進展期胃癌中醫證型的臨床研究進展

王穎，薛靜輝，張姝媗，周繼勇

1天津市西青醫院中醫科，天津 300380

2天津醫院重癥醫學科，天津 3002110

胃癌是臨床發病率最高的消化系統惡性腫瘤。中國胃癌病死例數占所有惡性腫瘤的20%。胃癌起病隱匿，部分患者就診時已進展至中晚期。中醫學在對中晚期胃癌患者的診療中積累了一些肯定的臨床經驗。對于進展期胃癌不同的中醫證型，在辨證、論治改善臨床癥狀、延緩腫瘤進展、提高生活質量等方面，中醫藥已取得了肯定的療效，體現了整體論治的觀念和優勢。因進展期胃癌中醫證型紛繁復雜，中醫在進展期胃癌方面的臨床研究并無統一標準化的模式和結論。有研究將進展期胃癌分為3～8型，將不同證型名稱分為39種[1]。目前對不同證型名稱的提法也不能統一，如氣血雙虧被稱為氣血兩虧、氣血虧虛、氣血雙虧、氣血不足等。總之，目前對胃癌的臨床辨證分型多依據專家的個人觀點，臨床亟需對進展期胃癌的中醫證型進行一定程度的規范，從中醫證型的角度更深層次地揭示胃癌的本質。因此，本文對近年來關于進展期胃癌辨證分型及診療的臨床研究進行綜述，旨在為臨床對進展期胃癌辨證劃分中醫證型、論治和療效評估等提供參考依據，努力從循證醫學方面對進展期胃癌辨證施治的標準化或規范化提供參考。

1 進展期胃癌中醫證型歸納與合并

本文對已發表文獻進行整理和分析，按照證型辨證要點，將實質相同或相似的證型合并。其中，瘀毒內阻、瘀毒內結、痰濕瘀毒等，歸為瘀毒內阻[2]；脾胃虛寒、脾虛胃寒，歸為脾胃虛寒；肝胃郁熱、肝胃滯熱，歸為肝胃郁熱；脾胃虛弱、脾胃氣虛、脾胃虧虛等，歸為脾胃虛弱；脾腎陽虛、脾腎虛寒，歸為脾腎陽虛；肝胃不和、肝氣犯胃、肝郁脾虛等，歸為肝胃不和；氣血兩虧、氣血虧虛、氣血雙虧等，歸為氣血雙虧；胃熱傷陰、陰虛胃熱、脾胃陰虛，歸為胃熱傷陰。歸納總結出常見的中醫證型為瘀毒內阻型、脾胃虛損型、肝胃不和型、氣血兩虧型、胃熱傷陰型[3]，前兩型占比最多，其中脾胃虛損型比例最高（約30%），其次為瘀毒內阻型（約15%）、氣血兩虧型（約9%）、胃熱傷陰型（約5%）、肝胃不和型（約5%）。臨床進展期胃癌患者的中醫證型中，胃熱傷陰型和肝胃不和型所占比例相當。也有文獻報道歸納總結出常見的兼夾證型[4]：氣陰兩虛夾瘀型、氣虛夾濕熱（瘀）型、脾胃虛寒型、痰瘀交阻型、肝脾不和型、氣虛血瘀型等。

2 進展期胃癌發生發展的病理機制

胃癌是胃黏膜上皮細胞的惡性腫瘤，為全身屬虛、局部屬實的病證。胃癌辨證屬本虛標實，其病機以脾胃功能失調為本，痰濁、瘀血、熱毒留滯為標[5]。胃癌患者經手術或放化療后會導致脾胃損傷、臟腑氣血虧損，晚期主要表現為脾腎陽虛。進展期胃癌術后患者多表現為脾胃虛寒、運化失職、失血雙虧。

“脾胃乃后天之本，氣血生化之源”。因此，胃癌的病機以脾胃虛弱為本，因虛致瘀；氣滯、血瘀、痰凝、毒結為標，諸虛之中又以脾胃氣虛為病理基礎。脾胃虛弱致中焦運化無力、氣機郁滯而痰濕內生[6]。脾胃虛弱，則肝氣橫逆犯胃、肝胃不和，氣機不暢而痰濕凝結[7]。邪居中焦而化熱，耗氣則傷陰。故脾胃虛弱終可致脾胃氣陰兩傷。此外，脾胃虛損則生化無源，導致氣血雙虧。脾胃虛弱病程遷延，日久傷正，可致脾胃更虛。因此，隨著脾胃虛損的病情進展，本虛標實之證日益明顯，成為進展期胃癌發病的重要病理機制。

此外，胃癌患者的中醫證型不同，其表現的中醫癥候群也有所不同，因此，多項中醫研究從胃癌患者的胃內環境、血液流變學等多角度展開了探索。研究發現，胃癌患者中以脾胃虛弱證者胃液pH值最高，胃液中亞硝酸鹽含量以胃絡血瘀證者最高[8-10]。因此，兼有脾胃虛弱證胃癌的發生與胃內低酸環境和亞硝酸鹽含量密切相關。胃癌患者無論中醫證型的虛證、實證或虛實夾雜證，皆存在異常的血液流變學（高凝）狀態。總之，脾胃虛損是進展期胃癌發生發展的基本病理機制。

3 中醫證型與胃癌嚴重程度的關系

中醫證型與胃癌患者的疾病進展有關，早期胃癌進展至晚期，中醫證型本虛辨證即從脾胃虛弱型進展為氣血虧虛、陰虛內熱型，再進展為脾腎陽虛型[11]；標實辨證即從肝胃不和型進展為氣滯血瘀型，再進展為痰濕瘀毒型[12]。晚期胃癌多為陰虛內熱、脾腎陽虛、氣血兩虛等虛證型。臨床出現脾腎陽虛、痰濕瘀毒時，多預示胃癌已發展到晚期。

研究發現，中醫證型與胃癌國際抗癌聯盟（International Union Against Cancer，UICC）TNM 分期有關。趙群[13]通過喂飼大黃芒硝合劑（4∶1混合）、建立脾虛證（消化、免疫功能低下）胃癌裸鼠原位移植模型，結果顯示，與對照組比較，脾虛證胃癌裸鼠進食量減少，體重明顯下降，腫瘤轉移率為100%，腹膜轉移瘤結節多，腹腔積液生長快，生存期短。研究發現，Ⅲ、Ⅳ期胃癌患者多屬于虛證，如脾胃虛寒、胃熱傷陰、氣血雙虧型[14]，Ⅲ、Ⅳ期胃癌患者多為氣血雙虧型。氣血雙虧型胃癌患者多已進展至中晚期（病灶周圍淋巴結轉移），5年生存率較低。氣血雙虧型中晚期胃癌患者中，低分化腺癌較多，脾胃虛損型中晚期胃癌患者的3、5年生存率均較低。研究發現，脾胃虛損型胃癌患者多為黏液型，患者5年生存率低于肝胃不和型[15]。王安峰和趙玉華[16]研究發現，中晚期胃腺癌患者多為脾胃虛損、肝胃不和型，患者的3、5年生存率均較高；而脾腎陽虛型胃癌患者的3、5年生存率為0%。

由此可見，不同進展期胃癌患者的中醫證型均具有病理學基礎，中醫證型可反映胃癌的嚴重程度，同時也為臨床評估患者病情、指導治療及預后評估等提供理論依據。

4 進展期胃癌中醫證型與治療原則

不同的疾病可出現相同的“證”，不同中醫證型進展期胃癌在不同進展階段也可能出現不同的“證”，提示臨床診療中需將辨病與辨證相結合。有學者提出，胃癌的治療原則以健脾益氣為主[7]。駱嘉俊和黃學武[8]探討化療對Ⅲ～Ⅳ期胃癌患者中醫證型的影響，結果顯示，中醫聯合化療治療胃癌可改善患者的預后和生活質量，但患者化療后中醫證型會發生變化，Ⅲ～Ⅳ期胃癌患者隨病情的發展、化療周期數增多，虛性癥狀也逐漸增多。栗書元等[9]回顧性分析胃癌患者化療前后證型的分布及變化情況，結果顯示，胃癌患者（n=70）經奧沙利鉑+亞葉酸鈣+氟尿嘧啶（FOLFOX）方案化療，在化療開始前、化療2周、化療4周時的臨床中醫證候變化均明顯不同，隨著化療周期增加，痰毒瘀結、肝胃不和型等中醫證型可顯著改善，而肝胃陰虛、脾腎陽虛型等明顯增加。劉河等[10]研究認為，不同中醫證型胃癌患者可能處于不同的病變發展階段，Ⅰ～Ⅱ期胃癌患者脾胃虛寒和肝胃不和型的中醫證型所占比例更高；Ⅲ～Ⅳ期胃癌患者痰濕凝結、瘀毒內阻和氣血雙虧型比例更高。故該研究認為，不同中醫證型或可在一定程度上反映胃癌患者所處的病變分期，提示患者的預后（病情嚴重程度及發展階段）。李穎和孔令彪[17]中醫治療胃癌的經驗認為，胃癌的根本病機是正氣虛損、邪氣內實，故主張在胃癌治療上將辨證與辨病相結合，對胃癌以顧護胃氣、攻補兼施為治則；將中醫藥與手術、放化療相結合可用于治療各期胃癌，有助于促進術后機體的恢復或減輕放化療不良反應。焦軍全[18]在晚期胃癌化療患者中聯合應用血癥湯辨證加減，結果顯示，用血癥湯辨證加減治療晚期胃癌化療患者可發揮扶正祛邪、減輕化療不良反應、提高療效的作用，明顯改善患者的生活質量。

由此可見，中醫證型與胃癌嚴重程度有關，不同階段的胃癌患者（包括進展期胃癌）均可從中醫藥治療中獲益，而中醫藥治療胃癌在延長患者生存期、改善生活質量方面有明顯的優勢和特色。

5 小結與展望

未來臨床對胃癌中醫證型的研究將更廣泛、更深層次，如在分子生物學水平探討胃癌荷瘤動物的中醫證型與其基因和蛋白的關系。這些將有助于以現代醫學的研究方法進一步揭示胃癌的發生、發展、侵襲轉移過程，證實胃癌的發生是多種相關基因協同作用的結果，符合中醫學整體觀、辨證觀的研究方法。未來可開展針對胃癌中醫證型與西醫診療方面的研究，實現對進展期胃癌的中西醫結合診療，使之更符合中國國情和國內醫療大環境。