維生素A 水平對孕婦妊娠期貧血及亞臨床甲狀腺功能減退癥的影響

賈艷霞，耿曉麗，劉寧靜，王騰鑫，高 峰，栗 瑤，樊夢彤

1.山西醫科大學第一醫院，山西 030001；2.山西醫科大學

妊娠期亞臨床甲狀腺功能減退癥（subclinical hypothyroidism，SCH）是指孕婦血清促甲狀腺素(thyroid stimulating hormone，TSH)水平高于正常值，但游離甲狀腺素(free thyroxine，FT4)水平正常的一種臨床綜合征，常無明確的臨床癥狀，孕婦主要表現為甲狀腺素合成、分泌或生物效應發生障礙[1]。2019 年《妊娠和產后甲狀腺疾病診治指南（第2 版）》[2]指出：妊娠期如果發生臨床甲狀腺功能減退會損害子代的神經智力發育，增加孕婦流產、早產、胎盤早剝、低體重兒、死胎和妊娠高血壓等風險，必須給予治療。妊娠期貧血是妊娠期常見并發癥之一，屬于高危妊娠范疇。世界衛生組織相關資料顯示，發達國家妊娠期貧血發生率為10%～20%，發展中國家為30%～60%[3]。維生素A是人體必需的脂溶性維生素之一，妊娠期維生素A 缺乏可導致孕婦及新生兒貧血[4]。本研究旨在分析妊娠期維生素A 水平對妊娠期貧血相關指標及SCH 的影響，以期發現維生素A 缺乏與妊娠期貧血及SCH 之間的相關性。

1 對象與方法

1.1 研究對象 回顧性分析2018 年4 月—2020 年9 月來山西某三級甲等醫院產前檢查的孕婦239 人，其中維生素A 缺乏（＜0.3 mg/L）孕婦49 人作為維生素A 缺乏組，其余190 人作為對照組。納入標準：①年齡18～45 歲；②單胎妊娠；③無其他嚴重疾病。排除標準：①年齡＜18 歲或＞45 歲；②存在心臟及腎臟等其他器官系統疾病者；③疑似或已確診為地中海貧血者；④既往有血液系統疾病者；⑤多胎。本研究經過醫院倫理委員會批準。

1.2 檢測方法及診斷標準 采集靜脈血液5 mL，不抗凝，冷鏈運輸，采用高效液相色譜法進行檢測。診斷標準：維生素A 水平＜0.3 mg/L 為維生素A 缺乏；＞0.7 mg/L 時，為維生素A 過量；0.3～0.7 mg/L 為維生素A 水平正常。另外，采集靜脈血液3 mL，抗凝，檢測血常規。采用Sysmex XE-5000 全自動5 分類血細胞分析儀檢測，妊娠期貧血的診斷標準為靜脈血血紅蛋白濃度＜110 g/L[5]；采集靜脈血液5 mL，不抗凝，采用日立7600 全自動生化分析儀檢測鐵蛋白含量；采用Roche Cobas e601 分析儀進行電化學發光法檢測甲狀腺功能，檢測試劑盒購自德國Roche 診斷有限公司，取血清檢測TSH、FT4等數值進行準確記錄。根據2019年中國《妊娠和產后甲狀腺疾病診治指南（第2 版）》新修訂的妊娠期臨床甲狀腺功能減退癥的診斷標準為血清TSH＞妊娠期特異性參考區間上限，血清FT4＜妊娠期特異性參考區間下限。如果不能得到TSH 妊娠期特異性參考區間，妊娠早期TSH 上限的切點值可以通過以下2 個方法得到：普通人群TSH 參考區間上限下降22%得到的數值或者采用4.0 mIU/L，如果TSH≥10.0 mIU/L，無論FT4 水平如何，也考慮是臨床甲狀腺功能減退[2]。本研究采用妊娠早期TSH＞4.0 mIU/L為標準。

1.3 統計學方法 采用SPSS 22.0 軟件進行統計分析。符合正態分布的定量資料以均數±標準差（±s）描述，兩組間比較采用t檢驗，偏態分布的定量資料以中位數、四分位數［M（P25，P75）］描述，進行秩和檢驗；定性資料以例數及百分比（%）描述，進行χ2檢驗。統計推斷的檢驗水準α=0.05（雙側檢驗）。

2 結果

2.1 兩組孕婦維生素A 水平比較（見表1）

表1 兩組孕婦維生素A 水平比較（±s） 單位：mg/L

表1 兩組孕婦維生素A 水平比較（±s） 單位：mg/L

注：t=-25.74,P＜0.001。

組別維生素A 缺乏組對照組維生素A 0.26±0.03 0.43±0.07人數49 190

2.2 兩組孕婦貧血發生率及貧血有關指標比較（見表2）

表2 兩組孕婦貧血發生率及貧血有關指標比較

2.3 兩組孕婦甲狀腺功能比較（見表3）

表3 兩組孕婦SCH 發生情況及FT4、TSH 比較

3 討論

妊娠期是女性一個特殊的生理時期，本身需求量的增加及激素水平的改變，使得妊娠期女性易患各種妊娠合并癥。

3.1 孕婦維生素A 缺乏與妊娠期貧血之間的關系

妊娠期貧血是妊娠期常見并發癥之一，屬于高危妊娠范圍。世界衛生組織相關資料顯示，發達國家妊娠期貧血發生率為10%～20%，發展中國家妊娠期貧血發生率為30%～60%[3]。國內研究報告顯示，妊娠期貧血發生率為32.6%～34.4%[6-7]。本研究妊娠期貧血的發生率為10.5%（25/239），維生素A 缺乏組孕婦妊娠期貧血發生率高于對照組，與以往研究結果[8-9]一致。研究表明，維生素A 主要通過阻礙造血干細胞增殖分化[10]、改變紅細胞膜穩定性[11]、降低類維生素a X受體α 報告基因活性[12]、影響鐵代謝[13]、影響促紅細胞生成素的合成[13]、促炎性反應[14]等導致貧血。

3.2 孕婦維生素A 缺乏與SCH 之間的關系 妊娠合并SCH 是第二大妊娠期內分泌疾病，僅次于妊娠期糖尿病，常因臨床表現不明顯而被忽視。SCH 可進一步降低孕婦基礎代謝率，促使孕期生理活動處于低水平，極大地影響孕婦的生殖健康和子代各方面發育，增加妊娠合并高血壓、流產、胎盤早剝、胎兒窘迫等不良妊娠結局發生的風險，也會對胎兒的運動能力、視力發育、神經乃至智力發育產生不良影響[15]。SCH 發生率相關研究報道差異較大，可能與妊娠期TSH 的參考范圍尚無統一的標準及研究對象地域、生活習慣及飲食結構不同有關。本研究表明，維生素A 缺乏組SCH 的發生率明顯高于對照組，可見維生素A 缺乏易導致孕婦發生SCH。

3.3 維生素A、貧血及SCH 之間的關系 既往研究表明，血紅素作為甲狀腺過氧化物酶的活性輔基參與了甲狀腺素的合成[16]，補充甲狀腺素治療甲狀腺功能減退的同時補鐵更有效[17]。鐵的缺乏還可導致血紅蛋白合成障礙，進一步影響甲狀腺過氧化物酶（thyroid peroxidase，TPO）的合成，從而導致鐵依賴的TPO 催化合成甲狀腺激素障礙[18]。因此，孕婦維生素A 缺乏導致造血功能障礙，進一步導致甲狀腺激素合成障礙，最終導致妊娠期甲狀腺功能異常。有報道顯示，妊娠合并SCH 的孕婦同時發生貧血者占1/3[19]。維生素A缺乏可能是孕婦貧血及甲狀腺功能異常的重要原因，但維生素A 的作用機制尚不清楚，需要進一步的前瞻性研究。

綜上所述,維生素A 缺乏可引起妊娠期貧血及妊娠期SCH，妊娠期監測維生素A 水平,合理、科學地補充維生素A 十分重要。