超聲積分法及超聲造影定量參數對甲狀腺結節良惡性的診斷價值

閆曉，于莎，李俊鵬

新鄉醫學院第三附屬醫院超聲醫學科，河南 新鄉 453000

甲狀腺癌是目前常見的內分泌腫瘤，近30年來，甲狀腺癌的發病率呈逐年上升趨勢，約占全部惡性腫瘤的1%，其發病率增長速度居全部惡性腫瘤第3位，已成為臨床高發病[1]。甲狀腺癌發病率高的原因主要與人類行為和生活環境的改變、保健意識的增強以及高頻超聲儀器的應用有關，也與甲狀腺手術及病理診斷的發展有關[2]。早期鑒別甲狀腺結節的良惡性具有重要的臨床意義，目前甲狀腺結節的常用診斷方法包括超聲造影、CT、細針穿刺技術等，甲狀腺癌屬于預后良好的惡性腫瘤，早發現、早診斷對患者的治療和預后具有重要意義，但由于穿刺檢查會給患者帶來不必要的損傷，因此在考慮準確性的同時還需要考慮篩查方法的安全性[3]。二維超聲可通過顯示甲狀腺結節的內部回聲、邊界、形態及內部鈣化情況評估結節性質，但對于微小甲狀腺癌的診斷較為困難，且診斷結果受影像科醫師經驗技術的影響較大[4]。超聲造影定量檢測技術是國內新開展的技術，通過靜脈快速團注造影劑獲取病灶的時間-強度曲線，從而評估病灶的灌注情況，超聲造影定量參數與微血管關系密切，可用于評估病灶的血流情況[5]。本研究主要探討超聲積分法及超聲造影定量參數對甲狀腺結節良惡性的診斷價值，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年4月至2020年9月于新鄉醫學院第三附屬醫院就診的甲狀腺結節患者。納入標準：①經細針穿刺活檢確診；②行二維超聲及超聲造影檢查；③未接受過相關治療；④臨床資料完整。排除標準：①合并嚴重的心血管疾病；②合并傳染性疾病；③具有超聲造影檢查禁忌證；④合并嚴重的肝腎功能障礙；⑤妊娠期及哺乳期女性。依據納入和排除標準，本研究共納入98例患者（118個結節）。其中，男29例（35個結節），女69例（83個結節）；年齡41～74歲，平均（57.48±6.75）歲。本研究經醫院倫理委員會審批通過，所有患者均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 檢查方法

1.2.1 二維超聲 采用西門子Sequoia512及Philip HD15彩色多普勒超聲診斷儀，頻率為8～13 MHz。患者取仰臥位，充分暴露頸部，以甲狀腺結節為中心全方位掃描，觀察甲狀腺結節的位置、形態、大小、邊界、內部回聲、有無鈣化及縱橫比等情況。依據甲狀腺結節的超聲特征進行賦值：形態不規則賦值1分，形態規則賦值0分；邊界模糊賦值1分，邊界清晰賦值0分；結節內實性低回聲賦值1分，結節內等回聲或伴有部分無回聲賦值0分；伴微小鈣化賦值2分，伴粗大鈣化賦值1分，無鈣化賦值0分；縱橫比≥1賦值1分，縱橫比＜1賦值0分。各項賦值之和為單個結節積分，積分為0～6分。

1.2.2 超聲造影 患者呈仰臥位，先進行二維超聲檢查，觀察甲狀腺結節的位置、形態、大小、邊界、內部回聲、有無鈣化及縱橫比等情況，作出初步診斷。然后使用注射器抽取2 ml造影劑經肘部淺靜脈快速推注，檢查時患者及探頭保持不動持續3 min以上。采用軟件獲得時間-強度曲線，獲得超聲造影定量參數，包括達峰時間（time to peak，TTP）、平均通過時間（mean transit time，MTT）和峰值強度。由2名經驗豐富的影像學醫師共同分析圖像。

1.3 統計學方法

采用SPSS 19.0軟件-對數據進行統計分析，計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數資料以例數和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗；以病理檢查結果為金標準，采用受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線分析超聲積分法及超聲造影定量參數對甲狀腺結節良惡性的診斷價值。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 病理檢查結果

根據細針穿刺活檢結果判斷結節的良惡性，其中惡性結節49個，病理類型均為甲狀腺微小乳頭狀癌；良性結節69個，病理類型：甲狀腺腫59個，結節性甲狀腺腫伴囊性變3個，結節性甲狀腺腫伴出血2個，腺瘤樣增生結節2個，慢性淋巴細胞甲狀腺炎3個。

2.2 超聲積分法對甲狀腺結節良惡性的診斷價值

惡性結節積分為1～6分，平均（3.49±0.87）分；良性結節積分為0～5分，平均（1.65±0.56）分。超聲積分法診斷甲狀腺結節良惡性的曲線下面積為0.954（95%CI：0.912～0.997），ROC 曲線顯示最佳截斷值為3分，積分≥3分診斷為惡性甲狀腺結節，積分＜3分診斷為良性甲狀腺結節（圖1）。超聲積分法診斷甲狀腺結節良惡性的靈敏度、特異度和準確 度 分別 為 91.84%（45/49）、95.65%（66/69）、94.07%（111/118）（表1）。

表1 超聲積分法診斷甲狀腺結節良惡性的結果與病理結果的對照

圖1 超聲積分法診斷甲狀腺結節良惡性的ROC曲線

2.3 超聲造影定量參數的比較

甲狀腺良性結節的TTP、MTT均明顯長于甲狀腺惡性結節，峰值強度明顯高于甲狀腺惡性結節，差異均有統計學意義（P＜0.01）。（表2）

表2 甲狀腺良惡性結節超聲造影定量參數的比較（±s）

表2 甲狀腺良惡性結節超聲造影定量參數的比較（±s）

結節性質惡性結節（n=4 9）良性結節（n=6 9）t值P值0.9 1±0.1 4 1.1 8±0.2 0 8.1 3 6＜0.0 1 0.8 9±0.1 1 1.0 3±0.1 7 5.0 5 8＜0.0 1 1 3.3 7±1.8 8 1 7.0 8±3.1 3 7.3 9 8＜0.0 1 T T P（s）M T T（s）峰值強度

2.4 超聲造影定量參數對甲狀腺結節良惡性的診斷價值

TTP、MTT、峰值強度診斷甲狀腺結節良惡性的曲線下面積分別為 0.861（95%CI：0.793～0.928）、0.747（95%CI：0.660～0.834）、0.844（95%CI：0.773～0.915），其靈敏度分別為83.70%、93.90%、87.80%，特異度分別為78.30%、44.90%、72.50%。（圖2）

圖2 TTP、MTT、峰值強度診斷甲狀腺結節良惡性的ROC曲線

3 討論

甲狀腺癌可分為乳頭狀甲狀腺癌、甲狀腺髓樣癌、甲狀腺濾泡癌等病理類型，其中乳頭狀甲狀腺癌最為常見，世界衛生組織將腫瘤最大直徑≤10 mm的乳頭狀甲狀腺癌定義為甲狀腺乳頭狀微小癌，甲狀腺乳頭狀微小癌的惡性程度較低，但淋巴結轉移率和局部復發率較高，因此早期診斷有利于促進患者預后改善[6-8]。超聲檢查操作便捷、安全性高且具有實時性，已成為甲狀腺癌最常用的診斷方式，然而甲狀腺乳頭狀微小癌體積小，難以檢測出其真實的血流信息，這也造成了部分漏診或誤診[9]。

常規二維超聲通過觀察甲狀腺結節的位置、形態、大小、邊界、內部回聲、有無鈣化及縱橫比等情況判斷結節性質[10]。甲狀腺惡性結節多表現為結節形態不規則、邊界模糊、內部實性低回聲、伴微小鈣化或粗大鈣化及結節縱橫比≥1，而良性結節多表現為形態規則、邊界清晰、結節內等回聲或伴部分無回聲、無鈣化及結節縱橫比＜1[11-12]。由于臨床中甲狀腺良惡性結節的上述超聲參數存在交叉重疊，單個參數診斷甲狀腺結節良惡性的靈敏度和準確度均較低，此外甲狀腺乳頭狀微小癌的二維超聲特征不明顯，增加了診斷難度[13-14]。超聲積分法可對上述參數賦值并計算各個結節的積分，利用ROC曲線可確定診斷甲狀腺癌的最佳截斷值，有效減少主觀因素對診斷結果的影響，提高對甲狀腺良惡性微小結節的鑒別診斷能力[15-16]。本研究中，超聲積分法診斷甲狀腺結節良惡性的靈敏度、特異度和準確度分別為91.84%、95.65%、94.07%，該方法具有較高的診斷效能，原因在于超聲積分法可減少醫師經驗和主觀因素的影響[17]。

超聲造影技術是近十年來醫學領域新興的一項重要技術，應用造影劑反映組織血流灌注情況，采用導管將造影劑注入淺靜脈，可根據造影劑流經血管時的參數繪制時間-強度曲線，反映惡性腫瘤內部血供情況，根據參數水平對甲狀腺結節的良惡性進行鑒別[18-19]。本研究中，甲狀腺良性結節的TTP、MTT均明顯長于甲狀腺惡性結節，峰值強度明顯大于甲狀腺惡性結節，差異均有統計學意義（P＜0.01）。原因可能在于甲狀腺結節的生長、轉移和侵襲均以微血管的形成為基礎，惡性結節內新生血管多，血管網分布雜亂，造影劑流經時阻力較大，導致造影參數較低[20-21]。本研究的ROC曲線分析結果顯示，TTP、MTT、峰值強度診斷甲狀腺結節良惡性的靈敏度分別為83.70%、93.90%、87.80%，特異度分別為78.30%、44.90%、72.50%，靈敏度均較高，特異度均較低，可聯合上述指標提高診斷效能。

綜上所述，超聲積分法和超聲造影定量參數對甲狀腺良惡性結節均具有較好的診斷價值，TTP、MTT、峰值強度單一診斷的靈敏度均較高，但特異度均較低，可聯合診斷以進一步降低誤診率和漏診率。