凝血功能檢測指標對重癥肺炎患者預后的預測價值

孔 娟,李 蕾,姜樹志,李小艷

(周口市中心醫院 1.全科醫學科;2.呼吸重癥監護室;3.急診重癥監護室,河南 周口466000)

重癥肺炎是內科常見急危重癥，有著起病急、病情進展快、并發癥多的特點，是重癥監護室(ICU)的主要死亡原因之一[1]。隨著現代醫療水平的提高，重癥肺炎的診治方法日趨規范，但其救治難度大，救治效果常不佳，患者總體病死率仍達25.8%-59.4%[2]。因此，探索早期預測重癥肺炎患者預后的指標有著重要意義。近些年，重癥肺炎患者凝血功能的紊亂受到廣泛關注，研究表明[3]，相比對照組，重癥肺炎患者存在明顯的凝血功能指標異常，包括D-二聚體(D-D)、纖維蛋白原(Fib)、血小板(PLT)等表達增高。也有研究發現[4-5]，凝血功能相關檢測指標與重癥肺炎患者預后相關，但由于研究對象的差異、采取實驗檢測方法以及各個指標閾值的不同，研究結論仍有一些爭議。為進一步明確凝血功能紊亂與重癥肺炎患者預后的關系，本研究對176例重癥肺炎患者進行分析，探討凝血功能相關檢測指標的預后預測價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2019年2月-2021年2月周口市中心醫院全科醫學科及呼吸重癥監護室和急診重癥監護室收治的重癥肺炎患者。納入標準：(1)符合社區獲得性肺炎診斷標準，并明確診斷為重癥肺炎；(2)有完整的凝血功能檢查實驗資料；(3)年齡≥18歲。排除標準：(1)惡性腫瘤患者；(2)伴血液系統疾病或既往有明確凝血功能障礙者；(3)伴免疫系統疾病者；(4)合并慢性心肝腎疾病者；(5)近期有抗凝藥物服用史者；(6)孕婦；(7)臨床資料缺失者。共納入176例，本研究符合倫理相關規定且通過審批。

1.2 方法

通過查詢電子病歷系統，收集患者臨床資料。(1)一般資料：包括性別、年齡、合并基礎疾病(高血壓、糖尿病)和入院時急性生理學與慢性健康狀況評分(APACHE II)、28 d生存情況等。(2)凝血功能指標：包括D-D、Fib、凝血酶時間(TT)、凝血酶原時間(PT)、部分凝血活酶時間(APTT)、PLT等。(3)檢測方法：患者靜脈血經3.2%檸檬酸鈉抗凝、離心后，分離血漿，均采用CS-5100型全自動血液凝固儀及配套質控品等進行凝血相關指標檢測；收集數據為患者首次實驗室檢查數據。

根據入院后28 d生存情況將患者分為存活組與死亡組，對比兩組臨床資料差異，并應用Logistic回歸模型分析及受試者工作特征(ROC)曲線評價凝血功能相關指標對預后的影響和預測意義。

1.3 統計學方法

2 結果

2.1 預后情況

納入176例患者中，死亡組47例，存活組129例，28 d死亡率為26.70%(47/176)。

2.2 基線資料比較

相比存活組，死亡組年齡更大(P<0.05)；兩組合并基礎疾病等其他一般資料無差異(P>0.05)。凝血功能指標檢測結果分析顯示：相比存活組，死亡組PT較長(P<0.05)，D-D和Fib水平較高(P<0.05)，PLT較低(P<0.05)。兩組APTT、TT等對比無明顯差異(P>0.05)。見表1。

2.3 Logistic回歸分析

以患者28 d預后為因變量(死亡=1，存活=0)，以表1中有統計學意義(P<0.05)指標為自變量行Logistic回歸分析，得出年齡(OR=2.757)、D-D(OR=2.190)、Fib(OR=2.389)較高為重癥肺炎患者28 d死亡的危險因素(P<0.05)。見表2。

表1 兩組基線資料比較

表2 Logistic回歸分析重癥肺炎患者28 d死亡的危險因素

2.4 D-D、Fib對重癥肺炎患者28 d死亡的預測效能

表3 D-D、Fib預測重癥肺炎患者28 d死亡的ROC曲線分析結果

圖1 D-D、Fib預測重癥肺炎患者28 d死亡的ROC曲線

3 討論

重癥肺炎的發病機制較為復雜，至今未完全闡明。越來越多證據顯示[6-7]，凝血紊亂參與了重癥肺炎的發生發展。重癥肺炎患者因機體感染及大量炎性細胞因子釋放，可導致血管內皮損傷，使得血管壁通透性增高，進而激活凝血系統，導致血液高凝狀態，同時，一些炎性細胞因子還可降低抗凝血酶、抑制蛋白C等的抗凝機制，促使纖溶功能“關閉”，而造成纖維蛋白沉積增多，微血管血栓形成，甚至造成組織灌注障礙，誘發多器官功能衰竭。反過來，凝血系統激活還可對炎癥反應產生影響，加重凝血紊亂。研究報道[8]，重癥肺炎患者在病程早期即存在凝血指標異常，且隨著病情程度加重而加重。

近些年，已有一些研究就D-D、Fib等凝血功能指標在重癥肺炎患者預后中的作用作了報道。D-D作為一種纖維蛋白降解產物，其水平增高能夠反映凝血-纖溶系統出現了異常激活[9]。既往研究顯示[10-11]，D-D在多種肺炎中均存在表達升高，且與患者預后具有關聯性。D-D與重癥肺炎病情進展存在關系，原因主要在于凝血-纖溶系統的異常激活，不僅可誘導微血管血栓形成，還可能導致組織灌注障礙。Fib是一種凝血相關的糖蛋白，主要由肝細胞合成。作為凝血因子，Fib可直接參與到凝血過程，其水平增高可提示機體血液高凝狀態[12]。研究發現，重癥肺炎患者因急性肺損傷，激活肺泡促凝血反應，促進纖維蛋白轉換，進而使得Fib水平增高[13]。PT常用于監測外源性凝血系統功能，重癥肺炎病理狀態下，凝血機制激活，凝血因子消耗增高，從而使得PT延長，且與患者預后相關[14]。

本研究結果顯示，相比存活組，死亡組PT較長，D-D和Fib水平較高，PLT較低，提示重癥肺炎患者凝血功能改變與預后相關，與先前報道[15]一致。PT延長、PLT降低與凝血機制激活，凝血因子、血小板的消耗增多有關。文獻表明[16]，PT延長、PLT降低與膿毒癥患者病情程度有關，且可提示病死風險。陳綿聰等[17]對84例重癥肺炎患者進行回顧性分析，發現Fib水平增高是重癥肺炎患者28d死亡的獨立危險因素。張依等[18]研究表明，D-D水平增高與重癥肺炎患者預后相關，對臨床預后的評估有重要價值。本研究經Logistic回歸分析顯示，D-D、Fib均是重癥肺炎患者預后的獨立危險因素，與既往報道[17-18]一致；但本研究并未顯示，PT延長、PLT降低與患者預后獨立相關，可能與研究樣本量較小有關，仍有待進一步研究。本研究還發現，年齡較大是重癥肺炎患者28 d死亡的獨立危險因素，也與既往文獻報道[19]相符，年齡越大的人群往往合并生理機能差，并且器官功能較弱，故而有著較差預后。

本研究還對Logistic回歸分析得出的D-D、Fib兩個與重癥肺炎患者預后獨立相關的凝血功能指標，采用ROC曲線評價它們的預后預測價值，結果顯示，D-D、Fib預測重癥肺炎患者28 d死亡的AUC分別為0.772、0.646，說明它們均有較高預測價值；而二者聯合應用的AUC為0.809，相比單一指標預測效能進一步提高。因此，凝血功能作為一種常規、經濟檢測指標，在今后重癥肺炎患者病情和預后評估中可考慮使用。本研究存在局限性，作為回顧性研究，病例選擇難免存在偏倚，諸多混雜因素無可避免，故有待未來設計更為嚴謹的前瞻性研究進行驗證。

綜上，D-D、Fib可作為重癥肺炎患者預后的預測因子，D-D、Fib表達增高可提示預后不良，應加強監測，必要時可考慮抗凝干預，以改善患者預后。