急性呼吸衰竭病人無創通氣管理最佳證據總結

藺 楠,曹英娟,郭衛婷,李 蘋,譚 然

山東大學齊魯醫院，山東250000

無創通氣(noninvasive ventilation,NIV)是指不需要侵入性或有創性的氣管插管或氣管切開,只是通過鼻罩、口鼻罩、全面罩或頭罩等方法將病人與呼吸機連接進行輔助通氣的技術[1]。無創通氣治療已經成為急性呼吸衰竭(acute respiratory failure，ARF)病人一線治療方案,并在ARF的疾病范圍、應用場所取得了巨大進展[2-3],但每項新的治療技術都伴隨著潛在風險及并發癥,無創通氣治療也不例外,無創通氣治療失敗作為最嚴重的并發癥發生率可達16.3%,是導致病人死亡的獨立危險因素,使病人的住院病死率上升3倍以上；研究顯示面部壓力性損傷發生率為5%～50%；不耐受率高達30%～50%[4-5],無創通氣治療失敗、面部壓力性損傷、人機不同步、胃腸脹氣、口咽干燥等并發癥影響了病人的舒適度和治療效果。盡管英國胸科協會(British Thoracic Society,BTS)及英國重癥監護協會(Intensive Care Society,ICS)發布的成人ARF通氣管理指南[6]中均提及了無創通氣治療不良反應,但并未提供具體、可實施的高質量證據,導致醫療團隊在臨床實踐中缺乏無創通氣管理的整體方案。國內研究多局限在無創通氣失敗危險因素、適應證及通氣技術上的改進等方面[7-8],基于專家共識的策略[9]為醫務人員提供了實踐依據,仍缺乏提高病人耐受性和病情監測的指導性意見。本研究系統檢索國內外關于ARF病人無創通氣管理的相關證據,并運用循證的護理方法對相關證據進行全面總結,旨在完善ARF病人無創通氣管理及預防的干預措施,為臨床醫務人員提供循證依據并指導臨床實踐。

1 資料與方法

1.1 問題的確立

依據復旦大學循證護理中心的PIPOST模型[10]構建循證問題①證據應用的目標人群(population,P)：ARF病人；②干預措施(intervention,I)：無創正壓通氣；③證據應用的實施者(professional,P)：醫務工作者；④結局(outcome,O)：無創通氣失敗、肺炎、壓力性損傷、不耐受、口鼻干燥等；⑤證據應用場所(setting,S)：急危重癥監護病房；⑥證據資源的類型(type of evidence,T)：隨機對照試驗、臨床決策、指南、系統評價、證據總結、最佳實踐、專家共識等。

1.2 文獻檢索策略

中文檢索詞為：“無創正壓通氣/無創通氣/無創呼吸機”“急性呼吸衰竭/急性呼衰”“副作用/并發癥”“護理/護理管理”“壓力性損傷/噪聲/漏氣/血流動力學改變/不耐受”；英文檢索詞為：“continuous positive airway pressure/non-invasive positive pressure ventilation/ non-injury positive pressure ventilation /noninvasive ventilation”“acute respiratory failure/ acute hypoxemic respiratory failure”“nursing”“adverse effects*/ side effects*/complications”“skin lesion/noise/leaks/airway lesions/gas exchange alteration/haemodynamic effects*/intolerance/discomfort”。根據“6S”證據模型從上向下的原則檢索ARF病人無創通氣治療的隨機對照試驗、臨床決策、指南、系統評價、證據總結、最佳實踐、專家共識等。檢索的指南網包括中國指南網；喬安娜·布里格斯研究所(Joanna Briggs Institute,JBI)循證衛生保健中心數據庫；美國國立指南網(National Guideline Clearinghouse,NGC)；蘇格蘭學院間指南網(Scottish Intercollegiate Guidelines Network,SIGN)；加拿大臨床實踐指南數據庫(Canadian Medical Association Clinical Practice Guidelines)；新西蘭指南協作組(New Zealand Guidelines Goup)。檢索的數據庫包括the Cochrane Library、PubMed、Web of Science、EMbase、Up To Date、中國知網、萬方數據庫。檢索的專業協會網站包括歐洲呼吸學會(European Respiratory Society,ERS)、國家衛生和保健卓越研究所(National Institute for Health and Care Excellence,NICE)、澳大利亞肺臟基金會(Lung Foundation Australia)、新南威爾臨床創新署(New South Wales Agency for Clinical Innovation,NSW ACI)、日本呼吸學會(Japanese Respiratory Society,JRS)。檢索時限為建庫至2021年4月30日。以PubMed為例，具體檢索策略如下。

#1 "continous positive airway pressure"[MeSH] OR"noninvasive ventilation"[MeSH] OR"non-invasive positive pressure ventilation"[MeSH] OR "non-injury positive pressure ventilation"[MeSH]

#2 ((((continuous positive airway pressure[Title/Abstract])) OR (noninvasive ventilation[Title/Abstract])) OR (non-invsaive positive pressure ventilation[Title/Abstract])) OR (non-injury positive pressure ventilation[Title/Abstract])

#3 #1 OR #2

#4 (((adverse effects*[Title/Abstract])) OR (side effects*[Title/Abstract])) OR (complications[Title/Abstract])

#5 ((((((((skin lesion[Title/Abstract])) OR (noise[Title/Abstract])) OR (leaks[Title/Abstract])) OR (airway lesions[Title/Abstract])) OR (gas exchange alteration[Title/Abstract])) OR (haemodynamic effects*[Title/Abstract])) OR (intolerance[Title/Abstract])) OR (discomfort[Title/Abstract])

#6 #4 OR #5

#7 #3 AND #6

1.3 文獻納入與排除標準

納入標準：研究對象為年齡≥18歲診斷為ARF進行無創通氣治療病人；研究類型為隨機對照試驗、臨床決策、指南、系統評價、證據總結、專家共識；語種為中英文。排除標準：重復發表或直接翻譯國外文獻的中文版,文獻信息不完整,已被更新的版本。

1.4 文獻的評價標準

由指南使用臨床指南研究與評價系統Ⅱ(Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation,AGREE Ⅱ)[11]進行評價；系統評價的質量評價標準采用系統評價評估工具(Assessment of Multiple Systematic Reviews,AMSTAR)[12],其包含 11 個評價項目,每個項目分別以“是”“否”“不清楚”“不適用”進行評價。專家共識、專家意見評價采用澳大利亞JBI循證衛生保健中心(2016)的評價標準[13],共包含 7個條目,每個條目以“質量高”“質量一般”“質量差”“不清楚”“不合適”進行評價。

1.5 文獻質量評價過程

2名經過循證培訓的研究人員獨立完成文獻質量評價,對于意見不統一的條目,與小組成員進行商議,最終達成共識。小組成員包括2名護理碩士、1名護理管理者、1名呼吸機治療師、1名醫學博士。當來源不同的證據結論沖突時,遵循權威文獻優先、最新發表優先、高質量證據優先的原則[14]。

1.6 證據分級及推薦級別確定標準

由于最終納入文獻來源于不同的機構,證據分級系統不同,本研究統一采用澳大利亞JBI循證衛生保健中心證據推薦級別系統(2014)對納入最佳證據的原始文獻進行Level 1～Level 5證據分級[15],研究設計越嚴謹,證據等級越高(1級為最高級別,5級為最低級別),并根據證據的可行性、適宜性、臨床意義、有效性確定證據的推薦級別分為 A 級推薦(強推薦)和 B 級推薦(弱推薦)。

2 結果

2.1 納入文獻的基本特征

本研究共納入15篇文獻[6,9,16-28],其中臨床決策1篇,指南5篇,系統評價4篇,專家共識5篇,納入文獻的基本特征見表1。

表1 納入文獻的基本特征

2.2 納入文獻的質量評價

2.2.1 指南的質量評價結果

本研究共納入5篇[6,25-28]指南,納入指南的各領域標準化百分比及2項綜合評價結果見表2。

表2 納入指南的方法學質量評價結果

2.2.2 系統評價的方法學質量評價結果

采用AMSTAR進行評價，該工具包含11個評價項目，每個評價項目分別以“是”“否”“不清楚”不適用”進行評價。本研究共納入系統評價4篇[18-19,21,24],質量評價結果見表3。

表3 納入系統評價的方法學質量評價

2.2.3 專家共識的質量評價結果

本研究共納入5篇[9,17,20，22，23]專家共識,其中第6條目均為“否”,其他條目均為“是”,其研究設計完整,整體質量較高,均予以納入。

2.3 最佳證據總結

對最終納入的文獻進行內容提取、證據去重、合并,形成證據匯總初稿。由1名護理管理者、2名循證護理專家、1名呼吸科專家、1名呼吸機治療師、2名臨床護理人員進行討論,從9個方面進行證據綜合,最終形成40條最佳證據,見表4。

表4 ARF病人無創通氣管理最佳證據總結

(續表)

3 討論

3.1 ARF病人無創通氣適應證及禁忌證

關于ARF病人無創通氣適應證及禁忌證,指南[25-26]給出了明確的證據評價及推薦建議。然而BTS審計表明臨床中大量符合治療標準的病人未接受無創通氣治療[29],而相當數量接受無創通氣治療的病人動脈血氣并不符合標準[30],病人選擇不當解釋了實踐比隨機對照試驗中更糟的結果。臨床中很多醫護人員并未根據指南所建議的客觀標準來決定無創通氣治療的啟動,而是根據臨床經驗認為病人需要無創通氣治療,因此，臨床工作中應提高無創通氣治療中病人選擇、開始時機的關注[31],真正將最佳的臨床證據應用至臨床工作中。

3.2 正確的實施場所及充足的醫務人員配備

ARF病人無創通氣實施場所最常見的是急診、監護室、呼吸專科病房,隨著技術的成熟及適用疾病范圍的擴大無創通氣也成功應用在普通病房[32]。一項51個國家的全球性調查[33]指出無創通氣治療應用范圍越來越廣泛,保證普通病房的監測、加強醫務人員培訓、引入規范流程可以保障無創通氣治療技術的應用安全及有效性。在任何實施場所,訓練有素的醫護人員配備是無創通氣治療成功的關鍵。經驗豐富的臨床醫護人員可以保證病人使用無創呼吸機時舒適度、適當的設置、最小的漏氣量等,同時無創通氣治療剛上機的前20 min醫護人員陪伴有助于減輕病人的焦慮[34]。

3.3 根據病人反應進行初始設置及參數滴定

無創通氣治療初始設置及參數滴定沒有通用的方法,需要根據病人的實際情況決定。目前BIPAP(S/T)或AVAPS模式常用于Ⅱ型呼吸衰竭病人,而對于Ⅰ型呼吸衰竭病人,CPAP和BIPAP均應用較多。指南[28]推薦病人初始使用無創呼吸機時參數設定CPAP(4～5 cmH2O)或 BIPAP(吸氣壓 8～10 cmH2O、呼氣壓4～5 cmH2O),保證病人初次接觸無創通氣時的舒適度,有助于無創通氣治療的成功。參數滴定每次壓力升高2～5 cmH2O經過20～30 min滴定到合適的治療水平,吸氣壓最大不超過20～23 cmH2O,此過程中醫護人員要陪伴在床旁時常詢問病人的感受。

3.4 持續評估與監測ARF病人無創通氣治療的效果

對于ARF病人無創通氣治療的監測內容及監測頻率并沒有明確的研究。本證據總結基于英國胸科協會指南及共識作出相關建議。Ozyilmaz等[35]研究發現嚴密的監測可以及時掌握無創通氣治療效果,有助于無創通氣治療成功及避免氣管插管的延遲,監測內容主要包括臨床參數、氣體交換、呼吸機參數、心功能監測及不良反應。英國胸科學會指南[36]同時也指出在無創通氣治療過程中應持續監測氧飽和度,間歇監測動脈血二氧化碳分壓和pH值。

3.5 關注病人舒適度及依從性

病人的舒適度和依從性是決定無創通氣成功與否的關鍵因素。合適的面罩類型、壓力水平、病人的體位、通氣的同步性、濕化效果等是影響病人舒適度及依從性的重要影響因素。Davidson等[6]研究顯示在無創通氣治療中24%～43%的ARF病人會發生病人-呼吸機異步,可能會導致呼吸做功增加和無創通氣治療失敗。無創通氣治療中要及時清除管路中的冷凝水及呼吸道分泌物,適當調高觸發器設置,調整面罩盡量減少漏氣,調整壓力支持水平的同時調整吸氣時間[37]。隨著技術的發展,無創通氣治療的面罩舒適度越來越高,合適的面罩有助于避免過度漏氣及皮膚的壓力性損傷,同時主動加濕可以保障病人呼吸道的溫濕度、改善痰液黏稠度、緩解病人口渴癥狀。

3.6 制定營養及液體管理方案

許多研究證實了營養支持對肺功能的影響并建議無創通氣治療中每日監測病人的出入量,每天進行電解質及肝功能的檢測,以評估病人電解質狀態。歐洲腸內營養學會指南[38]建議能進食的危重癥病人宜口服補充營養,不宜腸內營養或靜脈營養,若不能口服應48 h內進行腸內營養。有研究顯示,無創通氣治療的ARF病人在入院初期及無創通氣持續應用中往往經口營養攝入量不足,優化的營養攝入方案可以改善病人預后,降低再入院率,同時研究報道了蛋白質攝入量與生存率呈正相關[39]；然而另一項研究顯示，大多數無創通氣治療的病人在起始2 d內未納入任何營養,早期的腸內營養與28 d高死亡率和無創通氣治療天數少獨立相關[30]。目前，大量的營養支持證據與無創通氣治療病人的營養數據形成了鮮明的對比,亟需進一步研究來評估這類人群的營養支持需要、最佳時機及途經。

3.7 建立多學科合作團隊

推薦多學科合作團隊的建立對ARF病人無創通氣治療進行持續管理。Robert等[16]提出無創通氣治療不僅僅是個人需要掌握的臨床技能,需要醫生、護士和物理治療師等團隊共同協作。Sinuff等[40]的質性研究指出護士、呼吸治療師、醫生在無創通氣治療中發揮著重要作用,需要多學科合作的團隊方式確定無創通氣治療的最佳方案。曹婷婷等[41]組建全科-專科醫生團隊管理家庭無創通氣,結果顯示該方法改善了病人呼吸困難程度,減少急性發病次數。因此，醫療機構應積極組建多學科合作團隊,針對不同單元制定制度,實施全面持續的無創通氣治療管理。

4 小結

近年來，無創通氣治療在ARF病人中應用越來越廣泛。本研究總結了預防ARF病人無創通氣治療并發癥的最佳證據,為臨床醫護人員完善無創通氣治療的管理流程及干預措施提供了循證依據。現階段,我國無創通氣治療的臨床實踐與證據推薦意見間仍有差距,在應用證據時應根據臨床實際情況充分考慮病人的意愿,排除障礙因素,保證最佳證據的有效實施。