護士作為第二受害者體驗與支持影響因素的系統評價

曠紫霞,孫 欣

長沙醫學院護理學院,湖南410219

據相關報道,世界不同國家護士職業壓力發生率為24.5%～44.2%[1]。護理不良事件會給護士帶來一系列心理、生理等問題從而增加護士職業壓力[2-3]。在護理不良事件中,病人被稱為第一受害者,而在該事件中受到負面影響的醫務人員被稱為第二受害者[4-5]。經歷不良事件后,護士比醫生更容易出現如呼吸增快、恐懼、職業倦怠、同理心減退等一系列生理、心理、職業等方面的痛苦[6-7]。第二受害者獲得的支持可以緩解痛苦,然而其獲得的各方面支持皆處于較低水平。研究表明,組織機構在處理不良事件環節中對第二受害者的關注有限,往往采取置之不理、責備、懲罰等的方式對待第二受害者,這嚴重影響了護士身心健康及職業滿意度[2,8]。目前,國內外學者針對第二受害者心理體驗及支持的影響因素進行了研究,但缺乏系統全面的總結和歸納。因此,本研究將系統總結國內外護理人員作為第二受害者體驗與支持影響因素的相關研究,為建立第二受害者康復及支持體系提供科學依據。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索策略

檢索數據庫包含中國知網(CNKI)、維普數據庫(VIP)、萬方數據庫(WanFang Database)、中國生物醫學文獻數據庫(CBM)、PubMed、Ovid MedLine、EMbase、Web of Science、the Cochrane Library。采用主題詞和自由詞相結合的方式檢索各大數據庫自建庫以來至2021年7月31日的相關文獻。中文檢索詞包括第二受害者、不良事件、病人安全事件、醫療差錯、護士、護理；英文檢索策略："second victim"AND"nurse"OR"nurses"OR "nursing"AND "adverse events"OR"patient safety incident"OR"medical errors"。

1.2 納入標準與排除標準

1.2.1 納入標準

①至少報告一種與第二受害者體驗與支持相關的因素。②研究類型：橫斷面研究。③研究對象：臨床注冊護士/取得護士執業資格證書的護士。④研究工具：使用第二受害者經驗及支持量表(Second Victim Experience and Support Tool,SVEST) 測量第二受害者體驗及支持并報道了量表的信效度。⑤文獻語種：中文、英文。

1.2.2 排除標準

①重復發表的文獻；②研究數據無法提取；③文獻質量較低(文獻質量評價得分≤3分)。

1.3 文獻篩選及資料提取

文獻篩選分為3個階段。①初篩階段：嚴格按照納入標準和排除標準獨立進行文獻的檢索、標題和摘要的閱讀。②復篩階段：由2名研究者獨立對可能符合標準的文獻進行全文閱讀并評估其方法學部分內容,提取資料后交叉核對以決定是否納入。③進一步評估階段：對意見不同的文獻進行討論,聯系作者獲取更多信息或咨詢第3名資歷較深研究者。提取納入文獻的資料主要包括作者、發表年份、研究地點、樣本量、研究工具、影響因素。

1.4 文獻質量評價

參照美國衛生保健質量和研究機構(Agency for Healthcare Research and Quality,AHRQ)對于橫斷面研究的質量評價標準[9],包括11項方法學質量評價內容：①是否明確了資料的來源；②是否列出了暴露組和非暴露組(病例和對照)的納入及排除標準或參考以往的出版物；③是否給出了鑒別病人的時間階段；④如果不是人群來源的話,研究對象是否連續；⑤評價者的主觀因素是否掩蓋了研究對象其他方面情況；⑥描述了任何為保證質量而進行的評估(如對主要結局指標的檢測/再檢測)；⑦解釋了排除分析的任何病人的理由；⑧描述了如何評價和(或)控制混雜因素的措施；⑨如果可能,解釋了分析中是如何處理丟失數據的；⑩總結了病人的應答率及數據收集的完整性；如果有隨訪,查明預期的病人不完整數據所占的百分比或隨訪結果。如果回答“否”或“不清楚”,則得0分；如果回答“是”,則得1分(第5個條目為反向計分)。總分0～3分為低質量；4～7分為中等質量；8～11分為高質量。由2名研究者獨立完成質量評分后對結果進行討論并達成共識,若遇到分歧則咨詢第3名資歷較深研究者。

1.5 統計學方法

采用定性分析方法進行分析和總結,系統歸納并描述納入文獻的信息和結果。主要內容包括：①文獻基本情況,包括作者、發表年份、研究地點、樣本量、研究工具、影響因素；②依據不同影響因素進行分類歸納和相關結果的描述。

2 結果

2.1 文獻檢索結果

共檢索出595篇文獻,將題錄導入EndNote 20軟件去除重復題錄后剩余267篇。根據納入和排除標準,初篩閱讀題目和摘要剔除240篇，仔細閱讀全文復篩后剔除結果未涉及主題、未使用相關量表、文章題材不符共12篇。對復篩后的文獻進行整體質量評價,未發現低質量文獻,最終納入A級、B級文獻共15篇,以A級文獻為主。文獻篩選流程及結果見圖1。

圖1 文獻篩選流程及結果

2.2 納入文獻基本特征

15篇文獻[10-24]中,發表于2016年1篇,2019年3篇,2020年8篇,2021年3篇。研究樣本最多為2 897人,最少為115人。調查對象為護理人員。根據所在醫院級別不同,7篇研究對象為多所三級醫院護士,1篇研究調查三級和二級醫院護士,2篇文獻研究對象為專科醫院護士,3篇文獻調查教學醫院、機構護士,2篇文獻研究對象所在醫院等級不詳。納入文獻使用的研究工具及基本特征見表1。

表1 納入文獻基本特征

2.3 文獻質量評價結果(見表2)

表2 文獻質量評價結果

2.4 影響護士作為第二受害者體驗與支持的相關因素分析

本研究將影響第二受害者體驗與支持相關因素劃分為社會和個人2部分,見表3。

表3 護士作為第二受害者體驗與支持影響因素分類

2.4.1 社會因素

納入的15篇文獻中14篇涉及社會相關因素對第二受害者體驗與支持的影響。其中包括職業因素、護士壓力源、組織因素。

2.4.1.1 職業因素

8篇文獻分析了工作年限、科室、醫院級別、職稱等不同職業因素對護士作為第二受害者體驗與支持的影響。其中6篇文獻[10,14-15,18-19,22]結果顯示工作年限對第二受害者體驗與支持有影響。3篇文獻[14,18-19]提到職務對第二受害者與支持的影響,陳貴儒等[18]認為副護士長及以上者得到的組織支持質量高于普通護士；而譚蓉等[19]指出護士長在不良事件后的組織支持需求及親友支持需求得分最高,即其組織支持和親友支持較少；另1篇文獻[14]認為普通臨床護士經歷不良事件后其生理癥狀可能更典型。將職稱作為影響因素的2篇研究[13,19]中,1篇文獻[13]認為職稱越高,生理困擾水平越低；另1篇[19]認為職稱越高,第二受害者支持需求越高。

2.4.1.2 壓力源因素

1篇文獻[10]結果顯示來自病人護理方面的壓力和來自管理及人際關系方面的壓力越大,護士作為第二受害者的負性體驗越多,獲得的支持也較少。

2.4.1.3 組織因素

9篇文獻分析了組織因素與第二受害者體驗與支持的關系。5篇文獻[11,14,20-21,23]分析了病人安全文化對第二受害者經歷與支持的影響,其中2篇文獻[11,23]結果表明病人安全文化與第二受害者經歷與支持呈負相關；另3篇文獻[14,20-21]從病人安全文化中科室、醫院、輸出3個不同層級的安全文化對第二受害者體驗與支持的影響進行分析,3篇文獻皆提到差錯的非懲罰性反應對第二受害者體驗與支持的顯著影響。描述組織支持的影響意義4篇文獻[16-17,20-21]中,3篇文獻[17,20-21]結果顯示組織支持在減少第二受害者相關痛苦體驗中起重要作用；1篇文獻[16]提到組織支持感與第二受害者經歷與支持存在負相關關系。另外醫院級別[12]、科室[10]、職業生涯經歷不良事件數[10]、工作收入[13]、每周工作時間[14]、不良事件責任程度[14]、輸血事件[14]、團隊行為[12]、領導支持工作程度等社會因素也是第二受害者體驗與支持的影響因素[15],但研究數量較少還需進一步研究。

2.4.2 個人因素

納入的15篇文獻中7篇涉及個人因素對第二受害者體驗與支持的影響,包括個人基本特征、應對方式、心理因素。

2.4.2.1 個人基本特征因素

4篇文獻[13,15,18,22]分析了不同年齡、婚姻狀況、民族、國籍等個人基本特征對第二受害者體驗與支持的影響。2篇文獻涉及年齡對第二受害者體驗與支持的影響,Mok等[22]研究結果表明年齡越小的護士更有可能經歷更大的第二受害者反應；另1篇文獻[13]也指出年齡越大,其同事支持水平越高。3篇文獻結果顯示婚姻狀況會對第二受害者體驗與支持產生影響,1篇文獻[15]結果表明已婚護士作為第二受害者體驗與支持水平明顯好于未婚或其他婚姻狀況的護士；陳貴儒等[18]指出已婚護士得到的非工作相關支持即親友支持高于未婚者；陳嬌嬌等[13]研究發現未婚護士的同事支持水平低于已婚護士。另有1篇文獻[22]分析了民族和國籍對第二受害者體驗與支持的影響。

2.4.2.2 應對方式

1篇文獻[15]研究表明,積極應對方式和消極應對方式是護士作為第二受害者經歷與支持水平的重要影響因素。

2.4.2.3 心理因素

3篇文獻認為心理因素會對第二受害者體驗與支持產生影響。1篇文獻[16]發現心理資本與第二受害者經歷與支持存在負相關關系。張澤涵等[17]研究發現自我關懷能力高會降低第二受害者相關痛苦。還有1篇文獻[24]結果顯示若經歷不良事件后1年里報告感覺像第二受害者,那么其第二受害者痛苦體驗將更多且獲得的組織支持也不足。

3 討論

3.1 護士作為第二受害者體驗及支持現狀

護理不良事件發生后,護理人員容易出現如呼吸增快、恐懼、職業倦怠、同理心減退等一系列生理、心理、職業相關的第二受害者綜合征(second victim syndrome,SVS)[7]。Finney等[24]調查發現,大約一半(47.8%)的護士在職業生涯中參與了護理不良事件,并且經歷了第二受害者綜合征。而各種負性體驗經歷(心理、行動、軀體、工作等方面的壓力)將造成更嚴重的職業倦怠,這種嚴重的倦怠感會影響第二受害者的身心健康、人際關系、家庭和睦,甚至會降低護理工作效率及護理隊伍的穩定性。護士成為第二受害者后的無助感和無力感使其更加渴求支持系統的存在,而國內外研究表明第二受害者獲得的各方面支持都處于較低水平[10-11,22]。護士傾向于選擇回避和逃避的戰略作為對錯誤的防御[22],當護士感到不受組織支持甚至在組織內遭排斥時,其倦怠感和離職傾向更加嚴重。

3.2 影響護士作為第二受害者體驗及支持的相關因素

3.2.1 社會因素中較長的工作年限、較高的病人安全文化認知水平、良好的組織支持及團隊行為是影響第二受害者體驗及支持的積極因素

較高的病人安全文化認知水平是減輕第二受害者痛苦體驗的重要因素。不良事件是第二受害者痛苦的根源,而病人安全文化在降低不良事件發生率、提高醫療質量方面起重要作用[25-26]。第二受害者在良好的病人安全文化及較高的病人安全文化認知水平下,能積極應對不良事件帶來的壓力的同時也能從不良事件中提取經驗。因此，機構應著力建設多元病人安全文化,可通過應用“5+1”S管理[27]、“TeamSTEPPS”團隊合作改進概念[28]等措施對病人安全文化進行改善,營造良好的安全文化氛圍,完善非懲罰性文化體系,從而減少不良事件的發生及其對第二受害者的傷害,幫助第二受害者恢復職業信心。同時足夠的組織支持使護理工作者能強大內心、調整心態，積極應對不良事件帶來的壓力和痛苦,是降低第二受害者痛苦、促進其康復的重要因素[29]。但目前醫療機構在不良事件處理過程中缺乏有效的支持體系[17],管理者應采取相應措施如完善支持體系和上報機制、構建非懲罰性安全文化等,及時為第二受害者緩解生理、心理痛苦,以預防其產生倦怠、離職想法。隨著醫療事業的發展,護理技術朝著更專科化的方向發展,為提高護理質量,護理人員更加重視團隊間合作[30]。良好的團隊行為如科室中護理人員通過運用經驗以及專業知識為病人提供高質量服務；工作中遇到問題時護理人員都能積極參與解決[31]等對減輕第二受害者痛苦和獲得支持有重要意義。“磁性醫院”理念不斷內化發展,管理者應更加重視護理人員的工作滿意度,營造良好的組織氛圍感,吸引并留住高素質人才。較長的工作年限能減輕第二受害者痛苦體驗并獲得較多的支持。原因可能在于：護士工作年限越長,其臨床經驗更豐富、應對事件的能力更強、知識技能水平更高、人事關系更穩定,且大多擔任管理工作,能獲得的同事及組織支持也較多；而資歷較低的護士則相反。管理者在注重高資歷護士的同時也應及時關注入職時間較短的護士作為第二受害者的體驗。

3.2.2 社會因素中亟需進一步探討第二受害者體驗與支持相關影響因素

第二受害者職務對其體驗與支持有影響,但目前有關職務對第二受害者的影響尚存在爭議。陳貴儒等[18]研究認為，副護士長及以上職務護士得到的支持質量高于普通護士。其依據主要是：高職務者從事護理管理工作,對不良事件管理的認知及應對能力較好；而普通護士作為“被管理者”或“存在過錯者”,各個層面的支持都很難獲得。但是譚蓉等[19]研究表明護士長作為第二受害者其支持需求得分較高。其依據主要是：護士長角色的特殊性使其常需面對工作中各種復雜的沖突,經歷過的壓力事件和挫折較職位低的護士多,而發生不良事件后,護士長在承受各方面壓力的同時,還承擔著安撫科室護士、病人及家屬的責任,其更易出現心理、生理等問題,所需的支持也更多。另一項研究表明不同職務護理人員經歷事件后應激水平的不同其生理痛苦程度也不同[14]。同時,第二受害者職稱的影響意義也需進一步探究。陳嬌嬌等[13]研究表明職稱越高,生理痛苦水平越低。其主要依據是：職稱較高的護士經驗較豐富,知識技能水平高,溝通能力也更強。而另有文獻指出職稱較高的第二受害者支持需求得分較高[19]。其依據主要是：高級職稱的第二受害者大多為管理者,普遍認為這類護理人群業務能力強而無需過多支持,但這類人群正處于事業轉折期以及家庭矛盾期,加之中年期的特殊階段生理性變化,使其更易產生心理疲憊,需要更多支持幫助其恢復狀態。部分國內研究認為職稱與第二受害者體驗與支持之間無統計學意義[10,12,15]。

3.2.3 個人因素中已婚狀態、積極的應對方式、較高的心理資本是影響第二受害者體驗及支持的積極因素

本研究發現第二受害者體驗與支持除會受到社會因素影響外,還會受到個人因素的影響。已婚第二受害者獲得的支持較未婚者多,尤其在非工作相關支持方面。可能是由于已婚者非工作相關支持多為家庭支持,穩定性和可靠性增加,當經歷不良事件后與其家人傾訴,獲得家庭成員的情感支持,對于緩解負面情緒有重要作用。應對方式關系到事件對個體造成影響的程度[32],護理人員面對不良事件時采取的應對方式越積極,其受到的負面影響越少。心理資本也可看作一種特定的積極心理狀態[16]。當第二受害者有較高的心理資本且能夠采取積極的方式去應對不良事件,其內心能變得強大,處理問題的能力也能得到提升。因此,在經歷不良事件后,調整第二受害者心理狀態、指導第二受害者采取積極的方式應對事件是必要的。

3.2.4 社會因素和個人因素中增加第二受害者痛苦體驗的因素

本研究發現,年齡、自我關懷能力、壓力源對第二受害者體驗與支持有影響。工作中錯誤的發生常見于年輕護士[24]。年輕護士由于工作時間短,臨床經驗不足,應對意外事件的能力有限,人事關系不穩定,經歷不良事件后面對的壓力較大,獲得的支持也較少；研究表明自我關懷能力的提高顯著減少消極情緒,但入職時間較短的年輕護士在職業定位及職業價值觀方面還未完全形成,面對職業壓力容易產生不滿導致自我關懷水平降低,由此其生理、心理困擾將更大[33]。來自護理病人方面的壓力以及來自管理和人際關系方面的壓力增加,第二受害者體驗與支持情況更加不樂觀。不良事件發生后,一方面護士十分擔心病人出現的不良結局,經歷的痛苦體驗更多；另一方面缺乏有效應對事件的策略、缺乏管理層的支持和關注,任何一方面的壓力都會增加第二受害者的痛苦。管理者應摒棄“責備文化”,對第二受害者多些關注和關懷；機構也需更多地關心不同特征的第二受害者,為其制定有效的支助方案。

3.3 局限性

本研究缺乏納入干預性研究對第二受害者體驗與支持的探究。此外,目前對于第二受害者體驗與支持影響因素中一些相關因素的研究較少,因此，不適合對結果進行系統分析,只能對部分影響因素進行簡單描述,不能整合其對第二受害者體驗與支持的影響效應。今后研究可開展干預性研究,進一步探究影響第二受害者體驗與支持的因素。