醫療機構如何應對《基本醫療衛生與健康促進法》中醫師義務的新變化

康麗，黃翔，楊順舟，解靜，陳玲玲，仇永貴

南通大學附屬醫院門診部，江蘇南通 226001

《中華人民共和國基本醫療衛生與健康促進法》（簡稱《基本法》）已于2020 年6 月1 日正式施行，事關每位公民權利與義務。作為我國衛生與健康領域第一部綜合性、基礎性的法律，即相當于醫療衛生健康領域的憲法，統領現行十余部專門衛生方面的法律，總體上屬于框架性法律，影響著每一個具體政策的制定和制度的建構。但也有不少條款，有著具體的權利與義務的規定，其中一些規定事關醫師的義務與既往法律法規規章不一，將影響醫師的醫療行為，醫師應按照新規定履行這些義務，尊重患者的權利。本文通過討論《基本法》中醫師新義務的變化，針對醫療機構如何應對這些變化提出措施，保障醫患雙方的合法權益，構建和諧的社會醫患關系。

1 《基本法》中規定的醫師新義務

1.1 公民醫療費用的告知義務

①《基本法》規定：《基本法》第三十二條規定，公民接受醫療衛生服務，對病情、診療方案、醫療風險、醫療費用等事項依法享有知情同意的權利。這是患者醫療費用知情同意權的首次法律規定。

②其他相關法律法規規定：1994 年國務院的《醫療機構管理條例》第三十三條和1994 年《醫療機構管理條例實施細則》第八十八條對特殊檢查或者特殊治療進行了規定，這是醫師既往對給患者造成較大經濟負擔醫療費用的知情同意權的法規依據。《執業醫師法》《民法典》和今后施行的《醫師法》等法律均沿襲《醫療機構管理條例》《醫療機構管理條例實施細則》相關規定，只要求告知較大費用，沒有規定要告知較小醫療費用或全部醫療費用的義務。

③控制醫療費用增長，履行公民醫療費用告知義務：目前，醫療費用的快速增長成為公眾關注的熱點問題之一。隨著社會經濟的快速發展和人們生活水平的不斷提高，人們的醫療需求日益增長，與此同時帶來了部分醫療費用的合理上漲[1]。但在醫療市場中存在信息嚴重不對稱的現象,我國醫療領域可能存在較強的醫生誘導需求動機,導致了我國醫療費用的不合理增長[2]。國家衛生與計生委網站發布的《衛生統計年鑒》顯示，人均衛生總費用逐年增長，有學者統計得出北京市公立醫院醫療費用總額不斷增長，2016 年醫療費用總額是2005 年的3.50倍[3]，控制醫療費用的增長已成為迫在眉睫的工作。因此醫師要按照《基本法》要求，適應和落實公民全部醫療費用的知情同意權。

1.2 不得對患者實施過度醫療

①《基本法》規定：《基本法》第五十四條規定，醫療衛生人員應當遵循醫學科學規律，遵守有關臨床診療技術規范和各項操作規范以及醫學倫理規范，使用適宜技術和藥物，合理診療，因病施治，不得對患者實施過度醫療。

②其他相關法律法規規定：《民法典》第一千二百二十七條和《醫師法》第三十一條規定，不得實施不必要的檢查。《醫療質量管理辦法》第十七條規定，應當做到合理檢查、合理用藥、合理治療。《醫師法》較《執業醫師法》新增第二十六條、第二十八條、第二十九條，規定醫師應當遵循臨床診療指南，遵守臨床技術操作規范和醫學倫理規范等，科學、規范用藥，合理用藥。《醫師法》第二十九條規定在尚無有效或者更好治療手段等特殊情況下，醫師取得患者明確同意后，可以采取藥品說明書中未明確但具有循證醫學證據的藥品用法實施治療，擴大了合理用藥的范圍。

③不得對患者實施過度醫療：醫療市場化改革以及國家在基本醫療衛生服務上的投入長期不足催生了“以藥養醫”“以檢養醫”等過度醫療的現象[4]。醫學是復雜的科學，過度醫療的定義雖然很明確，但在現實中卻非常難以界定[5]。《基本法》中的意思是指醫療機構的醫務人員在醫療活動中，應該嚴格遵守醫療衛生法律、法規、規章和診療相關規范、常規，根據患者病情規范治療、合理診療，不做超出診療范圍的、無依據、非必要重復的檢查和用藥等行為。《基本法》包含了對患者合理檢查、合理治療、合理用藥等醫療。雖然其他法律法規與《基本法》規定不一致，如《醫師法》提出可以超說明書用藥，在循證醫學指導下賦予醫師更多診療自主權，但《醫師法》也提出了診療規范及程序規范的雙重要求，這也在合理用藥的范圍內。由于合理醫療范圍大，包含了合理檢查，也包含了合理用藥、合理治療，因此不存在法律規定的沖突問題。

1.3 尊重患者知情同意權的形式多樣化

①《基本法》規定：《基本法》第三十二條規定，需要實施手術、特殊檢查、特殊治療的，醫療衛生人員應當及時向患者或者其近親屬說明醫療風險、替代醫療方案等情況，并取得其同意。這條規定強調了醫療衛生人員應當尊重患者的知情同意權。

②其他相關法律法規規定：《醫療糾紛預防和處理條例》 第十三條將這種情形規定為書面同意，《民法典》第一千二百一十九條、《醫師法》第二十五條對這種情形規定為明確同意，這里知情同意權的實現形式出現了三種表述：同意、書面同意、明確同意。2017 年修正的《民事訴訟法》第六十三條規定，與過去的民事訴訟法相比，證據增加了電子數據類型。2020 年5 月1 日施行的《最高人民法院關于民事訴訟證據的若干規定》第十四條的規定，是對電子數據表現形式作了個司法解釋。

③尊重患者知情同情權，履行告知義務：醫學信息極具專業性，醫務人員需要將患者的檢查檢驗內容、治療方案、醫療風險、替代醫療方案等與患者或其家屬進行溝通，患者根據醫師告知內容，理解并同意[6]。醫務人員的告知形式、告知內容、告知對象非常重要，將影響患者的醫療選擇權。但是在現實中，會出現醫務人員的告知過程流于形式，成為醫方的免責書，認為告知過了就可以規避責任[7]。醫務人員如果沒有真正從患者的角度出發，當溝通不到位，對患者的病情造成一定影響的時候，往往容易產生糾紛。結合以上法律、司法解釋規定，之前尊重公民知情同意權的形式是書面溝通，即書證，現在則是包括書證在內的所有證據形式，特別是電子證據，醫師可以根據實際情況采取口頭、錄音、錄像、律師見證等多種方式，履行說明義務。因此醫師要正確理解，把法律規定的患者知情同意權落實到位，保障醫患雙方的權益。

1.4 開展臨床試驗、研究及醫療要符合倫理要求

①《基本法》規定：《基本法》第三十二條、第四十三條、第四十四條、第五十四條規定，醫療衛生機構開展藥物、醫療器械臨床試驗、醫療衛生技術臨床應用等醫學臨床研究應當遵守醫學倫理規范，依法通過倫理審查，按照醫學倫理規范等有關要求進行。這是對醫師在開展臨床試驗、醫學研究和醫療時必須遵守倫理的比較全面的規定。

②其他相關法律法規規定：《藥品管理法》 第二十條、第二十三條規定，《醫療器械臨床試驗質量管理規范》第十一條規定，《醫療技術臨床應用管理辦法》第四條規定，《醫師法》第二十六條、第五十八條規定等法律、規章中有專項工作的倫理規定，擴大了醫師的醫治特殊疾病的診療自主權，在遵守醫學倫理規范原則，征得患者知情同意的前提下，即可開展相關臨床試驗和研究。《醫師法》第二十三條根據《基本法》也較《執業醫師法》增加了第二項，將遵循臨床診療指南，遵守臨床結束操作規范和醫學倫理規范等作為醫師的法定義務。而《醫療機構手術分級管理辦法（試行）》《醫療質量管理辦法》《執業醫師法》等與醫師權利義務密切相關的法律、規章中未涉及倫理規定。

③開展臨床試驗、研究及醫療要符合倫理要求：隨著我國生物醫學領域的不斷發展，不斷涌現出一系列復雜且影響深刻的倫理難題及違背倫理原則的事件[8]，2018 年世界首例免疫艾滋病的基因編輯嬰兒事件存在很大爭議，其存在很大的不確定性、其他巨大風險以及倫理問題。臨床試驗、研究是為了找到更多更好可以治療患者疾病的手段和新藥，以便幫助這類疾病人群，接受到更好的治療，以達到治療、緩解疾病或提高患者生存質量。如果患者參加臨床試驗、研究，將有助于醫學科學家更好地了解疾病治療的作用機制，確定治療方案或藥物是否可安全、有效地給予這類患者，患者的參與可能會幫助患有這種疾病的其他人。因此根據《基本法》這一倫理要求，醫師要對受試者、患者進行醫療、臨床試驗，臨床研究時要落實自愿、安全、隱私保護、受傷害賠償、弱勢人群的特殊保護等倫理要求。

1.5 尊重患者人格權

①《基本法》規定：《基本法》第三十三條，醫療衛生機構、醫療衛生人員應當關心愛護、平等對待患者，尊重患者人格尊嚴，保護患者隱私。這是衛生法律首次對患者的人格權作出的法律規定。

②其他相關法律法規規定：2004 年《憲法》第三十八條修改第一次將“國家尊重和保障人權”的基本原則載入憲法，進一步夯實了人格權的立法基礎。但患者的人格權在過去的衛生法律中提及不多、不全或未被提及，如《精神衛生法》第四條規定。這里的人格權僅僅針對精神障礙患者而言。一些衛生法律只提及人格權中的部分權利，主要集中在隱私權，如《執業醫師法》第二十二條、《醫師法》第二十三條、《護士條例》第十八條規定。在《醫療糾紛預防和處理條例》中雖然未提及人格權，但其第九條規定應當加強人文關懷，其中的人文關懷，已經在立法上接近人格權了。2021 年1 月1 日施行的《民法典》對公民的人格權的保護更加詳盡，單立了第四編人格權，共有51 條。

③尊重患者人格權，減少醫療糾紛的發生：當前社會進入了新時代，醫療衛生健康事業也在快速發展，在帶來就醫便捷性的同時，也增加了患者權利被侵犯的風險。在現實中，很多醫療糾紛，都是由于醫務人員沒有遵守相關法律法規或人文情懷缺失而導致患者或其家屬的人格權受到傷害所引發的。人格權包括物質性人格權和精神性人格權[9]。目前侵犯患者人格權主要體現在隱私權方面[10]，因此國家對包括患者在內的公民權利的保障越來越重視，特別是人格權。尊重患者的人格權有利于避免和減少醫療糾紛的發生。只有通過法律對患者的人格利益進行詳細的規定，才能切實保障患者人格尊嚴。因此，醫療機構和醫務人員要與時俱進，認真學習《基本法》《民法典》及衛生法律，并在醫療實踐中尊重患者的人格權，否則就要承擔相應的法律責任。

2 醫療機構如何應對《基本法》中醫師義務新變化

2.1 認真履行醫療費用告知義務

為避免占用醫師過多時間及過分尊重醫療費用知情同意權給患者帶來的過多麻煩，醫療機構應設計好尊重患者醫療費用的知情同意權的方式，因人而異，如在患者視線范圍內公告醫療費用、每日發放和推送醫療費用、醫療費用的多種方式查詢、根據患者事先確定的底線以上醫療費用告知等。目前有較多醫院使用“一卡通”系統，采用預付費后結算的就診方式，優化了患者的就診流程，但是患者不能直觀看到繳費明細，不能實現醫療費用的告知過程。本院醫生開具醫囑后，打印導診單給患者，患者通過各種方式繳費，繳費前確認繳費明細，同意的情況下再進行繳費，體現了醫療費用的告知過程，而且門診患者交費后，檢驗檢查未做、藥品未取的情況下均可以退費。針對住院患者，本院對需要患者個人承擔或支付醫療費用超過1 000 元的藥物、器械及手術等診療活動，在實施前向患方告知，并征得其簽字同意，但急診、急救、緊急處置等情形例外。若患方認為需要其簽名同意的診療活動計價單位的收費標準低于1 000元，可以向醫務人員書面說明，醫務人員將按照患方的標準進行告知。這在一定程度上體現了醫療費用的告知義務。

2.2 建立科學的規章制度，規范醫師的醫療行為

①建立正確的醫療機構內部績效考核制度：建立正確的醫療機構內部績效考核制度，可以充分調動醫務人員工作積極性，保障患者的健康權益，從而體現醫院的公益性。根據《中共中央國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》《加強醫療衛生行風建設“九不準”》《臨床路徑管理指導原則（試行）》等規定，醫療機構不得將醫療衛生人員個人收入與藥品和醫學檢查收入掛鉤，應實行以服務質量及崗位工作量為主的綜合績效考核和崗位績效工資制度。醫療機構應積極開展臨床路徑管理工作，規范醫務人員的醫療行為，控制醫療費用、降低資源消耗，提高醫療服務效率和療效，促進診療質量的提升，保障醫療安全。根據《醫師法》規定，建立管理制度，對醫師處方、用藥醫囑的適宜性進行審核，嚴格規范醫師用藥行為。

②加強醫務人員的培訓：目前一些醫務人員風險意識和法律意識淡薄，缺乏對醫療法律規定深層次的認識。為切實保障醫患雙方的合法權益，醫療機構需定期舉辦醫療衛生管理法律、行政法規和部門規章等方面的培訓，如《基本法》《民法典》《醫療事故處理條例》《病歷書寫基本規范》《醫療糾紛預防和處理條例》《醫師法》等，進一步提高醫務人員敬法、學法、守法、用法的意識。學習《加強醫療衛生行風建設“九不準”》《中國醫師道德準則》《事業單位工作人員處分暫行規定》《醫療機構從業人員行為規范》《醫療保障基金使用監督管理條例》等規定，提醒醫務人員要牢記初心使命，強化行業作風紀律規矩，要求醫務人員廉潔自律，恪守職業道德，筑牢醫療衛生行風“九不準”底線紅線意識。醫務人員履行義務的同時也是對患者權益的保護。

2.3 以多種形式尊重患者的知情同意權

①建立完善的醫療信息公布制度：根據《政府信息公開條例》和有關衛生法律法規制定的《醫療衛生服務單位信息公開管理辦法（試行）》，按照規定權限和程序，遵循公正、公平、便民的原則，醫療機構應主動向社會公開醫療服務價格、藥品價格，經衛生行政部門批準開展的診療科目、門診出診醫師信息、便民服務措施等，保障公民、法人和其他組織依法獲取醫療衛生服務單位信息，提高醫療衛生服務工作的透明度。醫療機構可以在病歷本告知就診流程和注意事項，通過醫院官方網站、微信公眾號發布醫療相關信息，借助媒體、報紙等回應公眾關注的醫療問題，運用醫院各個區域的顯示屏告知患者相關信息，如財務收費窗口顯示屏顯示費用明細、取藥窗口顯示屏顯示藥品價格、診室門口顯示屏顯示坐診醫生信息等，充分尊重患者的知情權。

②以書面溝通為主，嘗試其他溝通方式：書面溝通是雙方通過文字形成的信息傳遞，在醫療機構的形式主要包括病歷、知情同意告知書等，一種比較經濟直接的溝通方式。個人認為，今后尊重公民知情同意權的形勢依然是書面同意，因為其具有便捷、方便特點，特別是醫患面對面，更容易達到醫患溝通的結果，容易做到明確同意。其他證據種類可以進行嘗試，如當事人的陳述、視聽資料、證人證言、電子數據等，發生爭議時還可以進行鑒定。

2.4 積極開展臨床試驗、研究及醫療，充分發揮倫理委員會的作用

①明確醫療機構功能定位，鼓勵開展臨床研究和新技術：在分級診療模式下，各級醫療機構分工協作，合理利用醫療資源。大型綜合三甲醫院應減少各專科普通門診，逐步增設專病門診、多學科診療門診等，突出專科優勢，以優化業務結構來提升單位服務量價值，提高醫護人員的專業水平和醫療質量，使疾病的診治更加細致化，鼓勵科研與新技術發展，有針對性地提高醫療質量，降低醫療服務成本，滿足患者的醫療需求。

②充分發揮倫理委員會的作用，推動科學研究規范開展：倫理審查是保護患者合法權益的重要舉措之一，醫療機構要切實提升倫理委員會成員、獨立顧問等的倫理審查能力，保證委員的人員組成結構合理，學科交叉多樣化，兼顧專業性和獨立性，確保規模組成適宜，確保臨床試驗倫理委員會科學、公開、健康運行[11]。充分發揮倫理委員會的作用，針對臨床護理等臨床試驗、器械試驗、試劑試驗、新技術新項目等具體實施人員開展倫理知識培訓，提高相關人員的倫理意識[12]。只有醫療機構不斷提高倫理審查質量和水平，更加規范倫理委員會操作規程，才能更加有效地保護患者的合法權益，推動科學研究規范開展[8]。

2.5 保護患者隱私，尊重患者的人格權

尊重患者人格權是對患者人權予以保障的具體體現，醫務工作者尊重患者的同時也會受到患者和社會的尊重和信任，這是構建和諧醫患關系的基礎。醫療機構應當嚴格依照診療規范，制定嚴格的醫生問診、檢查制度，妥善保管患者的檢查檢驗、住院記錄等病歷資料，非經患者本人同意或者授權委托，不得將患者的病歷資料被他人非法獲取、復印[10]。硬件設施上，為患者提供一個良好的就醫環境，如在門診上醫生問診時保證一醫一患一診室，防止不相干的人員旁聽；對患者隱私部位進行檢查時，事先征詢患者的意見，檢查床用屏風或者圍簾進行隔斷，若男性醫務人員為女患者查體，可以安排一位女性醫務人員在現場；在辦理掛號、繳費、取檢驗檢查報告的窗口和自助機前設置警示線，人與人之間保持安全距離，防止患者信息被窺視[11-14]；門診取藥、檢查、診室區域等區域顯示屏上患者姓名中的一個字用“*”代替；病房里男女分開設置病房等。

3 總結

《基本法》已正式施行，作為我國衛生健康領域第一部基礎性、綜合性的法律，涉及到醫療衛生行業的各個方面，對于推動我國衛生健康法治建設，全方位全周期保障人民健康具有重要意義。針對《基本法》中醫師義務的變化，醫療機構應設計好尊重患者醫療費用的知情同意權的方式，要求醫務人員認真履行醫療費用告知義務；建立正確的醫療機構內部績效考核制度，加強對醫務人員的培訓，規范醫務人員的醫療行為；建立完善的醫療信息公布制度，以書面溝通為主，嘗試其他溝通方式充分尊重患者的知情同意權；明確醫療機構功能定位，鼓勵醫務人員積極開展臨床試驗、研究及醫療，充分發揮倫理委員會的作用，推動科學研究規范開展；采取措施保護患者隱私，尊重患者的人格權等。《基本法》的頒布和施行對醫務人員的醫療行為提出新的要求，醫療機構需要持續宣傳學習貫徹《基本法》，多措并舉，規范醫務人員的醫療服務行為，提升醫院管理能力，為醫療衛生人員營造溫馨舒適的執業環境，為基本醫療衛生服務和健康促進工作提供助力[15]。