腹腔鏡手術對子宮內膜癌患者免疫功能及復發率的影響

蘆延峰，代娟霞，熊麗麗

河南科技大學第一附屬醫院1產科，2婦科，河南 洛陽 471000

子宮內膜癌是好發于圍絕經期和絕經女性的生殖系統惡性腫瘤，占女性惡性腫瘤的7%[1]。子宮內膜癌患者總體預后較好，但在發展中國家子宮內膜癌病死率相對較高，隨著生活方式的改變及雌激素藥物的不合理使用，其發病率在逐年升高[2]。隨著臨床醫療技術的發展和人們對健康的關注，子宮內膜癌在早期即可被診斷。目前臨床治療子宮內膜癌的方式主要是開腹子宮切除術，其雖可在一定程度上改善患者的臨床癥狀，但對患者產生的創傷較大，術后恢復較慢，療效不佳[3]。隨著腹腔鏡技術的發展，該技術逐漸應用于惡性腫瘤的臨床治療中。相關研究顯示，腹腔鏡手術能夠顯著改善子宮內膜癌患者的臨床癥狀[4]。但該技術對子宮內膜癌患者免疫功能及復發率影響的相關研究報道較少。基于此，本研究探討腹腔鏡手術對子宮內膜癌患者免疫功能及復發率的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2018年1月至2021年6月河南科技大學第一附屬醫院收治的子宮內膜癌患者的病歷資料。納入標準：①符合《子宮內膜癌診斷與治療指南（2021年版）》[5]中的相關診斷標準；②孕激素受體檢查結果呈陽性；③年齡＞18歲；④無宮頸受累情況；⑤無其他系統嚴重疾病；⑥臨床資料齊全。排除標準：①合并泌尿系統疾病；②既往有腹部手術史、放化療史；③存在手術禁忌證；④合并免疫系統疾病、血液疾病；⑤月經不規則、生殖道炎癥、子宮異常。根據納入、排除標準，本研究共納入110例子宮內膜癌患者，按照手術方式的不同分為開腹組和腹腔鏡組，每組55例。開腹組患者年齡35～55歲，平均（45.22±2.12）歲；體重指數 16～30 kg/m2，平均（23.35±2.25）kg/m2；分娩次數 0～4 次，平均（2.58±0.18）次；臨床分期：Ⅰa期44例，Ⅰb期11例。腹腔鏡組患者年齡37～55歲，平均（46.05±2.13）歲；體重指數17～29 kg/m2，平均（23.28±2.22）kg/m2；分娩次數0～4次，平均（2.55±0.15）次；臨床分期：Ⅰa期40例，Ⅰb期15例。兩組患者各臨床特征比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經醫院倫理委員會批準通過，所有患者均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 手術方法

開腹組采用開腹子宮切除術，患者取平臥位，常規消毒，在患者下腹部取15 cm切口，逐層開腹，夾持宮頸處雙側動靜脈，切斷陰道壁，切除雙附件，清掃盆腔及腹主動脈旁淋巴結，檢查無活動性出血后，清洗腹腔，行關腹處理。

腹腔鏡組采用腹腔鏡子宮切除術，患者取膀胱截石位，氣管插管全身麻醉，常規消毒，選擇4個操作通道，建立人工氣腹，腹腔壓力設為12～16 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。在腹壁上做1 cm縱切口，置入氣腹針和腹腔鏡，在腹直肌外緣做穿刺孔，在麥氏點和反麥氏點設置第3個穿刺點和第4個穿刺點，探查腹腔。超聲刀離斷左側骨盆漏斗韌帶，逐漸分離髂總、髂內、髂外以及腹股溝深淋巴結，切除雙側附件，切斷子宮動脈，完整切除子宮后經陰道取出。清除盆腔及腹主動脈旁淋巴結，電凝止血，沖洗盆腔，排凈腹內氣體，行關腹處理。

1.3 觀察指標及評價標準

①圍手術期指標：包括手術時間、術中出血量、術后盆腹腔引流量、肛門排氣時間、住院時間。②腫瘤標志物：分別于手術前后采集兩組患者空腹靜脈血，離心分離血清，使用電化學發光法檢測血清糖類抗原125、癌胚抗原、人附睪分泌蛋白4水平。③免疫功能：分別于手術前后采集兩組患者空腹靜脈血，抗凝，使用流式細胞儀檢測T淋巴細胞亞群（CD3+、CD4+、CD4+/CD8+）水平。④性功能評分：手術前后參照女性性功能診斷量表[6]評估患者性功能，量表包括性欲望、性興奮、性高潮、性心理4個維度，采用5級評分法，分數越高表明性生活越好。⑤復發率：對兩組患者隨訪1年，觀察患者疾病復發情況。

1.4 統計學方法

采用SPSS 22.0軟件進行數據分析，計數資料以例數及率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 圍手術期指標的比較

兩組患者手術時間比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；腹腔鏡組患者肛門排氣時間、住院時間均明顯短于開腹組，術中出血量和術后盆腹腔引流量均明顯少于開腹組，差異均有統計學意義（P＜0.01）。（表1）

表1 兩組患者圍手術期指標的比較

2.2 腫瘤標志物水平的比較

手術前，兩組患者血清糖類抗原125、癌胚抗原、人附睪分泌蛋白4水平比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；手術后，兩組患者血清糖類抗原125、癌胚抗原、人附睪分泌蛋白4水平均較手術前降低，且腹腔鏡組患者血清糖類抗原125、癌胚抗原、人附睪分泌蛋白4水平均低于開腹組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。（表2）

表2 手術前后兩組患者腫瘤標志物水平的比較

2.3 免疫功能的比較

手術前，兩組患者CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；手術后，兩組患者CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平均較手術前降低，但腹腔鏡組患者 CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平均高于開腹組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。（表3）

表3 手術前后兩組患者免疫功能指標的比較

2.4 性功能的比較

手術前，兩組患者性欲望、性興奮、性高潮、性心理評分比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；手術后，兩組患者性欲望、性興奮、性高潮、性心理評分均較手術前降低，且腹腔鏡組患者性欲望、性興奮、性高潮、性心理評分均高于開腹組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。（表4）

表4 手術前后兩組患者女性性功能診斷量表評分的比較

2.5 復發情況的比較

腹腔鏡組患者1年復發率為18.18%（10/55），低于開腹組的45.45%（25/55），差異有統計學意義（χ2=9.429，P＜0.05）。

3 討論

子宮內膜癌早期無明顯癥狀，后期主要表現為陰道不規則出血和陰道分泌物增多，雌激素長期作用于子宮內膜，使其持續性增生增殖，進而惡變為腫瘤[7]。近年來，隨著人口老齡化和子宮內膜癌發病率的增加，對于子宮內膜癌的治療目標已不僅是追求消除腫瘤的最佳方案，同時還需要改善患者的預后及生存率。隨著醫療技術的發展，機器人手術、腹腔鏡手術等微創手術技術逐步成熟，在婦科惡性腫瘤的治療中呈現出顯著的優越性[8]。腹腔鏡手術具有創口小、出血量少及術后恢復快的特點，有研究顯示，開腹手術和腹腔鏡手術在清除淋巴結和遠期生存率方面差異均無統計學意義[9]。關于腹腔鏡手術對子宮內膜癌患者免疫功能及復發率影響的相關研究報道較少。本研究旨在探討腹腔鏡手術對子宮內膜癌患者免疫功能及復發率的影響，以期明確其臨床治療的優勢，改善患者的預后。

本研究結果中，兩組患者手術時間無顯著差異，提示腹腔鏡手術的操作較復雜，對醫師的要求較高，需要經過嚴格且專業的訓練才能有效節省手術時間。腹腔鏡組患者肛門排氣時間、住院時間均明顯短于開腹組，術中出血量和術后盆腹腔引流量均明顯少于開腹組，提示腹腔鏡手術對患者產生的創傷小，患者恢復較快，這有利于降低經濟成本。腫瘤標志物是腫瘤發生過程中產生的一類物質，可反映腫瘤的存在和生長情況，檢測腫瘤標志物水平有助于早期診斷疾病，有效評估預后，進而指導個體化治療[10]。糖類抗原125可評估子宮外轉移情況和療效，癌胚抗原在子宮內膜癌晚期陽性率較高，人附睪分泌蛋白4在不同病理分期中的水平存在差異，且靈敏度較高[11]。本研究結果顯示，手術后兩組患者血清糖類抗原125、癌胚抗原、人附睪分泌蛋白4水平均降低，且腹腔鏡組各指標均低于開腹組，提示腹腔鏡手術可有效降低子宮內膜癌患者腫瘤標志物水平。手術創傷可引發機體應激反應，進而影響免疫功能，抑制細胞免疫系統和體液免疫系統，T淋巴細胞亞群失衡會引起免疫功能失衡，進而誘發腫瘤生長[12]。本研究結果顯示，手術后兩組患者CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平均降低，且腹腔鏡組各指標均高于開腹組，提示腹腔鏡手術和開腹手術均會在一定程度上抑制患者的免疫功能，但腹腔鏡手術對免疫功能的抑制作用更小，療效更好。子宮切除后，破壞了完整的盆底，損傷了子宮陰道神經叢，陰道出現干澀、炎癥，進而導致性感覺改變[13-14]。手術后兩組患者性欲望、性興奮、性高潮、性心理評分均降低，但腹腔鏡組各維度評分均高于開腹組，提示腹腔鏡手術對患者性功能的損傷較小。腹腔鏡手術作為一種微創手術，可保留陰道的完整性和彈性，還可清晰辨別盆腔神經和大血管，解剖層次清晰，最大程度地保護盆腔的完整性，進而利于性功能的恢復[15]。由于腹腔鏡手術能減少患者的思想負擔和心理障礙，因此容易被患者接受，作為醫者應正確引導患者對疾病的認知，恢復其正常樂觀的生活[16-17]。在復發率方面，腹腔鏡組患者1年復發率低于開腹組，提示腹腔鏡手術能夠降低子宮內膜癌患者的復發率。子宮內膜癌患者的預后較差，在早期評估患者的預后，采取相應措施，對改善患者的預后非常重要。但本研究所選擇樣本量較小，所納入的研究時間間隔較短，未進行多時間段的試驗研究，故需要后續學者進行多中心、大樣本及較長時間跨度或者多時間段的進一步深入研究。

綜上所述，采用腹腔鏡手術治療子宮內膜癌患者可有效改善圍手術期指標和免疫功能，降低腫瘤標志物水平和術后1年復發率，并維持正常的性生活。