構(gòu)建醫(yī)療過(guò)錯(cuò)的法經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)析模型

李衛(wèi)林，趙寧，王洪忠

南京腦科醫(yī)院醫(yī)務(wù)處，江蘇南京 210029

隨著醫(yī)療技術(shù)的快速發(fā)展，醫(yī)療侵權(quán)問(wèn)題日益復(fù)雜化、多樣化，醫(yī)療過(guò)錯(cuò)作為侵權(quán)行為的抽象構(gòu)成要件，對(duì)過(guò)錯(cuò)的證明存在一定難度，如何對(duì)過(guò)錯(cuò)進(jìn)行科學(xué)認(rèn)定是責(zé)任劃分的重點(diǎn)和難點(diǎn)，實(shí)務(wù)界和理論界對(duì)于醫(yī)療過(guò)錯(cuò)的認(rèn)定都存在一定困境，甚至有學(xué)者提出醫(yī)療過(guò)錯(cuò)認(rèn)定的核心在于評(píng)定醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)療行為過(guò)程中是否給患者帶來(lái)?yè)p害[1]。法律經(jīng)濟(jì)學(xué)（下文為“法經(jīng)濟(jì)學(xué)”）是一門源起20 世紀(jì)60 年代并至今發(fā)展迅速的交叉學(xué)科，國(guó)外法經(jīng)濟(jì)學(xué)對(duì)侵權(quán)研究歷史悠久，認(rèn)為侵權(quán)法是一種可以將外部成本內(nèi)在化的政策，是從社會(huì)總成本以及邊際成本與邊際收益的角度，著重強(qiáng)調(diào)法的事前預(yù)防功能，并且法經(jīng)濟(jì)學(xué)以效率為出發(fā)點(diǎn)的分析方法，與傳統(tǒng)侵權(quán)法只注重公平、正義的模式相比，更具有客觀性、靈活性、延伸性。本文嘗試?yán)梅ń?jīng)濟(jì)學(xué)的特點(diǎn)，對(duì)醫(yī)療過(guò)錯(cuò)認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行探討，以期為現(xiàn)有理論提供些許補(bǔ)充，為審理實(shí)務(wù)提供新的思路。

1 醫(yī)療過(guò)錯(cuò)認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)的現(xiàn)狀與問(wèn)題

《民法典》第七編“侵權(quán)責(zé)任”第六章與醫(yī)療過(guò)錯(cuò)有關(guān)的6 個(gè)條文組成了當(dāng)前醫(yī)療過(guò)錯(cuò)認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)的法律規(guī)范體系，延續(xù)了《侵權(quán)責(zé)任法》的規(guī)定：“醫(yī)療過(guò)錯(cuò)認(rèn)定的基礎(chǔ)條款”“未盡告知義務(wù)的過(guò)錯(cuò)”“未盡到與當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平相應(yīng)的診療義務(wù)的過(guò)錯(cuò)”“直接推定過(guò)錯(cuò)的三種情況”，可以歸納為診療規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)與診療義務(wù)標(biāo)準(zhǔn)。而藥品、消毒產(chǎn)品、醫(yī)療器械的缺陷及隱私保護(hù)的過(guò)錯(cuò)認(rèn)定無(wú)異于一般侵權(quán)，本文不做討論。在司法實(shí)踐中通常以鑒定意見(jiàn)、當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平以及病例的制作和保管情況，作為判斷醫(yī)療過(guò)錯(cuò)有無(wú)的具體判斷依據(jù)，但鑒于醫(yī)療案件具有較強(qiáng)的實(shí)踐性、專業(yè)性和復(fù)雜性，在判斷和說(shuō)理的過(guò)程中又常會(huì)出現(xiàn)高度依賴鑒定意見(jiàn)、擴(kuò)張適用診療常規(guī)、直接認(rèn)定過(guò)錯(cuò)推定等不妥情形[2]。有觀點(diǎn)認(rèn)為，除了法律、行政法規(guī)、規(guī)章之外，對(duì)診療規(guī)范的認(rèn)識(shí)還應(yīng)進(jìn)行擴(kuò)展，應(yīng)當(dāng)囊括衛(wèi)生行政部門、醫(yī)學(xué)行業(yè)協(xié)會(huì)組織制定的各種標(biāo)準(zhǔn)、指南等文件，甚至可以擴(kuò)展至醫(yī)學(xué)教材、論著[3]。但是如果將“違法、違規(guī)”作為認(rèn)定醫(yī)療過(guò)錯(cuò)的標(biāo)準(zhǔn)并作出寬泛化解釋，又沒(méi)有為醫(yī)方留下論辯空間，將一個(gè)本應(yīng)主要通過(guò)訴訟法解決的問(wèn)題做了實(shí)體化處理，就造成新的混亂[4]。而對(duì)于“當(dāng)時(shí)醫(yī)療水平相應(yīng)的診療義務(wù)”這一更為抽象的概念，司法與理論界存在諸多分歧。在起草《民法典》時(shí)，立法部門認(rèn)為不應(yīng)考慮地域和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的資質(zhì)因素[5]，而法學(xué)界持支持觀點(diǎn)的學(xué)者占多數(shù)[6]。有的學(xué)者則認(rèn)為“當(dāng)時(shí)醫(yī)療水平相應(yīng)的診療義務(wù)”應(yīng)用理性人判斷標(biāo)準(zhǔn)，要在職稱、專業(yè)方向、醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別等客觀條件上確定與其具有相當(dāng)性的比較對(duì)象[7]。因此，醫(yī)療過(guò)錯(cuò)的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)看似比較明確，但實(shí)際還存在理論缺陷，而實(shí)務(wù)中因?yàn)獒t(yī)療行為本身的特殊性，往往很難運(yùn)用現(xiàn)有規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)判定過(guò)錯(cuò)是非。

2 醫(yī)療侵權(quán)的法經(jīng)濟(jì)學(xué)理論研究

法律經(jīng)濟(jì)學(xué)的思想淵源深遠(yuǎn)，科斯作為法律經(jīng)濟(jì)學(xué)的奠基人，科斯定理闡述了權(quán)利配置、交易費(fèi)用與資源配置的相互關(guān)系，即因權(quán)利配置的差異導(dǎo)致不一樣的交易費(fèi)用進(jìn)而產(chǎn)生不同的資源配置，能夠使交易費(fèi)用最小化的法律制度就是最優(yōu)的。具體到醫(yī)療侵權(quán)領(lǐng)域則是社會(huì)總成本最小的侵權(quán)規(guī)則就是最適宜的法律制度。漢德公式源于美國(guó)的一位法官L.漢德在“美利堅(jiān)合眾國(guó)訴凱洛拖輪公司”一案的審理，這個(gè)案件涉及的是紐約港一個(gè)駁船及所載貨物的損失問(wèn)題。碼頭停放著很多駁船，都是用一根繩系住，拖船公司的一艘拖船在將一艘駁船拖出港口時(shí)，拖船的船員因發(fā)現(xiàn)所有駁船上都沒(méi)有人，就自己調(diào)整了系泊繩并沒(méi)有按照正確的方法調(diào)整好，導(dǎo)致其中一艘駁船與他船相撞而沉入海底，于是就該損失的責(zé)任歸屬和劃分產(chǎn)生爭(zhēng)議，其中拖船主認(rèn)為受損駁船的船員不在船上是事故發(fā)生的原因力之一，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)一定的責(zé)任。當(dāng)時(shí)的法律并沒(méi)有一個(gè)一般性的原則規(guī)定當(dāng)駁船船員不在船上時(shí)，若該駁船沖出其泊位對(duì)他船造成傷害，該船主任應(yīng)該負(fù)責(zé)，漢德法官認(rèn)為3 個(gè)變量可以決定一位船主防止此類事故發(fā)生的義務(wù)：①船只沖出泊位的概率（P)；②造成損害的嚴(yán)重性（L）；③充足的預(yù)防義務(wù)（B）。他人責(zé)任取決于B 是否小于P 和L 的乘積，即預(yù)防的成本小于相應(yīng)的損失時(shí)需要承擔(dān)過(guò)失責(zé)任。

羅伯特·考特和托馬斯·尤侖提出邊際漢德法則，運(yùn)用預(yù)防邊際成本和邊際收益的概念進(jìn)行分析，認(rèn)為施害人的邊際預(yù)防成本低于相應(yīng)的邊際收益，那么他就負(fù)有過(guò)失責(zé)任。他們認(rèn)為假定完全賠償條件下和每一個(gè)法律標(biāo)準(zhǔn)與符合效率的最優(yōu)謹(jǐn)慎水平相同，則過(guò)失責(zé)任原則的任一形式都能夠?yàn)槭┖θ撕褪芎θ颂峁┯行У念A(yù)防激勵(lì)。所以確定最優(yōu)的預(yù)防水平，就是確定診療義務(wù)中的最佳謹(jǐn)慎義務(wù)，也就是認(rèn)定醫(yī)療過(guò)錯(cuò)的有效標(biāo)準(zhǔn)[8]。法經(jīng)濟(jì)學(xué)認(rèn)為社會(huì)最優(yōu)預(yù)防水平的相對(duì)性源于事故損失及預(yù)防成本定價(jià)的主觀性，這就意味著社會(huì)最優(yōu)預(yù)防水平是一個(gè)相對(duì)的概念。倘若事故損失定價(jià)高，法庭就將要求更多的預(yù)防措施，反之，則要求較少的預(yù)防[9]。在醫(yī)療侵權(quán)中，對(duì)于患方的賠償以及對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的各類行政處罰措施，是立足于對(duì)未來(lái)可能發(fā)生的醫(yī)療侵權(quán)行為的一種威懾和預(yù)防，通過(guò)懲處與賠償來(lái)要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)生在診治過(guò)程中要達(dá)到最佳的注意義務(wù)，以避免侵權(quán)行為的發(fā)生，因此，可以將侵權(quán)的懲處成本與預(yù)防侵權(quán)行為的預(yù)防成本掛鉤，形成一個(gè)侵權(quán)的理論價(jià)格，通過(guò)這個(gè)價(jià)格，讓醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)生產(chǎn)生預(yù)防的激勵(lì)意識(shí)，從而采取最優(yōu)的預(yù)防水平。本文將參考邊際漢德公式的理論，對(duì)醫(yī)療過(guò)錯(cuò)認(rèn)定中的“當(dāng)時(shí)醫(yī)療水平相應(yīng)的診療義務(wù)”進(jìn)行法經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)析，為醫(yī)療糾紛審理中的理論與現(xiàn)實(shí)困境、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的安全管理提供一定的參考價(jià)值。

3 醫(yī)療過(guò)錯(cuò)認(rèn)定的法經(jīng)濟(jì)學(xué)模型構(gòu)建

3.1 醫(yī)療過(guò)錯(cuò)認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)的法經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)析

醫(yī)療侵權(quán)的法經(jīng)濟(jì)學(xué)模型建立在兩個(gè)簡(jiǎn)單的元素之上：因患者損害而導(dǎo)致的醫(yī)療損害成本和避免醫(yī)療損害的預(yù)防成本。在漢德公式中，這兩個(gè)元素主要通過(guò)B、P、L，共3 個(gè)變量呈現(xiàn)。而根據(jù)修正漢德公式，需要重新設(shè)定相應(yīng)的變量和相應(yīng)的函數(shù)關(guān)系，見(jiàn)圖1。醫(yī)療侵權(quán)發(fā)生的概率為p，預(yù)防水平為x,p=p(x)即x 的減函數(shù)，因?yàn)轭A(yù)防水平越高而醫(yī)療侵權(quán)發(fā)生的概率就越低，但是p不可能為0，這是由人體與疾病中未知性以及醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展性所決定的。用A 表示醫(yī)療侵權(quán)發(fā)生后產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)、人身?yè)p害賠償、誤工費(fèi)等賠償項(xiàng)目的貨幣價(jià)值，A 乘以p 就等于某一預(yù)防水平時(shí)的醫(yī)療損害的成本，即p(x)A。p(x)A 和p(x)一樣是預(yù)防水平x 的減函數(shù)，隨著預(yù)防水平的提升，預(yù)期損害的發(fā)生必然會(huì)減少。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)針對(duì)醫(yī)療損害采取預(yù)防措施提升預(yù)防水平的途徑往往是增加醫(yī)務(wù)人員的數(shù)量、購(gòu)置更先進(jìn)的儀器、加強(qiáng)人員的培訓(xùn)和外出進(jìn)修、增加檢查項(xiàng)目、選用更好、更安全的藥品和器械，加強(qiáng)整體的醫(yī)療質(zhì)量管理等，而這些預(yù)防措施的背后則是經(jīng)濟(jì)的投入，尤其是在藥品零差價(jià)、醫(yī)保DRG 結(jié)算等醫(yī)療改革措施以后，藥品的銷售不賺錢卻要承擔(dān)高度的風(fēng)險(xiǎn)，反而成為一種負(fù)擔(dān)。由此，假設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)防成本每單w 元。為了簡(jiǎn)化分析，假定w 是一個(gè)常數(shù)，不會(huì)隨著預(yù)防水平的變化而變化。wx就代表了預(yù)防措施上的經(jīng)濟(jì)花費(fèi)，即醫(yī)療預(yù)防成本。在圖1 中是斜率為w 的斜線wx。在假定除醫(yī)療預(yù)防成本和醫(yī)療損害成本外沒(méi)有其他社會(huì)成本的情況下，醫(yī)療侵權(quán)中的社會(huì)總成本（SC）可以表示為：SC=wx+p(x)A,在圖1 中為wx 線和p (x)A 曲線在每個(gè)預(yù)防水平上的數(shù)值相加而得。

圖1 所示，曲線SC（社會(huì)總成本）隨著社會(huì)預(yù)防水平的提高，在x* 水平之前，呈現(xiàn)出顯著的下降趨勢(shì)。意味著在一定范圍內(nèi)提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)防水平要求時(shí)，醫(yī)院責(zé)任的加重使得社會(huì)總成本的降低，這時(shí)是效率的預(yù)防，也是對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有激勵(lì)效果的預(yù)防水平。但是當(dāng)超過(guò)x* 水平之后，盡管醫(yī)療損害成本p(x)A 在減少，但是社會(huì)總成本曲線卻呈現(xiàn)上升趨勢(shì)，表明當(dāng)對(duì)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的責(zé)任要求超過(guò)一定程度后，社會(huì)總福利并沒(méi)有得到提升，反而是相應(yīng)減少。所以社會(huì)總成本會(huì)表現(xiàn)為一個(gè)U形的曲線，而其最底部對(duì)應(yīng)的預(yù)防水平x* 則代表著最小化醫(yī)侵權(quán)損害社會(huì)總成本所需要的預(yù)防水平。邊際成本和收益意味著每多一份預(yù)防水平的成本w（醫(yī)療邊際預(yù)防成本）會(huì)減少更多一點(diǎn)的醫(yī)療損害，而醫(yī)療損害的成本如果能夠減少相對(duì)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)而言便是預(yù)期的收益，所以醫(yī)療損害的邊際成本也就是醫(yī)療機(jī)構(gòu)的預(yù)期邊際收益（-p′(x)A）。所以x* 可以表述為此時(shí)的邊際醫(yī)療預(yù)防成本w=-p′(x*)A。而如果運(yùn)用原始的漢德公式理論，醫(yī)療預(yù)防成本與醫(yī)療預(yù)防收益相等的醫(yī)療預(yù)防水平為最佳預(yù)防水平，即圖1 中wx 線與p(x)A 線的交叉點(diǎn)，此時(shí)確實(shí)達(dá)到了醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部化醫(yī)療損害成本的有效激勵(lì)水平，但此種預(yù)防水平患者所受到的損害后果相對(duì)于x*水平時(shí)嚴(yán)重的多，社會(huì)總成本相對(duì)還在高點(diǎn)，同時(shí)患者的損害后果除了經(jīng)濟(jì)損失外，更主要的是身體的傷害，有違道德和倫理的價(jià)值判斷，也有違法律實(shí)質(zhì)公平。綜上，邊際成本和收益所確定的x* 更符合最優(yōu)的謹(jǐn)慎預(yù)防水平，更能作為法律的標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)若想逃避醫(yī)療侵權(quán)責(zé)任，必須提高自己的預(yù)防水平直到邊際醫(yī)療預(yù)防成本等于邊際醫(yī)療收益，也就是要達(dá)到使社會(huì)總成本最低時(shí)的診療義務(wù)。當(dāng)然應(yīng)需要倍加警惕法律設(shè)定預(yù)防水平過(guò)高的情形，如果高于x*，醫(yī)療機(jī)構(gòu)則可能產(chǎn)生防御性的過(guò)度醫(yī)療，增加患者的就醫(yī)成本，不利于控制社會(huì)成本的最小化，造成另一種不利的社會(huì)影響。

圖1 曲線SC

3.2 模型的適用

當(dāng)前醫(yī)療糾紛訴訟中，鑒定意見(jiàn)作為醫(yī)療過(guò)錯(cuò)的主要判斷依據(jù)，具有使用次數(shù)多、采信率高、證明力強(qiáng)等特點(diǎn)，正是這些極具可操作性的特點(diǎn)使鑒定意見(jiàn)成為司法實(shí)踐中認(rèn)定過(guò)錯(cuò)和劃分責(zé)任標(biāo)準(zhǔn)的重要依據(jù)之一[10]。然而，立法部門和學(xué)界對(duì)診療規(guī)范的范圍還存在不同的認(rèn)識(shí)，以及由于法律文本達(dá)到用語(yǔ)模糊的關(guān)系[11]，而產(chǎn)生的如“當(dāng)前醫(yī)療水平相應(yīng)診療義務(wù)”等抽象性概念，使得鑒定意見(jiàn)并不能客觀有據(jù)地呈現(xiàn)過(guò)錯(cuò)的真實(shí)情況，專家意見(jiàn)的隨意性與不規(guī)范性尤為突出，給法官的公正審理造成干擾和阻礙，產(chǎn)生以鑒代審等現(xiàn)象。前文的法經(jīng)濟(jì)學(xué)分析模型對(duì)于法律的模糊詞匯以及鑒定認(rèn)定困難等情形，是通過(guò)醫(yī)療預(yù)防邊際成本和醫(yī)療邊際收益的關(guān)系來(lái)確立一個(gè)最優(yōu)的醫(yī)療預(yù)防水平，有利于法官知曉潛在侵權(quán)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)生是否采取了適當(dāng)?shù)某杀緛?lái)進(jìn)行有效預(yù)防，以指導(dǎo)過(guò)錯(cuò)程度及賠償分配機(jī)制的規(guī)劃思路，尤其在個(gè)案審理中具有彌補(bǔ)法律、法規(guī)及診療規(guī)范認(rèn)定不能的缺陷。

例如《侵權(quán)責(zé)任法》第55 條規(guī)定：“醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中應(yīng)當(dāng)向患者說(shuō)明病情和醫(yī)療措施。需要實(shí)施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)及時(shí)向患者說(shuō)明醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其書(shū)面同意；不宜向患者說(shuō)明的，應(yīng)當(dāng)向患者的近親屬說(shuō)明，并取得其書(shū)面同意。”其中對(duì)于“手術(shù)、特殊檢查、特殊治療”概念該如何界定，對(duì)于何種情況屬于不宜向患者說(shuō)明，以及醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)告知的范圍等都沒(méi)有明確說(shuō)明，特別是醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的告知，醫(yī)生只能列舉常見(jiàn)或者多見(jiàn)情況，任何醫(yī)療措施的風(fēng)險(xiǎn)從科學(xué)的角度都是無(wú)法完全列舉的，因?yàn)獒t(yī)學(xué)就是不斷發(fā)現(xiàn)的科學(xué)。對(duì)此，法官可以借助法經(jīng)濟(jì)學(xué)的評(píng)析模型，結(jié)合案件中檢查、治療的技術(shù)難度與普及情況患方的文化水平和認(rèn)知能力等進(jìn)行評(píng)估，權(quán)衡侵權(quán)損害后果和避免損害的預(yù)防成本，確立一個(gè)內(nèi)心的預(yù)防水平，從而判斷醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員的診療行為是否足夠達(dá)到“當(dāng)時(shí)醫(yī)療水平相應(yīng)的診療義務(wù)”，是否達(dá)到避免侵權(quán)發(fā)生的程度，以此來(lái)補(bǔ)充鑒定意見(jiàn)存在的客觀不足。例如，該檢查或者治療屬于常見(jiàn)的成熟醫(yī)療技術(shù)，并且相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)也基本明確在一定范圍，患者發(fā)生的不良后果屬于臨床不常見(jiàn)的并發(fā)癥，那么即使醫(yī)生沒(méi)能列舉，那么也不應(yīng)當(dāng)承擔(dān)過(guò)錯(cuò)責(zé)任。

3.3 案例實(shí)證解析

案例一：患者因“胸悶氣喘伴乏力10 余天”收住蘇北某醫(yī)院，診斷為“心包積液待查癌性積液？”。藥物皮試卡示：強(qiáng)力阿莫仙陽(yáng)性。給予達(dá)力叮（頭孢類）靜滴治療。后因病情加重轉(zhuǎn)入南京某呼吸病專科醫(yī)院，入院后擬診斷“心包積液；食道癌術(shù)后，放療后；肺部感染（左下肺不張）；雙側(cè)胸腔積液”。根據(jù)檢驗(yàn)結(jié)果及病情輸注頭孢曲松鈉，輸液過(guò)程中突感胸悶、惡心，隨后迅速出現(xiàn)顏面青紫，呼吸停止。立即停輸頭孢曲松鈉，給予相應(yīng)搶救措施，但病情持續(xù)惡化，經(jīng)搶救無(wú)效死亡。后患方起訴至法院后，雙方爭(zhēng)議的焦點(diǎn)為患者的死亡是否因未做皮試導(dǎo)致頭孢菌素過(guò)敏所致，醫(yī)方是否詢問(wèn)了患者的藥物過(guò)敏。經(jīng)法院委托南京市醫(yī)學(xué)會(huì)、江蘇省醫(yī)學(xué)會(huì)進(jìn)行兩級(jí)醫(yī)療損害鑒定，查明如下情況：①根據(jù)患者治療經(jīng)過(guò)及尸體檢驗(yàn)報(bào)告，患者死因?yàn)樽陨韲?yán)重疾病（大量心包積液、胸腔積液等）基礎(chǔ)上發(fā)生頭孢菌素過(guò)敏反應(yīng)所致；②符合“頭孢曲松鈉”的使用指征；③藥典及藥品說(shuō)明書(shū)中未要求“頭孢曲松鈉”使用前需要做皮試；④醫(yī)生詢問(wèn)患者無(wú)過(guò)敏史，蘇北某醫(yī)院病歷記載患者既往無(wú)藥物過(guò)敏史，使用過(guò)頭孢類藥物，但存在強(qiáng)力阿莫仙（青霉素類）陽(yáng)性。⑤醫(yī)院搶救措施得當(dāng)。⑥相關(guān)資料表明對(duì)青霉素過(guò)敏病人應(yīng)用頭孢菌素時(shí)發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)者達(dá)5%～10%；如作免疫反應(yīng)測(cè)定時(shí)，青霉素過(guò)敏病人對(duì)頭孢菌素過(guò)敏者達(dá)20%。

本案中，根據(jù)鑒定意見(jiàn)的第②③⑤可以發(fā)現(xiàn)，醫(yī)院根據(jù)診療規(guī)范詢問(wèn)了過(guò)敏史，患者無(wú)抗生素特別是頭孢菌素的過(guò)敏史，并且患者之前已在其他醫(yī)院使用過(guò)頭孢類藥物，也未出現(xiàn)過(guò)敏反應(yīng)。醫(yī)院的處理流程符合目前抗生素的使用一般原則，按照目前的診療規(guī)范不應(yīng)當(dāng)承擔(dān)過(guò)錯(cuò)責(zé)任。然而診療規(guī)范是否存在滯后性？醫(yī)院是否盡到了當(dāng)時(shí)醫(yī)療水平的診治義務(wù)呢？根據(jù)鑒定意見(jiàn)第4條，盡管患者只是青霉素皮試陽(yáng)性，并無(wú)過(guò)敏史，但正是因?yàn)槠淝嗝顾仄ぴ囮?yáng)性，所以患者未使用過(guò)青霉素，也就不會(huì)發(fā)生青霉素過(guò)敏史。而鑒定意見(jiàn)第6 條中可以得出，如果醫(yī)生考慮到患者青霉素過(guò)敏的情況而做相應(yīng)的頭孢皮試檢查，理論上可使青霉素過(guò)敏患者的頭孢菌素過(guò)敏發(fā)生率降低20%，一定程度上降低不良后果的發(fā)生。因此，盡管藥典和說(shuō)明書(shū)并沒(méi)有規(guī)定頭孢菌素需要做皮試，但是簡(jiǎn)單的皮試就可一定程度上降低過(guò)敏風(fēng)險(xiǎn)，作為專業(yè)的呼吸疾病醫(yī)院，應(yīng)該具備這種風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)識(shí)。根據(jù)法經(jīng)濟(jì)學(xué)的法經(jīng)濟(jì)學(xué)分析模型，醫(yī)院僅投入日常業(yè)務(wù)培訓(xùn)、張貼簡(jiǎn)單的院內(nèi)規(guī)章制度等較低的預(yù)防成本（wx），遠(yuǎn)遠(yuǎn)小于醫(yī)療損害成本p(x)A。用降低20%的發(fā)生率去對(duì)應(yīng)損害責(zé)任的分?jǐn)偙壤t(yī)院可以減少數(shù)十萬(wàn)元的醫(yī)療損害成本，放大到全體患者，效果會(huì)幾何數(shù)增大。據(jù)此，該案件中醫(yī)院實(shí)際的預(yù)防水平該是在兩線的交叉點(diǎn)以左，屬于無(wú)效的預(yù)防，應(yīng)該承擔(dān)醫(yī)療侵權(quán)責(zé)任,原因力20%。

案例二：患者因“反復(fù)咳嗽、咳痰一周，咯血一天”，在某區(qū)級(jí)醫(yī)院進(jìn)行止血治療后，由急診轉(zhuǎn)入市區(qū)醫(yī)院。住院期間給予對(duì)癥抗炎及止血治療，癥狀好轉(zhuǎn)，為進(jìn)一步明確疾病，建議行纖支鏡檢查，術(shù)前凝血等功能正常。檢查中發(fā)現(xiàn)左肺上葉開(kāi)口處有新生物，與家屬溝通后，嵌夾壞死物，嵌夾過(guò)程中突然出血，大量鮮血從口鼻腔涌出，經(jīng)搶救無(wú)效死亡。本案爭(zhēng)議的要點(diǎn)是：①醫(yī)院在嵌夾過(guò)程中是否盡到充分的知情同意義務(wù)，醫(yī)生認(rèn)為術(shù)中已經(jīng)與家屬多次談話，只是未簽字，而家屬則認(rèn)為醫(yī)生并沒(méi)有告知可能有這么大的風(fēng)險(xiǎn)；②引起患者死亡的左肺上葉支氣管-左肺動(dòng)脈瘺是何種疾病，醫(yī)院是否存在疏忽。經(jīng)南京市醫(yī)學(xué)會(huì)醫(yī)療損害鑒定認(rèn)為：①氣管鏡檢查有適應(yīng)證，無(wú)禁忌證；②根據(jù)《法醫(yī)學(xué)尸體檢驗(yàn)報(bào)告》結(jié)合臨床，患者系因肺結(jié)核病、結(jié)核侵犯至，纖維支氣管檢查嵌夾過(guò)程中引起大出血及兩肺大量血液吸入而死亡。該種情況臨床罕見(jiàn)，難以預(yù)料，醫(yī)方操作過(guò)程未違反診療原則。③根據(jù)《醫(yī)患溝通備忘錄》醫(yī)方僅于患者入院當(dāng)日進(jìn)行了醫(yī)患溝通，不能對(duì)于嵌夾活檢的必要性、風(fēng)險(xiǎn)性及替代方案履行充分告知。

本案中，經(jīng)鑒定已經(jīng)明確引起患者死亡的左肺上葉支氣管-左肺動(dòng)脈瘺屬于難以預(yù)料的罕見(jiàn)疾病，超出了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的普遍最佳預(yù)防水平，對(duì)于罕見(jiàn)的病情醫(yī)療機(jī)構(gòu)投入巨大的預(yù)防成本，一般也很難減少由此造成的醫(yī)療損害成本，所以醫(yī)療機(jī)構(gòu)不構(gòu)成醫(yī)療技術(shù)過(guò)錯(cuò)。而鑒定意見(jiàn)第3 點(diǎn)對(duì)于溝通告知的認(rèn)定就是法官設(shè)定最優(yōu)預(yù)防水平的有力參考，高效的醫(yī)患溝通是解決醫(yī)療糾紛事件發(fā)生的有效方法，也是新時(shí)代醫(yī)學(xué)發(fā)展的必然結(jié)果[12]。因?yàn)獒t(yī)生為避免此案中的過(guò)錯(cuò)責(zé)任所需要付出的預(yù)防成本是溝通的記錄和提供替代方案的告知，有效的告知可使得患者可能選擇更為安全的方式，遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于由此造成的損害，所以醫(yī)生的預(yù)防水平一定低于最優(yōu)的預(yù)防水平，需要承擔(dān)醫(yī)療倫理過(guò)錯(cuò)，原因力定為輕微。

4 結(jié)論

傳統(tǒng)的醫(yī)療過(guò)錯(cuò)認(rèn)定存在一定局限性，本文通過(guò)法經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)析模型的構(gòu)建，為醫(yī)療過(guò)錯(cuò)認(rèn)定的方式提供了一定的理論參考價(jià)值。但是，法經(jīng)濟(jì)學(xué)僅僅是一種方法，對(duì)于預(yù)防成本、收益等并非所有情形都有明確實(shí)質(zhì)的數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)，更多的是提供一種法官心證路徑，有利于克服“鑒定依賴癥”，并不是提供一個(gè)普遍適用的法律標(biāo)準(zhǔn)。另外，法經(jīng)濟(jì)學(xué)完全以經(jīng)濟(jì)學(xué)角度對(duì)醫(yī)療侵權(quán)預(yù)防水平進(jìn)行判斷，忽視了醫(yī)療侵權(quán)對(duì)象是人的這樣一種特殊性，因?yàn)樯膬r(jià)值往往并不能完全用金錢進(jìn)行衡量，所以從倫理的角度是否可行還有待商榷。