周圣娟 任麗儀 徐曉潔 葉雪雯 邊寶娟 葉貴梅 溫銀瑞

（東莞市大朗醫院，廣東 東莞 523770）

隨著老齡化進程加快，慢性腎臟疾病患病率呈現逐年升高趨勢。慢性腎臟疾病的誘因較多，主要為腎臟結構改變、功能障礙所致，病情進一步發展后可進入腎衰竭期，出現嚴重高鉀血癥、中樞神經系統障礙、礦物質骨代謝異常等癥狀，并危及生命安全[1]。

目前，臨床多采用血液透析、腹膜透析、腎移植等方式治療終末期腎臟疾病患者，其中血液透析的使用效率最高，可有效延長患者的生存期，但建立并維持良好的血管通路是維持血液透析治療的首要條件。研究[2]發現，動靜脈內瘺患者開展維持性血液透析期間，做好動靜脈內瘺的維護工作，可有效預防相關并發癥發生。選擇合適的動靜脈內瘺穿刺方式可對血液透析患者動靜脈內瘺起到加強保護作用，目前臨床常用的穿刺方式包括繩梯式內瘺穿刺法、扣眼式內瘺穿刺法、區域式內瘺穿刺法等，且臨床應用及相關研究較多。而對于繩梯向心穿刺法、區域離心穿刺法的有關研究較少。

另外，相關研究[3]還表示，多普光紅外線技術在內瘺維持中也具有良好作用。基于上述背景，本文特選擇100例患者進行深入對照研究，了解不同穿刺方法結合多普光紅外線照射在動靜脈內瘺維護中的使用效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年4月至2020年9月期間在東莞市大朗醫院血液凈化中心接受動靜脈內瘺維護的100 例終末期腎臟疾病患者為研究對象，所有患者簽署知情同意書。根據內瘺可穿刺血管長度分組，長度界限為5 cm，A組（n=50）可穿刺內瘺血管長度≥5 cm，其中應用繩梯向心穿刺者（n=25）命名為A1組，以區域離心穿刺者（n=25）命名為A2組；A1組有男性14例、女性11 例，年齡41～76 歲，平均年齡（62.48±3.74）歲；A2組有男性15例、女性10例，年齡43～77歲，平均年齡（64.22±3.66）歲。B組（n=50）可穿刺內瘺血管長度＜5 cm，應用繩梯向心穿刺者（n=25）命名為B1組，以區域離心穿刺者（n=25）命名為B2組；B1組有男性11 例、女性14 例，年齡40～78 歲，平均年齡（62.87±3.64）歲；B2組有男性13例、女性12例，年齡44～76歲，平均年齡（64.25±4.86）歲。四組患者臨床資料比較，無統計學差異（P＞0.05），可組間對比。

納入標準：患者自身狀態良好，病情穩定，內瘺檢查時無并發癥；自愿參與研究；年齡＞18周歲。

排除標準：存在嚴重感染；動靜脈內瘺置入后3 d內出現出血、疼痛、血腫、栓塞等并發癥；人造血管者；存在動脈瘤與神經損傷。

1.2 方法

入組患者均接受血液透析治療，每周三次，每次四個小時。

A1、A2組可穿刺內瘺血管長度≥5 cm，B1、B2組可穿刺內瘺血管長度＜5 cm。

A1組與B1組采用繩梯向心穿刺法，繩梯式向心穿刺法：穿刺點均勻分布在內瘺血管之上，需要提前做好穿刺計劃，保證穿刺點位置分布均勻，間距一致，在自體動脈靜脈內瘺（Arteriovenous fistula，AVF）血管上，穿刺點應位于上次穿刺位置的1～2 cm，沿著血管走向交替、循環進行穿刺，使血管可均勻、輕度擴張。

A2組與B2組采用區域離心穿刺法，區域離心穿刺法：在小區域內進行不定點、反復穿刺，使穿刺局部形成一個小擴張，穿刺過程中將穿刺區域范圍逐漸擴大，先應用區域穿刺，再沿著擴張的內瘺血管進行穿刺。

四組均聯合使用多普光紅外線照射，于透析1 h后應用多普光內瘺治療儀進行多普光紅外線內瘺照射，照射時間控制在1 h。

1.3 觀察指標

維持性血液透析12個月內，定期通過彩色多普勒超聲檢查AVF部位狀況，對比四組患者的內瘺血管狹窄、血流量不足、動脈瘤、滲血、血腫、感染以及血管閉塞等并發癥發生情況。

1.4 統計學處理

所有實驗數據均應用SPSS 20.0統計軟件進行處理。計數資料以[n（%）]表示，行χ2檢驗；計量資料以（±s)形式表現，行t檢驗。P＜0.05則提示差異有統計學意義。

2 結果

A1 組的并發癥發生率低于其他三組（P＜0.05），見表1。

表1 四組患者并發癥發生情況比較[n（%）]

3 討論

AVF是現今使用范圍最廣的血管通路，但高頻穿刺、使用時間過長等因素可導致內瘺血栓等并發癥發生，進而引發內瘺失功，導致患者再次住院率、病死率升高[4-5]。正常情況下，AVF的使用周期一般在4～5年，其通暢率會隨著使用時間延長而下降，導致透析時有效血流量降低與透析不充分，不僅會影響正常透析治療效果，而且會危及患者的生命安全。有關研究[6]顯示，AVF置入后2年內通暢率為65%，而4年通暢率則降低至48%。因此AVF維護工作極為重要，是保證終末期腎臟疾病患者透析效果，延長其生存期的關鍵所在。

多普光紅外線技術在AVF護理中的應用優勢較為明顯，體現在[8-10]：（1）可使瘺管養成的成功率提升，促進內瘺成熟；（2）預防動靜脈內瘺、人工瘺栓塞，使瘺管的使用壽命有效延長；（3）對血管壁纖維化具有良好預防作用，可避免反復穿刺帶來的疼痛不適；（4）可減輕因穿刺造成的靜脈血管急性無菌性炎癥；（5）可改善皮下瘀斑、局部水腫、透析疼痛等癥狀；（6）可使患者的抗氧化能力、免疫能力提升，增加細胞攜氧能力，使血液粘稠度降低。多普光紅外線治療過程中，近紅外線波長為760～2000 nm，此時患者可感受到明顯熱感，能力可到達患者皮下7～10 cm處，作用于深部組織時，可有效控制炎癥，緩解疼痛感，促進體腔積液吸收，對受損組織具有良好修復作用[11]。采用遠紅外波長時，波長為2000～30000 nm，此時患者不會感覺明顯熱感，治療深度多在皮下深度0.2～0.5 cm，可促進皮下血液循環，有效避免血管瘺形成，使AVF使用壽命有效延長，對患者自身免疫力也有提升作用[12]。目前，臨床對影響血液透析穿刺成功率與并發癥的相關研究多是以扣眼穿刺法、繩梯穿刺法為主要方向。我國對于繩梯向心穿刺、區域離心穿刺等穿刺方法聯合多普光紅外線照射相的研究較少。因此，本研究旨在觀察多普光結合不同穿刺方法對動靜脈內瘺常見并發癥的影響差異。繩梯向心穿刺法可避免穿刺部位出現滲血，也可減少血流在同一部位反復沖擊，進而減少血管瘤形成概率，有效保護AVF，使AVF使用壽命延長，提升手臂外觀的美感度。繩梯向心穿刺法的實施，以上次穿刺點位置調整進針位置，可使血管均勻擴張，從而避免假性動脈血管瘤形成。此種方法對護理人員的操作實踐能力要求較高，進針時需達到輕、穩、準，保證一次穿刺成功，并要控制穿刺進針深度，防止穿刺針貼于血管壁，避免活瓣發生造成的血流量不足。區域離心穿刺法可在穿刺局部形成小擴張，對血管的刺激性較大，相比于向心穿刺法，更易形成內瘺皮下血腫、內瘺狹窄等并發癥。

本組研究中四組患者采用不同穿刺方法結合多普光紅外線照射，結果顯示A1組的并發癥發生率最低，表明患者可穿刺內瘺血管長度≥5 cm時，應用繩梯式向心穿刺法比其他穿刺方法更能減少并發癥，安全優勢更明顯，有助于減輕患者痛苦，使內瘺壽命延長，避免醫療資源浪費。原因在于在穿刺過程中應用繩梯式向心穿刺法，每次治療前更換新的穿刺點，使同一穿刺點兩次的穿刺間隔時間盡可能延長，可使AVF使用壽命有效延長，嚴格按照計劃執行，也可使內瘺血管使用機會均等，更有利于穿刺組織、血管壁得到有效修復，均勻擴張內瘺血管，也可使假性動脈瘤、血管瘤、血栓形成等得到有效預防。另外，控制內瘺血管長度，選擇合適的穿刺方式，可減少穿刺操作對于皮膚及皮下組織造成的損傷，也可避免反復穿刺操作以降低血腫、感染等發生風險。配合多普光紅外線照射可通過熱效應、非熱效應達到治療保護目的，其中熱效應主要是遠紅外線釋放的能量，穿過皮膚后可被機體吸收并轉變為熱能，局部溫度升高后可使局部微小血管擴張，促進血液循環，使局部血流量增加。非熱效應則是通過遠紅外線使內皮細胞氧化亞氮合成酶表達被激活，可減少新生內膜增生活性與氧化應激反應，對血管平滑肌的生長也可發揮抑制作用，同時進一步加快血管內膜修復速度，使內瘺的血流量增多，AVF使用壽命可得到有效延長。

綜上所述，終末期腎臟疾病患者接受維持性血液透析內瘺穿刺后，可穿刺內瘺血管長度≥5 cm時選擇繩梯式向心穿刺法，配合多普光紅外線照射可有效減少AVF相關并發癥發生，減輕痛苦，使內瘺使用壽命有效延長，提升患者的生活質量。因此，可穿刺內瘺血管長度≥5 cm的繩梯式向心穿刺法與多普光紅外線照射聯合使用的經濟、社會效益較高，可在臨床進一步普及應用。