低，因此對術(shù)前麻醉要求相對較高[5，6]。本研究中在行介入手術(shù)先天性心臟病患兒圍術(shù)期分別使用右美托咪定、氯胺酮進行干預，旨在對比右美托咪定與氯胺酮在行介入手術(shù)先天性心臟病患兒圍術(shù)期的應(yīng)用價值。報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年11月至2019年11月于我院接受介入手術(shù)治療的先天性心臟病患兒100例，按照隨機數(shù)字表法分為氯胺酮組和右美托咪定組，每組50例。其中男59例，女41例；年齡3～10歲；體重14～28 kg；ASA分級Ⅱ、Ⅲ級。氯胺酮組：男30例，女20例；年齡3～9歲，平均年齡(6.1±2.5)歲；體重(19±5)kg；房缺20例，室缺20例，動脈導管未閉10例。右美托咪定組：男29例，女21例；年齡3～10歲，平均年齡(6.4±2.7)歲；體重(21±7)kg；房缺19例，室缺20例，動脈導管未閉11例。2組患兒一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P<0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，所有患兒家屬對本研究均知情、同意。

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準：患兒均經(jīng)我院確診為先天性心臟病，心功能分級Ⅰ～Ⅱ級。

1.2.2 排除標準：①病歷資料不全患兒；②心功能分級>Ⅲ級患兒；③心力衰竭、心動過緩患兒；④右美托咪定、氯胺酮過敏患兒；⑤肺動脈高壓患兒。

1.3 方法

1.3.1 麻醉方法：叮囑所有患兒家屬，介入手術(shù)治療前患者禁食、禁水6 h，術(shù)前0.5 h靜脈注射東莨菪堿0.01 mg/kg，咪達唑侖0.01 mg/kg。入室開放靜脈通路，監(jiān)測血壓、心率、血氧飽和度和BIS。靜脈給予舒芬太尼0.5 μg/kg后，右美托咪定組給予1 μg/kg的右美托咪定泵注(給藥時間10 min),繼之以0.5 μg·kg-1·h-1的速率維持至術(shù)畢，氯胺酮組給予2 mg/kg的氯胺酮，繼之以6 mg·kg-1·h-1的速率維持至術(shù)畢，2組患兒均在BIS值達70時，給予羅庫溴銨 0.3 mg/kg后置入喉罩連接麻醉機，進行機械通氣，氧流量2 L/min，潮氣量10～12 ml/kg，吸呼比1∶2，維持PETCO2為35～45 mm Hg，手術(shù)結(jié)束后,待患兒清醒后，拔除喉罩送監(jiān)護室。

1.3.2 標本采集與指標監(jiān)測：分別于誘導前(T1)、喉罩置入后(T2)、手術(shù)穿刺時(T3)和封堵器傘放開時(T4)取患兒外周靜脈血5 ml，離心處理后統(tǒng)一存放至-80℃環(huán)境中保存待測，用于檢測血清S100β、NSE、Cor、ET-1和CK-MB、CK水平。記錄2組患兒各時間點的HR、MAP，麻醉誘導時間(BIS值達70的時間)和蘇醒時間。

1.3.3 免疫透射比濁法檢測S100β、NSE水平：準備3個試管并分別標記為標準管、測定管及空白管，3個試管中均加入350 μl緩沖液，標準管中加入20 μl S100β、NSE標準液，測定管中加入20 μl血清，空白管中加入20 μl蒸餾水3個試管分別搖晃均勻，常溫環(huán)境靜置5～10 min后使用分光光度計進行比色，在500 nm波長處以空白管調(diào)零，記錄吸光度，對血清S100β、NSE水平進行計算。

1.3.4 酶聯(lián)免疫吸附實驗法檢測Cor、ET-1水平：取50 mm碳酸鹽包緩沖液對抗原進行稀釋，將其加入聚苯乙烯的反應(yīng)孔中，加蓋處理后，在溫度4℃的條件下放置24 h，次日洗滌3次后，拋干，在每孔中均加入稀釋液稀釋的待測標本0.1 ml，并加入陽性和陰性對照標本，在溫度為42℃的條件下放置60 min，將液體移除并洗滌3次后，拋干，在每孔中加入Cor、ET-1抗體0.1 ml，再次放置60 min，將液體移除并洗滌3次，拋干，并在每孔中加入低物液(0.1 mol/L的Na2HPO4,0.05 mol/L的枸櫞酸)混勻，且加入0.1 ml鄰苯二胺，遮光20 min，再次加入2 mol/L H2SO40.05 ml放置各孔內(nèi)，終止反應(yīng)。使用酶標儀檢測A450值，分析Cor、ET-1水平。

1.3.5 CK-MB、CK水平檢測：使用酶法速率法對2組患兒各時間點CK-MB、CK水平進行檢測，并比較。

神殿圍圈站著八個雕像，那也是羽人，不過只有常人大小。他們收攏著雙翼，雙臂交叉置于胸前，雙手搭在肩上，閉著眼睛，似乎是在祈禱。他們的存在，使得殿中安魂臺上停放的尸體靈魂無法飛出，避免了靈魂在大山與莽林中的迷失。

2 結(jié)果

2.1 2組患兒麻醉情況比較 右美托咪定組患兒麻醉誘導時間[(14.67±2.32)min]、蘇醒時間[(5.16±0.75)min]短于氯胺酮組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組患兒麻醉情況比較

2.2 2組患兒血清S100β、NSE水平變化 與T1時比較，2組患兒血清S100β、NSE水平在T2、T3、T4時呈升高后又恢復的趨勢。右美托咪定組患兒血清S100β、NSE水平在T2、T3、T4時均低于氯胺酮組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 表2 2組患兒血清S100β、NSE水平變化

2.3 2組患兒HR、MAP水平比較 T1時2組患兒HR、MAP差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。 T2、T3、T4時間點，右美托咪定組患兒HR、MAP水平均低于氯胺酮組患兒HR、MAP水平(P<0.05)。見表3。

表3 2組患兒HR、MAP水平比較

2.4 2組患兒Cor、ET-1水平變化情況比較 T1時間點，2組患兒血清Cor、ET-1水平比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；T2、T3、T4時間點，2組患兒血清Cor、ET-1水平均高于T1時間點，且右美托咪定組患兒血清Cor、ET-1水平均低于氯胺酮組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組患兒Cor、ET-1水平變化情況比較

2.5 2組患兒CK-MB、CK水平變化情況比較 T1時間點，2組患兒CK-MB、CK水平比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；T2、T3、T4時間點，2組患兒CK-MB、CK水平均升高，且右美托咪定組患兒CK-MB、CK水平均低于氯胺酮組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表5。

表5 2組患兒CK-MB、CK水平變化情況比較

3 討論

作為一種臨床較常見的嬰幼兒心臟系統(tǒng)疾病，先天性心臟病具有較高的發(fā)病率和病死率，已有很多的專家學者致力于先天性心臟病癥狀臨床治療的研究[7，8]。近些年，隨著介入醫(yī)學的不斷發(fā)展，介入手術(shù)已經(jīng)成為一種臨床較為常用的治療先天性心臟病的有效手段[9]。有學者研究顯示，先天性心臟病患兒年齡較小，因此手術(shù)室陌生的環(huán)境以及臨床治療操作和過程可能會使患兒產(chǎn)生一定的不適、疼痛、不安感，進而對患兒治療依從性造成嚴重的影響，因此介入手術(shù)圍術(shù)期麻醉至關(guān)重要[10，11]。

有研究顯示，嬰幼兒在接受外科手術(shù)治療時，麻醉藥物使用不當可能會對其機體神經(jīng)系統(tǒng)造成一定的損傷[16]。S100β在機體神經(jīng)系統(tǒng)膠質(zhì)細胞中廣泛存在，對S100β表達水平進行檢測能夠?qū)C體神經(jīng)系統(tǒng)損傷嚴重程度進行評價。NSE作為一種酸性蛋白酶，主要在神經(jīng)元細胞中分布，在細胞內(nèi)糖酵解過程中發(fā)揮重要作用。有學者在研究中表示，NSE的表達與機體神經(jīng)損傷嚴重程度密切相關(guān)[10-12]。本研究結(jié)果顯示，行介入手術(shù)先天性心臟病患兒圍術(shù)期應(yīng)用右美托咪定后，S100β、NSE水平上升幅度會相對較低，說明應(yīng)用右美托咪定進行麻醉，能夠減少機體內(nèi)S100β、NSE的釋放，減輕患兒神經(jīng)系統(tǒng)損傷嚴重程度，起到一定的腦保護作用。

手術(shù)治療會對先天性心臟病患兒身體造成一定的損傷，影響血流動力學水平穩(wěn)定，致使患兒循環(huán)系統(tǒng)失去穩(wěn)定[16]。HR、MAP是臨床較為常用的評價機體血流動力學狀況的指標。本研究結(jié)果顯示，行介入手術(shù)先天性心臟病患兒圍術(shù)期應(yīng)用右美托咪定，HR、MAP水平上升幅度相對較低，說明先天性心臟病患兒圍術(shù)期應(yīng)用右美托咪定進行麻醉，能夠穩(wěn)定機體循環(huán)系統(tǒng)使患兒平穩(wěn)度過圍術(shù)期。

有研究顯示，手術(shù)治療給機體造成一定的創(chuàng)傷，在影響先天性心臟病患兒循環(huán)系統(tǒng)穩(wěn)定的同時，還會導致一定程度的應(yīng)激反應(yīng)[17]。Cor主要由腎上腺素分泌產(chǎn)生，其表達水平能夠隨著外界刺激而出現(xiàn)異常升高，其表達水平的變化與機體應(yīng)激反應(yīng)嚴重程度密切相關(guān)。ET-1作為一種生物活性多肽，能夠抑制機體腎素的分泌，其表達水平的變化與機體應(yīng)激反應(yīng)具有密切聯(lián)系。本文研究結(jié)果顯示，行介入手術(shù)先天性心臟病患兒圍術(shù)期應(yīng)用右美托咪定，血清Cor、ET-1水平上升幅度相對較低，說明應(yīng)用右美托咪定進行麻醉，能夠有效減輕先天性心臟病患兒應(yīng)激反應(yīng)，有效提升治療安全性。

有研究顯示，右美托咪定能夠和心臟α受體相結(jié)合，從而影響機體心肌酶指標水平[18]。本研究結(jié)果顯示，行介入手術(shù)先天性心臟病患兒圍術(shù)期應(yīng)用右美托咪定，心肌酶指標CK-MB、CK水平上升幅度相對較低，出現(xiàn)這一研究結(jié)果的原因可能是右美托咪定能夠激活蛋白酶磷酸化，降低患兒心肌損傷嚴重程度，具有一定的心肌保護作用。

綜上所述，先天性心臟病患兒介入手術(shù)圍術(shù)期使用右美托咪定，可以穩(wěn)定循環(huán)，減輕應(yīng)激反應(yīng)及心肌損傷，并發(fā)揮一定的腦保護作用。