醫保定點醫院質量付費評價指標體系構建研究
——從醫保治理角度出發

朱旭林 楊 松 彭美華 康翌捷 周小林 許斯略

①成都中醫藥大學管理學院 ②眉山市醫療保障局 ③上海金仕達衛寧軟件科技有限公司

目的：基于質量付費思路和醫保治理角度，構建醫保定點醫院評價指標體系，為破除惟等級付費弊端、保障診療服務質量及加強醫保綜合治理提供參考。方法：通過文獻法、訪談法和德爾菲法確定指標內涵，運用層次分析法確定指標權重。結果：兩輪咨詢的問卷回收率為100%，權威系數均為0.87，Kendall協調系數分別為0.234（P<0.05）和0.305（P<0.05）。第二輪咨詢中，所有指標的重要性整體評分都在4.0以上，變異系數均小于0.25，最終篩選出6個一級指標和42個二級指標，構成評價指標體系。結論：本研究構建的指標體系較為全面、準確和可靠，理論上具有可行性，為完善醫保綜合治理提供了新路徑、新方法。思考與建議：政府主管部門應共享數據，評價結果應與醫保付費掛鉤，指標體系應擴大評價范圍。

從1989年，原衛生部頒布《綜合醫院分級管理標準(試行草案)》，到2020年衛健委頒布《國家衛生健康委關于印發三級醫院評審標準的通知》（國衛醫發〔2020〕26號），我國醫院等級評審已發展30余年。目前，醫保視角的能力建設與發展水平并未納入評審當中。2010年至2020年，我國各級醫院數量成倍增加，衛生資源投入力度大，粗放式發展特征顯著。部分醫院實際能力未達到相應等級標準，等級虛高，按等級付費存在不合理，對醫保基金和患者造成負擔[1]。隨著DRG改革的進行，部分醫院為過度謀利而忽視質量，存在對醫療服務質量下降的隱憂。同時，為響應“信用中國”政策，各地區醫保局陸續建立醫保誠信體系，但存在識別度低，不精準，評價結果無法應用等問題。為完善醫保治理體系，提高治理能力，破除惟等級付費弊端，保障醫療服務質量以及推動誠信體系的應用，本研究嘗試從質量付費和醫保治理角度對醫院服務能力、行為、質量、醫保管理等方面進行綜合評價，建立評價指標體系，便于醫保根據評價結果對醫院進行分級，形成醫保視角的分級管理方法，進而與付費掛鉤，對醫院進行引導，探索醫保綜合治理新方法、新路徑[2]。

1 研究思路與方法

1.1 評價指標初選

本研究通過梳理國內外文獻及定點醫院監管相關政策文件，結合對醫保和醫院工作人員的訪談結果，邀請醫保局、科研院所、三甲醫院、數據科技公司的專家和學者，就指標含義、指標依據、計算方法與可得性展開14場討論[3]。根據樣本地區實際情況，從綜合治理角度，初步構建了醫保定點醫院質量付費評價指標體系框架。

1.2 評價指標體系精選

本研究邀請參加咨詢的專家在定點醫院管理方面有豐富的理論知識或實踐經驗。根據德爾菲法的專家人數要求，結合課題實際，邀請10名專家進行咨詢，其中男性6人，女性4人，學歷以本科為主，職稱以高級為主，專業主要分布于醫療保障、衛生管理、臨床醫學等領域，工作年限大部分在10年以上，參與指標初選的專家不作為函詢專家。通過電子郵件進行了三輪專家咨詢。第一輪咨詢問卷包含評價指標咨詢表和專家情況調查表兩部分：指標咨詢表將指標的重要程度按Likert評分法賦以5-1的分值進行評分，并設建議欄，供專家提出刪除和修改建議；專家情況調查表包括專家的基本信息、判斷依據和熟悉程度量表[4]。第二輪問卷增加第一輪咨詢結果反饋，并再次對調整后的指標進行重要程度評分。第三輪問卷對前兩輪確定的各級指標進行權重確定[5]。本研究采用界值法對指標進行篩選，篩選標準為：均值>4.0，變異系數<0.25，任一標準不滿足則直接刪除。

1.3 統計學處理

運用SPSS22.0計算各指標重要性均值、標準差、變異系數以及專家積極系數、權威系數、協調系數等；基于層次分析法，運用yaahp10.5軟件計算指標權重。

2 結果

2.1 積極系數、權威系數和協調系數

兩輪發放和回收有效問卷均為10份，第一輪有7位專家提出建議，第二輪有4位提出建議。結果顯示，兩輪專家的權威系數均為0.87，協調系數W分別為0.234和0.305，2值分別為96.756和243.641，對各級指標進行統計學檢驗，P值均＜0.05，表明專家的評定意見統一，見表1。

表1 專家協調系數

2.2 各指標的重要性均值、標準差、變異系數

第一輪咨詢各指標的重要性均值為 3.10～4.80，標準差為0.40～1.20，變異系數為0.08～0.26；第二輪咨詢各指標的重要性均值為4.1～5.0，標準差為0.00～1.25，變異系數為0.00～0.23，專家意見趨于一致。

2.3 指標體系的確立

通過第三輪咨詢進行權重確定，形成了包括醫療服務能力、行為、質量、醫保管理質量、員工和患者滿意度6個一級指標，42個二級指標的樣本地區醫保定點醫院質量付費評價指標體系，見表2。

表2 樣本地區醫保定點醫院質量付費評價指標體系

（1）信度檢驗。應用克倫巴赫α系數評價指標的內部一致性。通常認為，α系數在0.8以上時一致性極好，0.6到0.8之間一致性較好，低于0.6則需要對指標進行修正。由表3可知，各維度α系數均在0.6以上，可以認為評價指標體系內部一致性較好。

表3 指標體系6個評價維度的克朗巴赫α系數

（2）效度檢驗。內容效度指評價的項目是否與評價內容或主題相符，一般通過專家評議打分進行判斷。通常認為專家權威系數（Cr）≥0.7 可認為專家咨詢結果可靠，且 Cr 越大，權威程度越高。本研究兩輪專家咨詢的Cr值均為0.87，可見專家代表性較好，咨詢結果可靠。

3 討論

3.1 醫療服務能力指標的篩選與確定

醫療服務能力建設是衛生服務體系建設的永恒主題，是健康保障的根本基礎，主要對人力資源、床位數、DRG組數等方面進行評價，考察醫院的服務能力與基礎條件。指標初選過程中，設置“醫護比”、“床護比”對醫院人力資源配置情況進行供給評價，該指標直接體現衛生服務的數量和質量；設置“三四級手術占比”，衡量醫療服務能力。咨詢中，刪除“每百醫務人員科研經費”，專家認為醫院等級差異較大，對低等級醫院不公平；增加“出院病人年度CMI值”，該指標可反映醫院收治疾病的疑難危重程度[7]，是DRG評價的經典指標；2位專家建議將“DRG組數”改為“DRG組數占分組組數比”，后者既能說明醫院收治病種的廣度，也能反映該醫院在區域內的相對服務能力，比“DRG組數”更科學，故采納。

3.2 醫療服務行為指標的篩選與確定

醫療服務行為合理性是服務效率的根本保障，決定著資源配置效率和人民健康水平，專家對該部分指標最為關注，其重要性在在權重上也有所體現，主要從診療時間與費用的合理性角度進行評價。指標初選過程中，設置“臨床路徑管理”考核醫院規范診療的情況，DRG對臨床路徑有天然的要求。咨詢中，1位專家建議增加“帶量采購達成率”，考慮到處于執行初期，面窄量少，達成率不高，故不采納；1位專家建議將住院時間和費用控制改為“次均住院費用”和“次均住院日”，課題組認為由于存在疾病難易程度和病種的差異，直接用次均住院日與住院費用有失公允，而時間和費用消耗指數是DRG評價的核心指標[8]，且課題組采用縱向（同一醫院年份間比較）和橫向（不同醫院同年份比較）兩層面比較，更具代表性與可比性，故不采納；2位專家建議增加“入組率”，該指標可反映醫院病案首頁的質量，也是DRG評價的核心指標，故采納；1位專家對三合理（合理使用藥品、耗材、檢驗檢查）提出質疑，認為醫院等級和疾病復雜程度會降低該指標的科學性，但課題組對該指標非常重視，有研究表明超過60%的醫療事件與用藥錯誤有關[9]，故擬選取不同醫院相同病種，通過CMI值標化處理，以提高可比性。

3.3 醫療服務質量指標的篩選與確定

醫療服務質量是醫院的核心競爭力，是國家績效考評的核心內容，同時也是是醫保管理的基本范疇，購買高質量服務是戰略性購買的基本要義，主要從醫院感染、低風險病組死亡人數、危重病人搶救等方面進行評價[10]，專家認可率較高。指標初選過程中，設置“31天非計劃再住院率”考核年度內0-31天非預期再入院患者人數占同期出院人數的比例，來反映醫療機構醫療質量水平以及診療過程中存在的問題。咨詢中，1位專家建議增加“住院期間非計劃再次手術率”，該指標能反映診療過程中的術前、手術中及術后的管理質量，是住院醫療質量與安全監測方面的重點指標，故采納。

3.4 醫院醫保管理質量指標的篩選與確定

隨著全民醫保的實現，醫保補償成為醫院主要收入來源，醫院醫保管理效能事關醫保政策、醫保監管、經辦與服務工作的有效落實與高效執行，成為醫保和醫院管理部門關心的重點。主要從醫保監管角度對定點醫院的協議執行、違規違約、智能審核等情況進行評價，并評定醫院及醫保醫師誠信等級[11]。指標初選過程中，運用定點醫院服務協議中的“醫保監管”、“智能審核”兩項指標得分，反饋醫療服務行為。咨詢中，2位專家提及“醫院醫保信息系統規范建設與管理”是醫保管理基礎，故采納；1位專家建議將“現場核查扣款額度”改為“現場核查違規總次數”，該指標重點關注違規頻次，反饋醫保管理的質量、能力與水平，且已有指標對違規金額進行評價，故采納；2位專家建議增加“醫保專職工作人員數/床位數”，醫院醫保管理主要依靠醫保科，醫保科人力資源配置是保障醫保管理質量的基礎條件，故采納。

3.5 醫患滿意度指標的篩選與確定

根據弗里施定理：“沒有員工的滿意,就沒有顧客的滿意，”醫務人員是醫院的核心資產，滿意的員工才能提供滿意的服務，故將事業發展空間、醫院文化認同、分配公平性等納入評價[12]，專家認可率高。患者是否滿意、體驗如何，是醫院服務終極追求，體現在醫院環境、服務態度、費用水平、政策宣講等方面，故指標初選過程中設置相應指標進行評價。根據界值法刪除“對醫生技術的評價”，專家認為，患者對醫生的技術評價太主觀，說服性較差；1位專家針對“對醫保政策宣傳的評價”，指出醫院承擔醫保政策宣傳不合理，課題組認為，醫保醫院理應對醫保政策進行宣傳，故仍保留；1位專家建議增加“住院期間是否在院外出購藥”，支付方式改革使藥耗由醫院收入變為成本，醫院可能存在費用轉移行為，故采納。

4 研究思考與政策建議

4.1 統一規范的標準是前提

研究發現，部分指標的評價內容需要進行準確的定性與規范，如臨床路徑管理，不同醫院在治療過程中會增加或減少某些診療項目，造成臨床路徑變異，影響診療質量與效率。此外，在手術分級管理方面，仍缺乏全國統一的分級目錄，目錄更新也不及時，醫師授權與管理差距較大，缺乏信息上報制度等，這也會對評價產生影響，需要有關部門進行規范[13]。

4.2 信息系統優化是關鍵

在評價指標篩選和論證過程中，曾嘗試開展實證研究，但由于數據質量差異大，部分醫院數據存在質量差、可信度不高的問題。目前，醫院信息系統多且雜，缺乏統一性。建議強化大數據戰略引領，統一醫院信息系統建設，規范數據采集流程，確保數據質量，應加快樣本地區健康大數據中心建設，強化數據深度開發，發揮數據決策支持價值。

4.3 數據共享是共治基礎

部分數據不能共享，譬如服務質量評價、績效考核等數據歸口衛健委，醫保難以憑借單純的經濟數據探索價值付費。尤其在DRG付費背景下，對醫療服務質量的隱憂越發嚴重，DRG支付改革必須配套質量監管配套措施。建議在政府層面建設大數據中心，在確保數據和隱私安全的前提下，主管部門實現數據共享，尤其需要共享醫療服務質量的評價結果。

4.4 評價范圍應擴至全市

研究發現，區縣不是最優的評價范圍，主要原因是區縣內同類醫療機數量少，難以開展同行比較，如樣本地區只有兩所白癜風醫院，其他醫院很少收治此類病種，導致諸多指標無法落實。建議在范圍內開展評價，或提供部分指標的市級層面數據及標桿指標值，以保障評價的客觀性與準確性。

4.5 評價結果需強化應用

評價工作只有應用于實踐才能產生改革效應，評價結果與相關利益掛鉤，才能推動行為主體產生變革的內生動力。本研究產生的評價結果應與醫保付費適量掛鉤，納入績效考核體系，逐步加大評價結果對年度考核撥付的權重，引導醫院根據醫改目標持續改進。

5 研究不足與展望

本研究由于醫院數據質量問題，尚無法開展實證研究，實屬莫大遺憾。后續應適時開展基于真實世界數據的模擬評價，不斷優化評價指標，最大化發揮研究價值，為醫保事業高質量發展貢獻綿薄之力。