超聲診斷原發性甲狀旁腺功能亢進癥患者甲狀旁腺病灶的聲像圖特征及多種影像學的對比分析

錢宇龍,肖芳,沈祥（.江蘇大學附屬張家港澳洋醫院,江蘇 蘇州 5600;.蘇州大學附屬張家港市第一人民醫院,江蘇 蘇州 5600）

原發性甲狀旁腺功能亢進癥是最常見的甲狀旁腺疾病，一般認為是由單發性甲狀旁腺腺瘤引起的，此外約15%的患者是由甲狀旁腺增生及多發單發性甲狀旁腺腺瘤或甲狀旁腺癌引起，臨床會引起鈣、磷代謝紊亂[1]。近年來我國甲狀旁腺功能亢進癥患者呈增多趨勢，臨床影像學的定位診斷有助于甲狀旁腺功能亢進癥臨床方案的制定，但目前尚無統一的診斷指南，臨床診斷方法包括高頻多普勒超聲、CT、MRI等[2]。本研究旨在評價超聲診斷甲狀旁腺病變的價值，并與其他影像檢查進行對比，現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取我院2018年6月-2021年8月114例接受手術治療的甲狀旁腺功能亢進癥患者，共121個病灶，病變腫塊最大徑6-51mm，平均（22.4±11.2）mm，其中男36例，女78例，年齡22-83歲，平均年齡（54.3±12.1）歲，受試者均經病理學證實且病理類型明確，其中甲狀旁腺瘤92例，甲狀旁腺增生18例，甲狀旁腺癌4例。受試者均接受超聲檢查，其中51例接受CT檢查，40例接受MR檢查。實驗室檢查患者甲狀旁腺激素（parathyroid hormone，PTH）均超過65pg/mL，血鈣超過2.4mmol/L，血磷不超過1.6mmol/L。

1.2儀器與方法

1.2.1超聲檢查 使用Philips iU Elite、iU 33，GE 730，邁瑞昆侖7超聲診斷儀，線陣式高頻探頭，探頭頻率設置為7.5-12.5MHz。患者取仰臥位，頭后仰，充分暴露頸部，接受頸部橫切和縱切及半環掃查，著重觀察病變位置、數目、形態、大小、內部回聲、邊界、有無鈣化、液化、血流分型及阻力指數（resistance index，RI），特別是與甲狀腺下動脈的位置關系，根據血流信號的強弱分為三種類型：①Ⅰ型：無血流信號；②Ⅱ型：可在病灶周圍探及豐富的血流信號，內部血流信號弱或無；③Ⅲ型：可在病灶內部探及豐富的血流信號，周圍血流信號弱或無。

1.2.2CT檢查 儀器選擇Siemens雙源CT機，掃描參數：管電壓定為80-120kV，200mA，掃描層厚5mm，二次重建層厚2mm，層間距0.5mm，卷積函數值30，矩陣521×512。掃描范圍自甲狀軟骨處至胸腔入口處，雙期增強掃描，選擇自動高壓注射器于肘前靜脈團注對比劑，注射速度4mL/s。

1.2.3MR檢查 儀器選擇Siemens 1.5T磁共振成像系統，常規用SE序列，行矢狀和橫軸T1WI和T2WI檢查，T1WI檢查：TR700-850ms，TE16ms，T2WI檢查：TR1790-3500ms，TE 80 ms，FOV200mm×200mm，層厚3-5mm，矩陣256×160，層距1mm。

1.3統計學方法 采用SPSS21.0統計軟件包進行數據分析，分類數據變量資料的兩兩比較采用χ2檢驗及確切概率法，計量資料以均數±標準差（±s）表示，采用t檢驗，多組比較采用單因素方差分析。按α=0.05的檢驗水準，P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1不同病變類型的病灶平均最大徑及血清PTH值比較 腺癌的病灶平均最大徑最大，腺瘤次之，增生最小，腺癌血清PTH值最大，增生次之，腺瘤最小，各組之間病灶平均最大徑及血清PTH兩兩比較均具有顯著性差異（P均＜0.05），見表1。

表1 不同病變類型的病灶平均最大徑及血清PTH值比較

2.2超聲診斷與術后病理結果比較 114例患者（共121個病灶）病理學檢出甲狀旁腺瘤92例，甲狀旁腺增生18例，甲狀旁腺癌4例，右上處病灶17個，左上處病灶19個，右下處病灶26個，左下處病灶43個，異位病變16個。超聲共檢出111例病變患者，其中83例腺瘤，24例增生，4例腺癌，超聲對甲狀旁腺下極病變的檢出率明顯高于上極[97.1%（67/69）vs77.8%（28/36），P＜0.05]，超聲對甲狀腺左側病變的檢出率與右側比較不存在顯著性差異[90.3%（56/62）vs90.7%（39/43），P＞0.05]，超聲對異位病變的檢出率明顯較其他部位更低（P均＜0.05），其中4例誤診（2例誤診為轉移性淋巴結、2例誤診為甲狀腺結節），16例漏診（4例在上縱膈、7例在前縱膈、5例在甲狀腺內），超聲診斷與病理學診斷結果比較，得到的敏感度為83.5%（101/121），見表2。

表2 超聲對不同部位甲狀旁腺病灶檢出率比較

2.3超聲聲像圖特征比較 超聲共檢出83例腺瘤患者，超聲多表現為形態規則、邊緣光滑，內部回聲均勻的低回聲，部分患者的超聲表現為形態規則、邊界清晰的混合回聲，多數可見豐富血流信號[Ⅲ型，占56.6%（47/83）]，部分表現為少許或星點狀血流信號[Ⅱ型，占43.4%（36/83）]，如圖1所示，術后經病理學證實為腺瘤患者，結節形態規則，邊界清晰。超聲共檢出24例增生，多為多發，雙側，表現形態多樣，分為類圓形、不規則形、分葉形。內部均呈低回聲，少數可伴有囊性變。絕大多數可見豐富的血流信號[Ⅲ型，占91.7%（22/24）]，極少數表現為星點狀血流信號[Ⅱ型，占8.3%（2/24）]。超聲共檢出4例腺癌，超聲形態不規則，邊界不清，呈低回聲，血流信號豐富，如圖2所示，術后病經病理學證實為腺癌患者，結節形態不規則，內部回聲不均，血流信號豐富，分布雜亂。

圖1 典型甲狀旁腺腺瘤聲像圖特征。患者，女，34歲，術后病理學證實為腺瘤患者，超聲可見左側甲狀旁腺區混合回聲（箭頭所指），形態規則，邊界清晰（星型示囊性成分）

圖2 典型甲狀旁腺腺癌聲像圖特征。患者，女，67歲，術后病理學證實為腺癌患者，超聲可見左側甲狀旁腺區低回聲（箭頭所指），邊界不清晰，可見點狀強回聲（圖2A），可見豐富的血流信號，分布雜亂（圖2B）

2.4不同影像學檢查診斷甲狀旁腺病變的結果比較 經病理學證實51例接受CT檢查患者共54個病灶，40例接受MR檢查患者共42個病灶；不同影像學檢查結果顯示超聲檢出率明顯高于CT、MRI（P均＜0.05），見表3。

表3 不同影像學檢查診斷甲狀旁腺病變對比分析

3 討論

甲狀旁腺疾病在歐美等地區出現較多，被認為是繼糖尿病、甲狀腺疾病后的第三大內分泌疾病，近年來我國該類患者亦呈增多趨勢[3]。通常甲狀旁腺位于甲狀腺后方、共兩對，一般情況下甲狀旁腺的位置存在不同程度的變化，甲狀旁腺瘤好發于下方的一對甲狀旁腺內[4]，相關文獻[5]顯示超過90%的甲狀旁腺瘤發生在甲狀腺下極氣管-食管旁溝。本次試驗納入114例患者（共121個病灶）經病理學證實下極病灶共69處，特別是左下甲狀旁腺的發病率最高（占35.5%，43/121），其次為右下（占21.5%，26/121）。

超聲作為一項價格低廉、安全無創的檢查方法在近些年取得了長足的發展，其可清晰的顯示病變的大小、形態、內部回聲、血流分布及與周圍組織、器官的毗鄰關系，已經廣泛應用于甲狀旁腺病變的診治，其主要作用是定位甲狀旁腺的病變部位[6]，一項薈萃分析[7]指出，超聲診斷甲狀旁腺腺功能亢進的敏感度超過76%。本次試驗結果得到超聲診斷敏感度為83.5%，與上述結論[7]吻合。單發性腺瘤是旁腺病變中最多見的[8]，本研究中單發性腺瘤占80.7%，超聲顯示病灶伴不同程度的鈣化和液化，有學者[9]認為發生液化的病變多見于體積較大的腺瘤，且腺瘤越大越易發生液化，筆者分析其囊性成分，認為其可能是由腺瘤增生退行性病變、出血所致，或為腺體中央區供血不足、壞死液化所致。臨床結果顯示[10]甲狀旁腺增生多為繼發性甲狀旁腺功能亢進，多為多發，超聲顯示其形態多樣，內部呈低回聲，絕大多數患者血流信號豐富可見。此外，本次試驗還注意到增生患者的血清PTH明顯高于腺瘤患者，認為增生病變多為多發，分泌甲狀旁腺激素的功能更強，超聲共發現24例增生，病灶最大徑較腺癌、腺瘤更小，未發現鈣化或液化。腺癌發病率低，僅占甲狀旁腺功能亢進的 0.1%-5.0%，超聲形態不規則，邊界不清晰，呈低回聲，血流信號豐富[11]，認為血流信號豐富主要是由于腫瘤細胞增長迅速，內部血供豐富，此外腺癌易鈣化和液化，血清PTH值較腺瘤、增生更大。不過值得注意的是腺瘤、增生、腺癌在形態、回聲、血流等超聲表現上存在交叉，因此僅從超聲聲像圖上難以鑒別診斷，本次試驗在做出診斷前是結合了相關臨床表現及甲狀旁腺素、血鈣、血磷等實驗室檢查結果得出結論的。此外，本次試驗結果顯示超聲對甲狀旁腺下極病變的檢出率明顯高于上極（P＜0.05），超聲對異位病變的檢出率明顯較其他部位更低（P均＜0.05），這與Johnson[12]等人研究結果較為吻合，提示單發性腺瘤好發于下極腺體，易于檢出，異位的甲狀旁腺分布在甲狀腺內、頸血管鞘內外、頸根部或縱膈，情況復雜，檢出率低。

對于甲狀旁腺病變的檢查除了超聲以外還有CT、MR等[13]，不同影像學檢查結果顯示超聲檢出率明顯高于CT、MRI（P均＜0.05），提示CT、MR對甲狀旁腺病變檢出敏感度較低，一般不作為首選檢查方式，但臨床可作為對甲狀旁腺病變診斷的補充手段，特別是對于異位甲狀旁腺病變檢查的補充[14]。不過相關文獻指出，核素顯影（一種影像學方法）對甲狀旁腺病變與超聲檢出率相當，均明顯高于CT、MRI（P均＜0.05），主要認為甲狀旁腺功能亢進患者嗜酸性細胞富含線粒體，易與99Tcm-MIBI結合，較正常組織濃聚更多的99Tcm-MIBI，易顯影，不過亦有文獻[15]指出當甲狀旁腺病變患者血PTH值正常或增高不明顯時核素顯像不易顯示。本次試驗由于條件限制未將其納入比較，希望后續研究能夠開展。

總之，超聲可為臨床診斷及術前定位甲狀旁腺功能亢進患者病灶提供重要的參考信息，不過因病變的復雜性和多變性，且超聲表現存在交叉，超聲檢查可能出現漏診或誤診，需在做出診斷前結合相關臨床表現及甲狀旁腺素、血鈣、血磷等實驗室檢查結果得出結論。