MDT模式營養支持在肝癌切除術后患者中的應用效果

王 瑩 唐惠芳

（廈門大學附屬翔安醫院，福建 廈門 361000）

肝癌為常見惡性腫瘤之一，是腫瘤相關第3大死因，相關數據報道，全球每年新發肝癌超過80萬例，其中我國占全球一半以上[1]。肝癌切除術為臨床治療的主要方法，臨床應用廣泛，但因患者缺乏健康知識、自我護理能力有限，導致其術后恢復效果較為不理想。同時，肝切除術后因肝功能損傷、毛細血管滲透壓改變、機體高分解狀態等因素影響，患者術后易并發營養不良。近年有研究發現，5%～25%的惡性腫瘤患者死因并非腫瘤自身，而是營養不良，并指出積極給予營養干預，能幫助患者改善營養狀態、預后，減少并發癥[2-3]。多學科協作診治（multi-disciplinary team，MDT）是以患者為中心，通過多學科協作制定具有針對性、全方位的醫療服務[4]。基于此，本研究選取我院63例肝癌患者，以探討MDT模式營養支持的應用效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院63例肝癌患者（2020年2月至2022年1月），根據臨床建檔時間不同分為對照組（31例）、觀察組（32例），對照組女14例，男17例，年齡38～75歲，平均（56.17±8.44）歲，腫瘤直徑3～8 cm，平均（5.44±0.81）cm，受教育年限0～25年，平均（12.61±4.37）年；觀察組女11例，男21例，年齡38～75歲，平均（58.04±7.26）歲，腫瘤直徑3～8 cm，平均（5.48±0.76）cm，受教育年限0～25年，平均（13.15±4.08）年。兩組一般資料（性別、腫瘤直徑、年齡、受教育年限）均衡可比（P＞0.05）。本研究經我院學術、醫學倫理委員會審核批準。患者的臨床資料完整，在知情同意書上簽字。

1.2 納入及排除標準

1.2.1 納入標準 均符合肝癌相關診斷標準[5]，并經術后病理檢查確診；肝功能Child-Pugh分級B級；認知功能正常；擬行肝癌切除術治療，且耐受；認知、視聽、理解能力正常；知情本研究，簽署同意書；胃腸道功能正常。

1.2.2 排除標準 中樞神經系統性疾病；嚴重水腫；腎臟疾病；嚴重心腦血管疾病；藥物依賴史；精神類疾病；不能正常站立、行走；不能配合研究或中途退出、失訪。

1.3 方法 兩組均接受腹腔鏡肝癌切除術治療。

1.3.1 對照組 接受常規營養護理干預。在術后遵醫進行靜脈營養液滴注，對患者進行飲食指導，如進食易消化、清淡、高蛋白等食物，并強調營養支持的必要性及對疾病治療的重要性，促使患者保證營養。

1.3.2 觀察組 在常規營養護理基礎上接受多學科協作診治（MDT）模式營養支持干預。常規營養護理同對照組，MDT模式營養支持干預具體如下。①組建小組。組建包括護士2名、疾病主治醫師1名、營養科醫師1名、護士長1名的小組，明確成員職責。對成員進行科室內學習、專題講座、PPT案例分析等培訓，內容包括肝癌專科知識（疾病發生機制、治療方法、并發癥、預后等）、護理干預內容（溝通技巧、護理評價依據及流程等）、營養支持相關內容（應用現狀、注意事項、實施步驟、內容等），在培訓結束后考核，合格后上崗。小組成員共同對患者病歷、臨床資料進行分析，了解、分析護理過程中可能出現的情況，制定應對措施，經查閱文獻、小組討論、結合臨床實際情況、咨詢專家后，為患者制訂營養支持的具體流程、方案。②飲食營養干預。根據患者具體情況，營養醫師為其計算日所需能量（總熱量根據HarrisBenedict公式計算），制訂術后飲食康復計劃。指導患者多食小米、牛肉、木耳、大麥、海帶、雞肉、海蜇、大豆、猴頭菇、鴨肉、香菇、蔬菜、金針菇、鯧魚、新鮮水果、鯽魚等，注意嚴格注意食物衛生，進食盡量多樣化，盡量少食多餐，如禁食不新鮮、腐爛變質的食物、隔夜剩飯、生菜，以避免食物病原體污染引起的腹瀉。③腸外聯合腸內營養支持。第一，腸外營養支持。患者入院后，營養醫師對其營養狀態進行全面評估，對于較差者，在病情基本穩定、入院后1～2 d，行腸外營養干預。建立中心靜脈導管，使用輸入泵輸注營養液，營養物質主要包括維生素、脂肪乳、微量元素、氨基酸、10%氯化鈉、10%氯化鉀、胰島素等，各營養物質比例分配，混合配置后裝入袋中，經輸注泵輸入，18～24 h，時間≤48 h，持續4～7 d后改為經口進食。第二，腸內營養支持。①干預方式。對于可經口進食者，護理人員給予口服腸內營養混懸液，能量維持2 000～2 500 kcal/d，對于無法經口進食者，根據HarrisBenedict公式計算人體靜息能量消耗量、日所需營養支持總熱量、日營養支持總熱量，然后經鼻飼導管輸注腸內營養混懸液，可根據患者代謝情況適當調整營養物質比例。②輸注劑量。經鼻飼方式為患者提供營養時，應遵循“小劑量、慢速度、低濃度”原則，滴注量500 mL/d、2～3次/日，在患者適應后逐漸增加劑量，濃度由8%～10%逐漸增至20%，滴速30～50 mL/h。3～5 d后，患者若無不適，緩慢過渡至滴注純營養液，日最大容量≤2 000～2 500 mL，調整過程中可適當增加氮含量，根據患者胃腸道功能恢復情況調整次數、劑量。患者病情穩定后，合理添加牛奶、米湯、蔬菜湯、豆漿、果汁等，2 h/次，以緩慢適應全量腸內營養，為恢復正常飲食奠定基礎。③病情觀察。在營養支持過程中，尤其是腸內營養干預時，護理人員需定時觀察患者營養狀況，了解其不良反應，如腹脹、惡心、發熱、腹瀉、腹痛等，評估其胃腸道耐受情況。護理人員還需定時觀察、了解患者血常規、電解質、淀粉酶、肝腎功能等情況，以及時調整營養液輸入劑量、濃度。④注意事項。a.每次為患者提供營養液之前，需了解胃內容物情況，若胃內營養液潴留＞200 mL，則暫停輸注，及時遵醫提供促進胃腸蠕動藥物，待病情緩解后再輸注。b.及時更換輸注器械，且營養液需做到現用現配、新鮮配制，每次輸注前還可提前加溫營養液至37～40 ℃，以減少低溫營養液刺激胃腸道，從而減少不良反應。c.每次滴注營養液前，護理人員還需確定胃管位置，然后使用180～200 mL溫開水、50 mL生理鹽水沖洗管道，確保管道通暢，同時需妥善固定管道，以減少脫管等情況。d.在營養液輸注過程中，協助其取半坐位或仰臥位，為患者抬高30°～45°床頭，并使其頭偏向一側，為減少、避免胃食管反流需暫停吸痰操作。e.在營養液輸注結束后，觀察患者舒適情況，提前做好應對措施，以減少消化道、吸入性肺炎等并發癥。兩組均持續干預至患者出院并隨訪1個月。

1.3.3 檢測方法 抽取患者5 mL靜脈血，離心（3 000 r/min，半徑10 cm，時間5 min）取血清，使用全自動生化分析儀測定丙氨酸氨基轉移酶（ALT）、白蛋白（ALB）、間接膽紅素（IBil）、前白蛋白（PA）、谷氨酰轉肽酶（GGT）、血紅蛋白（Hb）、天冬氨酸氨基轉移酶（AST）、氮平衡（NB）水平。

1.4 觀察指標 ①使用營養風險篩查2002（Nutritional Risk Screening2002，NRS2002）評估干預前及干預后1個月兩組營養風險，總分≥3分表示存在營養風險，反之則無營養風險。②比較兩組干預前及干預后1個月營養指標水平，包括血清ALB、PA、Hb、NB水平。③比較兩組干預前及干預后1個月肝功能，包括ALT、IBil、GGT、AST水平。④采用肝癌患者生命質量測定量表（Quality of Life With Liver Cancer，QLICP-LI）評估干預前及干預后1個月兩組生活質量，內容由共性模塊和特異模塊組成，共計9個維度50個條目，共性模塊包括共性狀態和不良反應（7個條目）、心理功能（12個條目）、社會功能（6個條目）、軀體功能（7個條目），特異模塊包括特異心理方面（2個條目）、臨床癥狀（5個條目）、全身表現（8個條目）、并發癥（2個條目）、不良反應（1個條目），每個條目按1～5分計分，其中正向條目計1～5分，逆向條目反向計分，總分越高表明生活質量越好[6]。

1.5 統計學分析 采用SPSS22.0對數據進行分析，計量資料（營養指標、肝功能、生活質量）以（）表示，t檢驗，計數資料（營養風險篩查率）以[n（%）]表示，χ2檢驗，P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 營養風險篩查率 兩組干預前營養風險比較，無明顯差異（P＞0.05）；干預后1個月，觀察組營養風險發生率較對照組低（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組營養風險篩查率對比[n（%）]

2.2 營養指標 兩組干預前血清ALB、PA、Hb、NB水平比較，無明顯差異（P＞0.05）；干預后1個月，兩組血清ALB、PA、Hb、NB水平均降低，但觀察組較對照組高（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組營養指標對比（）

表2 兩組營養指標對比（）

注：與同組干預前比較，aP＜0.05；與同組干預后1個月對照組比較，bP＜0.05。

2.3 肝功能 兩組干預前血清ALT、IBil、GGT、AST水平比較，無明顯差異（P＞0.05）；干預后1個月，觀察組ALT、AST較對照組低，IBil較對照組高（P＜0.05），GGT水平比較，無明顯差異（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組肝功能指標對比（）

表3 兩組肝功能指標對比（）

注：與同組干預前比較，aP＜0.05；與同組干預后1個月對照組比較，bP＜0.05。

2.4 生活質量 兩組干預前生活質量比較，無明顯差異（P＞0.05）；干預后1個月，兩組生活質量均提升，且觀察組更為顯著（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組生活質量評分對比（分，）

表4 兩組生活質量評分對比（分，）

3 討論

肝癌發生后，機體處于高代謝水平，營養狀態欠佳，加之手術創傷影響，易出現肝損傷，影響ALB等營養物質合成，造成患者營養不良，進而誘發代謝紊亂等，不利于后期治療[7-8]。故而積極探索肝癌切除術后患者營養支持方式具有重要意義。

MDT模式營養支持對醫療資源進行整合，并促使醫護人員發揮自身優勢，如護理人員、營養科醫師、疾病主治醫師，通過為患者制訂個性化營養干預計劃，能為后續治療奠定良好基礎[9]。MDT模式營養支持為近年新興干預方法，主要由臨床醫師、護理人員、營養師等組成多學科團隊，從多方面如能力、專業知識、態度等實施跨部門無縫干預，通過適當地識別、溝通問題、調動各方主觀能動性來實現干預效果最大化[10-11]。本研究發現，干預后1個月，觀察組營養風險發生率較對照組低，且ALB、PA、Hb、NB水平較對照組高，提示MDT模式營養支持干預能有效改善患者營養狀態，降低營養不良發生風險。該護理干預方案從多方面，如飲食指導、腸內及腸外營養干預等，為患者提供多形式營養支持，能有效保證機體營養水平，順利渡過術后應激階段；且根據患者耐受情況合理給予營養液濃度、劑量等干預，不僅能減少相關并發癥，還能提高整體干預效果，進而改善營養水平[12]。

在本研究中，干預后1個月，觀察組ALT、AST較對照組低，IBil較對照組高（P＜0.05），表明MDT模式營養支持干預能改善患者肝功能。其主要原因可能為：營養支持能為機體自身消耗補充營養，穩定各項生命體征，從而促使各項功能恢復，同時，其還能改善患者術后新陳代謝及內分泌水平、細胞增生速度，能在一定程度上縮短肝細胞再生時間，進而加快肝功能恢復速度。另外，本研究還發現，MDT模式營養支持干預還能提高肝癌切除術后患者生活質量。

綜上所述，MDT模式營養支持干預應用于肝癌切除術患者，能改善營養狀態、肝功能，降低營養不良發生風險，提高生活質量。