艾滋病機(jī)械通氣病人早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)管理方案實(shí)施效果評(píng)價(jià)

龔貝貝，韋彩云，吳鋒耀，玉明柳，劉 升，陸 寧

南寧市第四人民醫(yī)院 廣西艾滋病臨床治療中心（南寧），廣西 530023

艾滋病（acquired immune deficiency syndrome，AIDS）是由人類免疫缺陷病毒（human immunodeficiency virus，HIV）感染引起的一種慢性傳染性疾病[1]。截至2019 年12 月31 日，我國(guó)共報(bào)告艾滋病病人582 472 例，死亡168 391 例[2]。因?yàn)镠IV 導(dǎo)致機(jī)體免疫功能缺陷，細(xì)胞減少，腸道免疫功能嚴(yán)重受損，腸道黏膜出現(xiàn)充血、水腫和潰瘍等病理改變，滲透性增加，腸道微生態(tài)改變，細(xì)菌和內(nèi)毒素易位，導(dǎo)致艾滋病病人在感染初期就出現(xiàn)腹瀉等胃腸道不耐受癥狀[3]。有研究表明，艾滋病病人營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率達(dá)98%，僅有40%病人熱量攝取達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)要求[4-5]。營(yíng)養(yǎng)不良導(dǎo)致病人發(fā)生機(jī)會(huì)性感染后很難控制，是艾滋病病人死亡的重要原因。因此，對(duì)艾滋病機(jī)械通氣病人實(shí)施早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)管理以改善其營(yíng)養(yǎng)狀況至關(guān)重要。目前，國(guó)內(nèi)外已有關(guān)于危重病人實(shí)施規(guī)范化的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)管理流程的相關(guān)研究[6-9]，但針對(duì)艾滋病機(jī)械通氣病人早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)管理的相關(guān)研究較少。本研究擬探討艾滋病機(jī)械通氣病人早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)管理方案的實(shí)施效果，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 研究方法

1.1 早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)管理方案的制訂

1.1.1 設(shè)計(jì)早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)管理方案 通過(guò)系統(tǒng)循證檢索關(guān)于早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)管理的文獻(xiàn)，采用《臨床指南研究與評(píng)價(jià)系統(tǒng)》（AGREEⅡ）[10]及澳大利亞JBI 循證衛(wèi)生保健中心對(duì)應(yīng)的評(píng)價(jià)工具（2016）對(duì)所納入的指南、系統(tǒng)評(píng)價(jià)、專家共識(shí)、證據(jù)總結(jié)及隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)[11]。由2 名循證科研人員對(duì)證據(jù)進(jìn)行提取匯總，形成艾滋病機(jī)械通氣病人早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)管理初步方案。組建由ICU 醫(yī)師、營(yíng)養(yǎng)治療師、護(hù)理部管理人員、護(hù)士長(zhǎng)、責(zé)任護(hù)士和循證科研人員共12 名專家組成的循證護(hù)理小組。專家納入標(biāo)準(zhǔn)：①本科及以上學(xué)歷；②從事艾滋病及重癥醫(yī)學(xué)科臨床治療、護(hù)理或護(hù)理管理工作≥5 年。根據(jù)證據(jù)應(yīng)用的FAME 原則[可行性(feasibility,F)、適宜性(appropriateness，A)、臨床意義(meaningfulness,M)、有效性（effectiveness,E）]，對(duì)所匯總證據(jù)進(jìn)行審查，最終形成艾滋病機(jī)械通氣病人早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)管理方案。

1.1.2 構(gòu)建艾滋病機(jī)械通氣病人早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)管理方案實(shí)施小組 選取南寧市某三級(jí)甲等傳染病專科醫(yī)院ICU 為研究場(chǎng)所，以艾滋病機(jī)械通氣病人早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)管理為研究主題，組建早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)管理小組，共13 名成員，包括ICU 護(hù)士長(zhǎng)、營(yíng)養(yǎng)治療師、ICU 及感染科專科醫(yī)生、ICU 及康復(fù)專科護(hù)士，全體成員均已完成艾滋病生理、病理、重癥營(yíng)養(yǎng)支持治療等相關(guān)理論及技能培訓(xùn)及考核。其中營(yíng)養(yǎng)師、ICU 專科醫(yī)生及康復(fù)專科護(hù)士均獲得相關(guān)專科資質(zhì)認(rèn)證證書。護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)艾滋病機(jī)械通氣病人腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)方案實(shí)施管理、實(shí)施過(guò)程質(zhì)量控制及人員培訓(xùn)，ICU 及感染科醫(yī)師、營(yíng)養(yǎng)師負(fù)責(zé)根據(jù)病人具體情況進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持方案的制定及調(diào)整，ICU 專科護(hù)士負(fù)責(zé)進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、喂養(yǎng)耐受性評(píng)估、干預(yù)措施實(shí)施，康復(fù)專科護(hù)士負(fù)責(zé)病人早期功能鍛煉措施的實(shí)施。

2 臨床應(yīng)用

2.1 應(yīng)用對(duì)象選擇及分組 選取2019年1月—2020年12 月南寧市某三級(jí)甲等傳染病專科醫(yī)院ICU 收治的行機(jī)械通氣治療的艾滋病病人80 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～85 歲；②艾滋病診斷符合《中國(guó)艾滋病診療指南（2018 年版）》診斷標(biāo)準(zhǔn)[12]；③營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查≥3 分；④留置胃管或空腸營(yíng)養(yǎng)管，需腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療；⑤研究期間發(fā)生嚴(yán)重呼吸衰竭進(jìn)行氣管插管機(jī)械通氣治療，機(jī)械通氣時(shí)間≥72 h；⑥平均動(dòng)脈壓≥65 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在活動(dòng)性上消化道出血、腸梗阻等腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)禁忌證；②顱腦損傷病人；③腹部手術(shù)后病人；④拒絕留置胃管/腸管的病人；⑤禁食者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將病人隨機(jī)分為觀察組40 例和對(duì)照組40 例。本研究通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)[倫理審批號(hào)：2019（39）]，病人或家屬均簽署知情同意書。

2.2 應(yīng)用方法 兩組病人機(jī)械通氣治療選用呼吸機(jī)型號(hào)均為PB840，呼吸機(jī)模式為同步間歇指令通氣模式。給予病人艾滋病相關(guān)治療，包括：嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征，抗病毒治療，積極抗感染，維持血壓、血糖穩(wěn)定，改善循環(huán)功能，糾正電解質(zhì)紊亂等。在取得病人及家屬知情同意后，于機(jī)械通氣24 h 內(nèi)遵醫(yī)囑給予留置胃管或鼻胃管行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)鼻飼治療。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)乳劑均為瑞素（國(guó)藥準(zhǔn)字H20020588，生產(chǎn)企業(yè)：華瑞制藥有限公司，規(guī)格：500 mL），合并糖尿病的病人改為瑞代(國(guó)藥準(zhǔn)字H20020588，生產(chǎn)企業(yè)：華瑞制藥有限公司，規(guī)格：500 mL），目標(biāo)營(yíng)養(yǎng)量設(shè)定104.6 kJ/(kg·d)[13]。對(duì)照組按照傳統(tǒng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療、護(hù)理方案實(shí)施各項(xiàng)護(hù)理措施，包括遵醫(yī)囑給予間歇重力滴注腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液。營(yíng)養(yǎng)液溫度維持38～40 ℃，每次250～500 mL，每天4～6 次，速度25～30 mL/h。如喂養(yǎng)過(guò)程發(fā)生腹痛、腹瀉、嘔吐和胃潴留等喂養(yǎng)不耐受現(xiàn)象，匯報(bào)醫(yī)生后遵醫(yī)囑給予對(duì)癥處理。如癥狀仍無(wú)緩解，則給予停止腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療。觀察組在采取腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療、護(hù)理常規(guī)基礎(chǔ)上，實(shí)施艾滋病機(jī)械通氣病人早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)管理方案。

2.2.1 早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)管理方案的實(shí)施 觀察組病人行機(jī)械通氣治療24 h 內(nèi)即實(shí)施早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)管理方案，具體方案如下。①實(shí)施前評(píng)估：實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療的艾滋病機(jī)械通氣病人入院8 h 內(nèi)由護(hù)理人員和主治醫(yī)師使用營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具（Nutrition Risk Screening 2002,NRS2002）完成評(píng)估，對(duì)NRS2002 評(píng)分≥3 分者結(jié)合病人病情進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)制劑種類、營(yíng)養(yǎng)介入時(shí)機(jī)判定、制定腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)喂養(yǎng)方案。②喂養(yǎng)方式改良：床邊盲插置入鼻胃管，如胃內(nèi)容物≥500 mL 則在床邊B 超引導(dǎo)下同時(shí)置入鼻空腸營(yíng)養(yǎng)管，實(shí)行胃腸減壓聯(lián)合幽門后喂養(yǎng)雙重置管策略。采用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)泵通過(guò)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注系統(tǒng)勻速泵入方式輸注腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液，起始輸注速度為20～30 mL/h，逐漸增加至40～60 mL/h，最大速度不超過(guò)150 mL/h。按照104.6 kJ/(kg·d)計(jì)算能量需求，第1 天為目標(biāo)量的25%，每日遞增25%，72 h 內(nèi)達(dá)到目標(biāo)量的70%，72 h 后達(dá)到目標(biāo)量80%～100%。③腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受性評(píng)估與管理：按照重癥病人早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受性分級(jí)與護(hù)理措施[14]，結(jié)合臨床實(shí)際情況，將腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受性分級(jí)與護(hù)理管理方案導(dǎo)入護(hù)理電子病歷信息系統(tǒng)，6 h 進(jìn)行1 次評(píng)估，評(píng)估內(nèi)容包括腹痛、腹脹、腹瀉、胃潴留、嘔吐、誤吸、消化道出血和腸鳴音等臨床征象。根據(jù)量化評(píng)估結(jié)果及風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)情況實(shí)施個(gè)性化護(hù)理干預(yù)。④早期目標(biāo)導(dǎo)向鎮(zhèn)靜應(yīng)用：使用躁動(dòng)-鎮(zhèn)靜評(píng)分（Richmond Agitation-Sedation Scale，RASS）實(shí)施早期目標(biāo)導(dǎo)向鎮(zhèn)靜管理。在有效范圍內(nèi)使用最小藥物劑量維持淺鎮(zhèn)靜目標(biāo)，維持RASS 評(píng)分-2～1 分。⑤功能鍛煉及腹部按摩：腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)期間，康復(fù)專科護(hù)士根據(jù)病人具體情況實(shí)施功能鍛煉及腹部按摩。對(duì)RASS評(píng)分≤-2 分或意識(shí)障礙病人，使用空氣壓力泵進(jìn)行足泵充氣運(yùn)動(dòng)等被動(dòng)肢體功能鍛煉，每日2 次，每次30 min；指導(dǎo)RASS 評(píng)分-1～1 分或清醒病人進(jìn)行抬臀運(yùn)動(dòng)、空中搭車等主動(dòng)床上肢體功能鍛煉，每日2次，每次10 min。胃內(nèi)容物≥500 mL 病人給予腹部按摩，床頭抬高30°～45°，取平臥位，腹部放松，護(hù)士將手掌置于病人腹部，以順時(shí)針?lè)较虬茨Γ咳? 次，每次15 min[15]。⑥心理干預(yù)：加強(qiáng)心理護(hù)理，給意識(shí)清醒病人講解營(yíng)養(yǎng)治療的目的、意義、實(shí)施方法、留置時(shí)間和注意事項(xiàng)，提高病人對(duì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的認(rèn)識(shí)，減輕焦慮、緊張等負(fù)性心理。⑦全程質(zhì)量控制：規(guī)范腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)操作流程，加強(qiáng)護(hù)士營(yíng)養(yǎng)支持知識(shí)技能培訓(xùn)及質(zhì)量監(jiān)測(cè)，控制營(yíng)養(yǎng)液溫度38～40 ℃，操作過(guò)程避免腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液及輸注器具的污染，床頭抬高30°～45°，每日口腔護(hù)理4～6 次，溫水脈沖式?jīng)_洗鼻胃管或鼻空腸管4 h 1 次。

2.2.2 病區(qū)環(huán)境感染控制管理 ①醫(yī)護(hù)人員防護(hù)隔離：接觸病人分泌物、排泄物時(shí)采取接觸隔離措施，戴具有防滲透性能的口罩、護(hù)目鏡或一次性面屏，穿一次性防滲透隔離衣。侵襲性診療、護(hù)理操作過(guò)程中，使用安全型醫(yī)用銳器，以防刺傷。②環(huán)境及物體表面消毒隔離：每日使用1 000 mg/L 含氯消毒劑擦拭病區(qū)地面及高頻接觸物體表面，每次30 min。每日使用75%乙醇擦拭儀器表面，每日2 次，每次＞10 min。③醫(yī)療廢物處置：病人所產(chǎn)生的醫(yī)療廢物按《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》規(guī)定進(jìn)行處置，使用后的銳器直接投入防滲漏銳器盒進(jìn)行安全處置，引流物、分泌物根據(jù)容量按2 000 mg/L 濃度放置含氯消毒劑泡騰片浸泡30 min后，倒入醫(yī)院污水處理系統(tǒng)處置。

2.3 效果評(píng)價(jià)

2.3.1 評(píng)價(jià)指標(biāo) ①干預(yù)后第7 天、第14 天營(yíng)養(yǎng)及免疫指標(biāo)；②腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)7 d 喂養(yǎng)達(dá)標(biāo)率；③腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)7 d 內(nèi)喂養(yǎng)中斷率；④70%目標(biāo)喂養(yǎng)量達(dá)標(biāo)時(shí)間；⑤干預(yù)14 d后腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不耐受癥狀發(fā)生率；⑥機(jī)械通氣時(shí)間；⑦ICU 住院時(shí)間。

2.3.2 資料收集方法 干預(yù)后第7 天、第14 天抽取病人靜脈血，送醫(yī)院感染性疾病臨床檢驗(yàn)中心，于8 h 內(nèi)測(cè)定病人血清清蛋白、血紅蛋白和CD4＋T 淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)。由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的課題組成員采用雙人核查的方式，使用電子表格收集記錄腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)第7 天喂養(yǎng)熱量達(dá)標(biāo)率、喂養(yǎng)中斷率、病人不耐受發(fā)生情況。7 d 喂養(yǎng)熱量達(dá)標(biāo)定義為病人在ICU 住院第7 天實(shí)際攝入熱量/醫(yī)囑目標(biāo)攝入量×100%（≥80.0%）[16]，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)7 d 喂養(yǎng)熱量達(dá)標(biāo)率（%）=7 d 喂養(yǎng)熱量達(dá)標(biāo)例數(shù)/喂養(yǎng)總例數(shù)×100%[17]；喂養(yǎng)中斷定義為實(shí)施持續(xù)喂養(yǎng)過(guò)程中中斷時(shí)間≥15 min[18]，7 d 內(nèi)喂養(yǎng)中斷率=喂養(yǎng)中斷例數(shù)/喂養(yǎng)總例數(shù)×100%[17]；腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不耐受的癥狀包括嘔吐和/或反流、腹瀉、腸鳴音減弱或消失、誤吸、胃潴留和胃腸道出血。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)喂養(yǎng)不耐受癥狀發(fā)生率=發(fā)生喂養(yǎng)不耐受例數(shù)/實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療總例數(shù)×100%。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)喂養(yǎng)不耐受定義：嘔吐和（或)反流指病人腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)24 h 內(nèi)口腔中出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)液或胃管營(yíng)養(yǎng)液外溢≥1 次；腹瀉指排便次數(shù)增多，每日≥3 次，或每天糞便總量≥200 g，糞質(zhì)不成形，糞便含水量≥80%；腸鳴音減弱或消失指腹部聽診5 min 內(nèi)腸鳴音≤1 次；便秘指3 d 無(wú)自主排便或排便量＜50 g；胃潴留指腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療期間，24 h 內(nèi)回抽胃內(nèi)液體的總量≥1 000 mL；胃腸道出血指嘔吐物或糞便中出現(xiàn)肉眼可見(jiàn)血性液體，潛血試驗(yàn)陽(yáng)性。

2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。定性資料采用頻數(shù)、百分比（%）描述，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；正態(tài)分布的定量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）描述，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 兩組病人一般資料比較 本研究納入病人80 例，研究過(guò)程中觀察組脫落2 例、對(duì)照組脫落3 例，脫落原因?yàn)榧覍俜艞壷委熁蛉胱CU 72 h 后死亡。最終觀察組納入38 例，對(duì)照組納入37 例。兩組病人一般情況比較見(jiàn)表1。

表1 兩組病人一般情況比較

3.2 兩組病人干預(yù)第7 天和第14 天營(yíng)養(yǎng)及免疫指標(biāo)比較（見(jiàn)表2）

表2 兩組病人干預(yù)第7 天和第14 天營(yíng)養(yǎng)及免疫指標(biāo)比較

3.3 兩組病人干預(yù)7 d 后腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)喂養(yǎng)熱量達(dá)標(biāo)率、喂養(yǎng)中斷率、機(jī)械通氣時(shí)間、ICU 住院時(shí)間及70%目標(biāo)喂養(yǎng)量達(dá)標(biāo)時(shí)間比較（見(jiàn)表3)

表3 兩組病人干預(yù)后7 d 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)喂養(yǎng)熱量達(dá)標(biāo)率、喂養(yǎng)中斷率、70%目標(biāo)喂養(yǎng)量達(dá)標(biāo)時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間和ICU 住院時(shí)間比較

3.4 兩組病人干預(yù)14 d 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不耐受發(fā)生情況比較（見(jiàn)表4)

表4 兩組病人干預(yù)14 d 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不耐受發(fā)生情況比較

4 討論

4.1 艾滋病機(jī)械通氣病人早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)管理方案的科學(xué)性與可靠性 本研究通過(guò)循證方法學(xué)進(jìn)行系統(tǒng)的文獻(xiàn)檢索和質(zhì)量評(píng)價(jià)，依據(jù)國(guó)內(nèi)外危重癥病人腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)相關(guān)指南，初步擬訂喂養(yǎng)方案，較對(duì)照組經(jīng)驗(yàn)式管理更加科學(xué)、嚴(yán)謹(jǐn)、規(guī)范。研究小組成員包括腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)領(lǐng)域?qū)＜摇⒏腥静W(xué)專家、專科護(hù)士、循證方法學(xué)專家，具有較好的代表性。采用多學(xué)科合作模式促進(jìn)醫(yī)生、護(hù)理人員及營(yíng)養(yǎng)治療師等臨床各專業(yè)人員的有效溝通，艾滋病機(jī)械通氣病人腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)管理方案得以實(shí)施，醫(yī)療資源得到合理利用。

4.2 早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)管理方案的實(shí)施可以降低艾滋病機(jī)械通氣病人喂養(yǎng)不耐受發(fā)生率 HIV 造成的機(jī)體免疫系統(tǒng)損害，導(dǎo)致艾滋病病人易合并多種機(jī)會(huì)性感染，病情迅速惡化，并發(fā)急性呼吸衰竭。機(jī)械通氣是目前治療艾滋病危重癥病人的主要治療手段之一。艾滋病危重病人在進(jìn)行有創(chuàng)機(jī)械通氣治療過(guò)程中，為減少病人與呼吸機(jī)對(duì)抗，提高病人使用呼吸機(jī)的依從性，臨床常選擇鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛聯(lián)合肌松類藥物治療[19]，但鎮(zhèn)靜肌松類藥物的長(zhǎng)期使用可抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)及吞咽反射，導(dǎo)致腸蠕動(dòng)減慢，舒張咽食管下括約肌引起誤吸等不耐受癥狀[20]。有研究報(bào)道，機(jī)械通氣導(dǎo)致病人喂養(yǎng)不耐受的發(fā)生率為80.2%～85.0%[21]。臨床治療過(guò)程中病人常因腸道不耐受而被迫中斷腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療，導(dǎo)致各類營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)供給不足，最終導(dǎo)致艾滋病病人出現(xiàn)嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良。本研究以循證證據(jù)為依據(jù)，通過(guò)多學(xué)科團(tuán)隊(duì)合作，從多個(gè)維度完善優(yōu)化喂養(yǎng)方案，改良間接重力滴注喂養(yǎng)方法在持續(xù)輸注腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液的基礎(chǔ)上，對(duì)出現(xiàn)腸道喂養(yǎng)不耐受病人，實(shí)施胃腸減壓聯(lián)合幽門后喂養(yǎng)雙重置管策略，有利于降低病人嘔吐、反流及誤吸發(fā)生率，從而減少喂養(yǎng)不耐受的發(fā)生，與文獻(xiàn)報(bào)道的結(jié)果[22-23]一致。早期目標(biāo)導(dǎo)向型鎮(zhèn)靜是滴定式最小化鎮(zhèn)靜策略的體現(xiàn)[24]。由醫(yī)護(hù)人員對(duì)病人進(jìn)行鎮(zhèn)靜深度的動(dòng)態(tài)評(píng)估并調(diào)整鎮(zhèn)靜藥物劑量，以達(dá)到最小化鎮(zhèn)靜，最大限度地減少鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛類藥物的使用，避免過(guò)度鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛對(duì)病人胃腸功能造成不良影響。腹部按摩在一定程度上可改變腹內(nèi)壓，減少腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)導(dǎo)致的大便失禁、腹脹、胃潴留和嘔吐等并發(fā)癥的發(fā)生。本研究使用文獻(xiàn)報(bào)道的重癥病人早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受性分級(jí)與護(hù)理措施管理方案[14]，在循證方法學(xué)的基礎(chǔ)上對(duì)耐受風(fēng)險(xiǎn)級(jí)別進(jìn)行細(xì)化分級(jí)，更易于醫(yī)護(hù)人員對(duì)病人腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受性進(jìn)行動(dòng)態(tài)評(píng)估、識(shí)別，并采取預(yù)見(jiàn)性護(hù)理干預(yù)措施，及時(shí)調(diào)整喂養(yǎng)方案，較傳統(tǒng)的醫(yī)護(hù)人員主觀評(píng)估更具客觀性及可操作性，從而提高病人對(duì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的耐受度，最大限度地保證腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療的順利實(shí)施。本研究觀察組干預(yù)14 d 后腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不耐受發(fā)生率、7 d內(nèi)喂養(yǎng)中斷率及70%目標(biāo)喂養(yǎng)量達(dá)標(biāo)時(shí)間較對(duì)照組明顯下降，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)7 d 喂養(yǎng)熱量達(dá)標(biāo)率及干預(yù)14 d 后血清清蛋白升高，說(shuō)明早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)管理方案的實(shí)施有利于提高艾滋病機(jī)械通氣病人腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受性，減少腸道菌群失調(diào)及細(xì)菌易位而導(dǎo)致的對(duì)腸道黏膜屏障功能的損害，促進(jìn)病人喂養(yǎng)目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)，一定程度上改善艾滋病機(jī)械通氣病人營(yíng)養(yǎng)狀況。

4.3 早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)管理方案的實(shí)施可改善艾滋病病人免疫功能 CD4+T 淋巴細(xì)胞是臨床評(píng)估艾滋病病人免疫功能的指標(biāo)之一，病人機(jī)體內(nèi)CD4+T 淋巴細(xì)胞受到HIV 病毒感染侵襲，CD4+T 淋巴細(xì)胞水平進(jìn)行性下降，造成病人腸道黏膜萎縮，腸道內(nèi)微生態(tài)環(huán)境發(fā)生改變及菌群失調(diào)，導(dǎo)致病人發(fā)生腹瀉，直接影響營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的消化、吸收，出現(xiàn)嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良。2016 年美國(guó)重癥醫(yī)學(xué)會(huì)和美國(guó)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)營(yíng)養(yǎng)指南[25]提出，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療能夠減輕腸道黏膜受損，維持其完整性。相關(guān)研究結(jié)果顯示：補(bǔ)充適宜的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，能夠調(diào)節(jié)病人自身免疫應(yīng)答，有效提高機(jī)體免疫力，從而改善艾滋病病人臨床癥狀，提高其生活質(zhì)量[26-29]，這些研究結(jié)果在本研究中基本得到證實(shí)。通過(guò)早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)方案的實(shí)施，觀察組CD4+T 淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)較對(duì)照組明顯提高，提示早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療方案的有效實(shí)施，有利于艾滋病病人長(zhǎng)期持續(xù)抗反轉(zhuǎn)錄病毒治療及治療后免疫系統(tǒng)重建，從而優(yōu)化機(jī)體免疫系統(tǒng)，緩解病人臨床癥狀，改善病人預(yù)后，減少感染發(fā)生，降低病死率。

5 小結(jié)

本研究通過(guò)早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)管理模式的建立，有效降低了艾滋病機(jī)械通氣病人早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)胃腸道并發(fā)癥的發(fā)生，明顯縮短7 d 內(nèi)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)中斷次數(shù)，從而提高艾滋病機(jī)械通氣病人腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)喂養(yǎng)達(dá)標(biāo)率，一定程度上改善艾滋病機(jī)械通氣病人營(yíng)養(yǎng)狀況。研究過(guò)程中，觀察組血紅蛋白、機(jī)械通氣時(shí)間及ICU 住院時(shí)間與對(duì)照組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與本研究為前瞻性單中心隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，入組樣本量較少，喂養(yǎng)流程方案推廣實(shí)施時(shí)間較短有關(guān)，研究過(guò)程可能存在潛在偏倚，需要多中心、大樣本的研究，并在臨床應(yīng)用中進(jìn)一步驗(yàn)證，不斷豐富完善方案內(nèi)容。艾滋病機(jī)械通氣病人多處于急性期狀態(tài)，易受較多臨床治療因素干擾，血紅蛋白值在短時(shí)間內(nèi)上升不明顯。今后的研究中可相應(yīng)增加血清前清蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、肌酐等實(shí)驗(yàn)室客觀觀察指標(biāo)，同時(shí)結(jié)合病人臨床癥狀進(jìn)行進(jìn)一步論證，得出更可靠的研究結(jié)論，以期改善艾滋病機(jī)械通氣病人營(yíng)養(yǎng)狀況，促進(jìn)病人康復(fù)。