以病人和家庭為中心的照護在成人ICU應用的障礙因素的范圍綜述

張 慧，余丞婕，程喬璐，梁詩聰，李欣悅，譚津慧，馮婷婷，繩 宇

中國醫學科學院北京協和醫學院護理學院，北京 100144

以病人和家庭為中心的照護(patient-and familycentered care，PFCC)是基于醫護人員與病人家屬相互尊重、相互信任基礎上所實施的靈活的、開放的或非限制性的家屬探視模式[1]，強調將病人救治的關注重點由疾病本身擴展至病人及家庭，在醫護人員、病人及其家庭成員之間建立并維持密切互利的伙伴關系，以促進共同決策[2-5]。近10 年來，PFCC 模式在全球范圍內得到關注，尤其是在重癥監護病房（intensive care unit，ICU）救治中的應用范圍逐漸覆蓋至全ICU 人群[2]，并在改善病人結局、減輕病人家屬負性情緒、提升護理服務質量方面發揮了重要作用[6-7]，被認為是適合重癥病人的醫療、護理模式[6,8-9]。然而，PFCC 模式在重癥領域的應用仍面臨許多問題和挑戰，為了促進該模式的完善和應用，有必要對該模式在應用過程中存在的障礙因素進行系統整合。因此，本研究圍繞成人ICU 中開展PFCC 中存在的障礙因素進行范圍綜述，以期為該模式的實施以及其可持續性發展提供依據。

1 資料與方法

參照系統評價和薈萃分析優先報告的條目范圍綜述報告規范（PRISMA extension for Scoping Reviews，PRISMA-ScR）[10]進行報告呈現。

1.1 文獻納入與排除標準 納入標準[11]：①研究場所為ICU，病人年齡≥18 歲；②研究報道涉及開展PFCC措施的態度、感知、影響因素或障礙因素，研究類型包括質性研究或橫斷面研究（量性）。排除標準：①研究計劃書、指南、個案、綜述、意見和政策性文件；②非中文、英文文獻；③非全文文獻；④報道關于兒科ICU 或新生兒ICU 中PFCC 的研究。

1.2 文獻檢索 檢索數據庫包括PubMed、the Cochrane Library、Web of Science、EMbase、CINAHL、Scopus、中國知網、中文科技期刊數據庫（維普）、萬方數據庫和中國生物醫學文獻數據庫（SinoMed）。采用主題詞和自由詞相結合進行文獻檢索。英文數據庫以PubMed 為例，檢索式為：（intensive care unit［MeSH］/critical care [MeSH]/ICU [Ti/Ab］）/critical care*［Ti/Ab］/intensive care*［Ti/Ab］）NOT（children［Ti/Ab］/pediatr*［Ti/Ab］）AND（"family nursing"［MeSH］）/"patient centered care"［MeSH］/family centered*［Ti/Ab］/family centred*［Ti/Ab］/patient centered*［Ti/Ab］/patient centred*[Ti/Ab]/patient oriented［Ti/Ab］/patient focused［Ti/Ab］/flexible visit*［Ti/Ab］/unrestricted visit*［Ti/Ab］/open visit*［Ti/Ab］/extended visit*［Ti/Ab］/continuous visit*［Ti/Ab］/twenty-four hours visit*［Ti/Ab］）。中文數據庫以中國知網為例，檢索式為：SU=（“重癥”OR“ICU”）AND（SU=“家庭為中心”OR“家庭參與”OR“家庭賦權”OR“彈性探視”）。檢索時限為建庫至2021 年11 月17 日。

1.3 文獻篩選與資料提取 將檢索獲得的文獻題錄導入EndNote X9，去重后再由2 名研究者根據納入和排除標準通過閱讀文題和摘要獨立進行初篩，并進行交叉核對。排除不符合要求的文獻后，閱讀全文進行2 次篩選，必要時聯系作者獲取全文或重要數據。篩選過程中如遇分歧，請第3 名研究者協同裁決，最終確定符合標準的文獻后，由2 名研究者使用標準化表格獨立提取文獻信息。包括：①基本信息，如文題、第一作者、發表年份、國家；②研究目的；③研究對象，如人群特點、樣本量、ICU 類型等；④研究設計抽樣方法；⑤資料收集及分析方法；⑥研究結局指標類型；⑦障礙因素條目。

1.4 統計學方法 將每篇文獻中提取障礙因素條目逐條錄入Excel 中，將主題相同障礙因素條目歸為一類，計算同一主題障礙因素的條目數。將障礙因素最終匯總結果導入SPSS 25.0 軟件包，采用頻數、百分比（%）對數據進行統計描述。

2 結果

2.1 文獻檢索結果 初檢得到7 163 篇文獻，去除重復文獻后剩余4 351 篇。閱讀文題和摘要初篩，排除4 105 篇；對剩余246 篇文獻閱讀全文復篩，最終納入15 篇文獻。文獻篩選流程見圖1。

圖1 文獻篩選流程圖

2.2 納入文獻的基本特征 15 篇文獻中，英文文獻14 篇，中文文獻1 篇，發表時間為2007 年—2021 年。研究類型：9 項質性研究，2 項混合研究，4 項橫斷面研究，納入文獻的具體情況見表1。

表1納入文獻基本情況

（續表）

2.3 成人ICU 中PFCC 實施的障礙因素（見表2）

表2 PFCC 實施的障礙因素與結果

3 討論

3.1 PFCC 在成人ICU 中應用的障礙因素總體分析 PFCC 是一種尊重和響應每個家庭的需要和價值觀的照護理念[2]。表2 結果顯示，實施PFCC 的障礙因素呈現多維度、多層面的特點，包括醫務人員因素、家庭因素、組織因素及病人因素[9,12-16,18,20-21,23-24]。提示該理念的實施、推廣受到醫務人員、家庭、病人、組織等多方面因素的影響。踐行PFCC 護理理念，有效推進該照護措施實施，應多角度、多層次、綜合考慮在實施該措施過程中的所有利益相關者的需求，結合成人ICU家庭服務的內涵，針對可改變的障礙因素進行有效變革，從而促進ICU 家庭服務的完善和落地。從障礙因素的構成來看，四大類障礙因素中，組織因素是阻礙PFCC 實施的上層決定因素。其中，人力不足[13,16,18,22]、ICU 時間安排[16,21,24,22]、ICU 空間環境不足[18,21,25]、缺乏政策的支持[13-14]是組織因素中排名前4 位的障礙因素。組織方面存在障礙因素可能與醫護人員過于關注疾病本身，忽視了與病人、家屬在感情、思想上的交流[26]，很少主動執行能使病人及家屬獲得精神、心理的慰藉和健康結局改善的措施有關。進一步分析組織層面的障礙因素提示，這些問題的存在與ICU 管理者的領導和決策密不可分。因此，建議ICU 的主要決策者能從組織管理層面加強引導，制定推動PFCC 相關的指導方針、政策，構建有效的多學科協作機制、激勵機制并監管相關過程的落實，為該措施的實施提供保障。

3.2 PFCC 在成人ICU 的應用與利益相關者有關的障礙因素 四大類障礙因素中，除組織因素外，其余3 類因素均來自利益相關者，這些因素從不同角色角度影響PFCC 的開展。醫護人員方面：ICU 中的醫護人員是重癥照護的主導者，表2 結果顯示，醫護人員對PFCC 實施家庭參與認知不足的問題占比（61.36%）最大[13,17-18,20-21,24]。有研究報道，醫護人員認知不足主要體現在觀念局限，認為家屬參與重癥照護會增加病人感染的風險，不愿意家屬參與照護[27]；提示，盡管已有研究顯示PFCC 不會增加感染的風險[23]，但醫護人員對PFCC 的效果和風險認知不足的問題仍然頑固。表2 結果顯示，缺乏與家屬交往的知識和技能是醫護人員因素中居第2 位的障礙因素。在實施PFCC 過程中，醫護人員與家屬的溝通必不可少。溝通能力不足易使醫護人員與家屬產生信息上的誤解或不被理解，進而影響甚至阻礙醫務人員實施該項措施的愿望和動機[19]。因而，建議重點圍繞醫護群體在PFCC 的觀念和能力的兩大薄弱方面，將PFCC 對家庭健康的影響、與家屬溝通的技巧納入PFCC 的培訓中，增加醫護人員對PFCC 的認識，堅定醫護群體的態度和信念。其次，還應向醫護人員展示成功的經驗或案例[28]，降低他們的顧慮，促進醫護群體開展PFCC 的積極性。在家庭因素方面，家屬是保證醫療質量和醫療安全的重要盟友，與醫療團隊人員是合作伙伴關系[29]。在家屬因素中，干擾臨床工作[12,20-21,24,28-29]，參與照護能力有限[12,16,20,25,29]、家屬心理準備不足[12,14,18,20,25]是阻礙家屬參與的前3 位原因。提示家屬群體存在對病情理解不足、對病人恢復預期過高的現象，這可能與家屬之間知識結構差異和信息不對稱有關。有的家屬受傳統觀念的影響，過分依賴醫務人員的醫療決策，再加上對家屬參與照顧的重要性認識不足，參與意愿和動機并不強烈。為此，PFCC 在成人ICU 病人家屬方面的干預仍有待完善和深入，建議將家屬對健康和疾病的認知、信仰和文化背景、心理情緒應對等納入家屬干預中，使其明確角色定位與分工，鼓勵參與，保障ICU 中PFCC 的良性發展。病人因素方面，影響PFCC 的原因包括影響病人隱私[21,24,28]、病人對家庭的需求[12,18]以及增加病人壓力[21,24]等。這些因素阻礙PFCC 的實施，與病人病情、病人對家庭功能的認知不足以及病人的個性特質有關。病人病情危重，對醫護人員的依賴和信任強于對家屬的需求，對家屬參與介入重癥期間的照護持主觀質疑或排斥態度。加之家屬在照護期間難免流露負性情緒，極易給病人帶來壓力，也給臨床診療帶來干擾。提示，PFCC 模式在促進病人接受、認可家屬參與照護方面研究尚存不足，建議充分考慮病人群體中的個體特征和個人偏好，有針對性地提供干預。

4 小結

本研究對國內外報道的PFCC 模式在成人ICU 中應用的障礙因素進行系統整合，未來針對PFCC 的探索中，首先應明確家庭服務的內涵，探究以目標為導向、以利益相關者為主體的PFCC 模式。在此基礎上，多視野、多方位地分析其中的障礙因素并制定有針對性的應對策略，以促進PFCC 在成人ICU 的有效實施。