子宮頸錐切術后行子宮切除術時機選擇的研究進展分析

陳淑香（山東省東平縣中醫(yī)院,山東 泰安 271500）

宮頸癌是一種較為常見的惡性腫瘤疾病，在我國的女性人群中具有較高的發(fā)病率和致死率，而針對宮頸癌的預防主要是通過及早的檢測和篩查，在及早確診后予以有針對性的治療。在當前的宮頸病變的臨床檢測篩查工作中，醫(yī)務人員主要是通過三階梯原則進行診斷。而隨著宮頸上皮內瘤變篩查技術的不斷發(fā)展以及宮頸癌預防篩檢工作的不斷普及，當前我國在宮頸上皮內瘤變的防治方面已經(jīng)取得較為顯著的成果。陰道鏡活檢一直是宮頸上皮內瘤變診斷的“金標準”，在很多學者的研究中都曾認為陰道鏡活檢可以取代原有的宮頸錐切手術檢測。但是在實際的檢測工作中發(fā)現(xiàn)，陰道鏡活檢在診斷宮頸上皮內瘤變時還存在一定的局限性，很多情況下會發(fā)生準確度不足，或者誤診、漏診等問題。而宮頸錐切手術是治療宮頸病變的標準手術方式，其中主要包括宮頸環(huán)形電切手術以及冷刀錐切手術，宮頸錐切手術具有時間更短、成本低、不良事件發(fā)生風險小等優(yōu)勢。此外，宮頸錐切手術在實際的操作中能夠有效減少手術對宮頸組織造成的損傷，同時能夠予以更為精確的病理檢測，最終完成宮頸病變的診斷和治療干預。此外，在宮頸錐切手術中進行快速的病理診斷能夠進一步明確患者宮頸上皮內瘤變的性質，并確定是否發(fā)生浸潤以及浸潤程度，并根據(jù)檢測結果指導手術方向。尤其對可能存在早期宮頸癌病變的患者，選擇宮頸錐切手術獲取樣本進行全面的病理檢查是非常重要的，而單純通過陰道鏡多點活檢無法做到準確診斷。

而在宮頸錐切術的實際應用中發(fā)現(xiàn)：組織邊緣陽性是導致癌癥病灶組織殘留以及病情復發(fā)的重要因素，這就需要在宮頸錐切術手術后為患者予以有效的治療，而在術后為患者予以子宮切除手術是徹底治療的重要方法。在宮頸錐切術后予以子宮切除術對于預防癌癥病變組織殘留以及病情反復發(fā)作具有十分重要的意義。而對于需要予以子宮切除手術的患者，如何準確的選擇子宮切除手術時機還存在一定的爭論。而宮頸錐切術后選擇準確的子宮切除手術時機，可以在降低并發(fā)癥風險的同時，最大程度的達到患者的實際需求，提高患者的生存質量，對于患者宮頸癌預后具有十分重要的作用。

1 子宮頸錐切手術的概念

1.1子宮頸錐切手術的意義 宮頸癌是一種較為常見的婦科惡性腫瘤疾病，在我國具有較高的發(fā)病率。該病發(fā)病后會對女性的生理健康以及心理健康產(chǎn)生十分嚴重的不良影響。根據(jù)美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡的相關資料顯示：宮頸癌在美國的女性人群中發(fā)病風險正在逐漸減少，但是在亞裔女性中依然有著較高的發(fā)病率。根據(jù)癌癥報告書的相關數(shù)據(jù)顯示：2018年我國宮頸癌發(fā)病率達到6.60%，致死率為7.50%，在所有女性的惡性腫瘤中排第四位。同時，根據(jù)我國腫瘤疾病的相關登記數(shù)據(jù)統(tǒng)計：當前，我國宮頸癌患者的新增人數(shù)正在逐漸增高。隨著我國女性人群對規(guī)律體檢以及自我保護意識的進一步提高以及針對宮頸癌的診斷方法進一步發(fā)展，宮頸病變的確診人數(shù)正在逐年提高，通過數(shù)據(jù)分析顯示發(fā)病人群存在年輕化趨勢。因此，宮頸癌依然是我國最為嚴重的惡性腫瘤疾病之一，對女性人群的生理健康以及心理健康都有著重大的不良影響[1]。根據(jù)臨床研究顯示：宮頸癌是當前唯一一個病因確定的婦科惡性腫瘤疾病。患者發(fā)病和人乳頭瘤病毒的感染有密切聯(lián)系。根據(jù)數(shù)據(jù)統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)：70%的宮頸癌患者屬于HPV16/18型感染。此外，宮頸癌的發(fā)病因素還包括：吸煙、長期使用口服避孕藥物、分娩次數(shù)過多、過早性交、性伴侶數(shù)量過多、性病史等因素。而預防宮頸癌的重要手段就是進行有效的篩查和檢測。根據(jù)臨床醫(yī)學數(shù)據(jù)統(tǒng)計顯示：宮頸癌患者從癌前的病變癥狀逐漸演變成宮頸癌浸潤階段，需要大概10年左右的時間，在這期間患者子宮頸當中的上皮內病變會逐漸發(fā)展為早期癌，并最終進入到浸潤癌[2]。因此，如果可以在患者處于癌前病變期間或者早期癌變期間就及時予以篩查并診斷，并根據(jù)患者病變情況予以有效的早期治療，能夠有效抑制患者病變組織惡化為宮頸癌。在當前的臨床醫(yī)學中，女性子宮頸上皮內病變在實際的診斷工作中需要根據(jù)“三階梯診斷”的相關標準進行檢測操作[3]。在檢測中首先需要為患者予以子宮頸細胞學檢測或者HPV檢查等方式進行初次篩查。在患者確定陽性后再予以陰道鏡檢查。最后通過組織學檢查方式進行最終確診。通過三個階段的檢測能夠進一步保證宮頸癌的癌前病變診斷以及宮頸癌診斷有著較高的準確度、特異度以及靈敏度。但是在實際的診斷過程中，通過陰道鏡輔助進行子宮頸的多點活檢中，實際取材存在表淺、范圍有限等問題，無法有效的判斷子宮頸內的間質是否發(fā)生浸潤情況。同時，由于子宮頸當中的鱗狀上皮內病變具有多中心性以及跳躍性等特點，進而造成在診斷過程中出現(xiàn)了很多假陰性的情況，部分研究顯示通過多點活檢的假陰概率大約為13.00%-69.00%之間，而浸潤癌的漏診風險超過10.00%[4]。所以，在實際的檢測過程中還應當通過宮頸錐切手術予以更為有效的檢測和診斷。在當前的宮頸癌診斷中，常見的鱗狀上皮內病變治療方法主要有：病灶消融治療以及子宮頸錐切手術。而其中切除手術主要有：子宮頸冷刀錐切手術、環(huán)形電切除手術、轉化區(qū)大環(huán)形切除手術、激光錐切手術等。在我國，通常使用子宮頸環(huán)形電切除手術以及冷刀錐切手術較多。在實際治療中，宮頸錐切術不僅可以切除病灶組織，還可以對病變組織予以檢測，能夠對病灶位置的病理、是否發(fā)生浸潤性癌變等情況進行有效的判斷，進一步評估手術切除的組織邊緣情況，在治療中最大程度的提高患者保留生育能力的概率[5]。

1.2子宮頸錐切手術后復發(fā)的因素 在為患者進行宮頸錐切手術后，很多患者還會存在病灶組織殘留、病情復發(fā)等情況，甚至部分患者的病灶組織會向浸潤癌轉變。根據(jù)臨床研究顯示：在為患者予以宮頸錐切手術后，病灶組織殘留以及病情復發(fā)的數(shù)量約為5.50%-32.00%之間。此外，病灶組織殘留以及病情復發(fā)的患者在術后20年期間發(fā)生浸潤性宮頸癌的概率是正常人的5倍左右[6]。其中，超過80.00%的殘留、復發(fā)患者在術后的2年內會引發(fā)浸潤性宮頸癌。因此，有效檢測患者子宮頸上皮內病變位置是否有組織殘留或者病情復發(fā)也成為女性預防宮頸癌的重要內容。根據(jù)臨床研究顯示：在對100例子宮頸錐切手術患者進行隨訪中發(fā)現(xiàn)，切除組織邊緣陽性是導致患者術后存在病灶組織殘留以及病情反復發(fā)作的獨立風險因素，其中發(fā)生幾率和邊緣解剖位置有密切聯(lián)系[7]。此外，絕經(jīng)、HIV感染、惡性腫瘤等因素也是導致患者術后存在病灶組織殘留以及病情反復發(fā)作的關鍵預測因子。此外，在回顧性分析200例子宮頸錐切手術患者病例后發(fā)現(xiàn)，HIV感染、切除組織邊緣陽性以及HPV持續(xù)性感染和患者殘留以及復發(fā)有密切聯(lián)系。由此可見，在為患者予以子宮頸錐切手術后，發(fā)生絕經(jīng)、HIV感染、組織邊緣陽性以及HPV持續(xù)感染等情況的患者，術后存在病灶組織殘留以及病情反復發(fā)作的概率明顯高于其他患者。因此在臨床上，需要對于這些患者通過再次手術的方式予以更為全面、徹底的治療。

1.3子宮頸錐切手術后予以子宮切除手術的意義 當前，對于子宮頸錐切手術后的相關處理方式還存在一定程度的爭議。根據(jù)美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡的相關資料顯示：在初次進行子宮頸錐切手術進而發(fā)生切除組織邊緣陽性的患者首先可以予以密切隨訪、二次宮頸錐切手術等方式進行干預，或者直接予以子宮切除手術治療[8]。在針對140例子宮頸錐切手術患者的隨訪數(shù)據(jù)研究后發(fā)現(xiàn)，子宮頸錐切手術后切除組織邊緣陽性患者予以子宮切除手術后殘留率為74.00%，切除組織邊緣陰性患者的殘留率為16.70%，表明切除組織邊緣是否陽性是病變組織殘留的重要風險因素，因此建議切除組織邊緣陽性的患者在術后予以子宮切除手術治療。在當前的臨床醫(yī)學中，子宮頸錐切手術后予以子宮切除手術是必要的。尤其對于無生育需求、年齡大、無法經(jīng)常隨診的患者，通過切除手術能夠予以更加徹底的治療[9]。

2 子宮頸錐切術后行子宮切除術時機選擇

在子宮切除手術中根據(jù)患者的實際情況不同也會發(fā)生不同的并發(fā)癥，其中常見的術后不良事件包括：發(fā)熱、下肢深靜脈血栓、腸梗阻、膀胱損傷、泌尿系統(tǒng)損傷、創(chuàng)口感染、創(chuàng)口愈合不良等情況。這些不良事件都會對患者術后恢復時間、住院時間以及抗生素使用劑量等情況產(chǎn)生一定程度的影響。此外，手術出血量、手術時間等情況也會對手術的有效性和安全性產(chǎn)生影響，進而影響患者術后康復情況。這就需要在宮頸錐切術后選擇合適的子宮切除術手術時機[10]。

2.1冷刀錐切手術后行子宮切除手術的時機選擇 冷刀錐切手術從20世紀中期起逐漸在我國予以采用。當前冷刀錐切手術已經(jīng)成為宮頸上皮內瘤變治療和診斷的重要的規(guī)范化操作方式。在冷刀錐切手術中，會通過陰道鏡和病理檢測的結果在宮頸病變位置行0.5cm-1cm的環(huán)形創(chuàng)口，然后對宮頸管位置進行推進，切除大小一般為2cm-3cm。在切除后，病灶組織將予以病理檢測診斷。而冷刀錐切手術具有切除組織更加完整、病理檢測結果更加準確等優(yōu)勢，但是也容易在手術過程中出現(xiàn)流血、創(chuàng)口感染、宮頸管粘連、產(chǎn)科不良結局等不良事件[11-14]。

有學者針對138例宮頸癌患者進行研究，分析患者從予以宮頸錐切手術一直到予以子宮切除手術的時間是否會對患者發(fā)生不良反應產(chǎn)生影響。數(shù)據(jù)顯示：時間間隔不足6周的患者在手術后發(fā)生不良事件的數(shù)量是時間間隔超過6周患者的兩倍，數(shù)據(jù)存在統(tǒng)計學差異。由此可見，患者宮頸錐切術后的時間間隔是影響患者術后發(fā)生不良事件的重要風險因素。此外，在研究中發(fā)現(xiàn)：在宮頸錐切手術后1-2周內進行子宮切除手術發(fā)生創(chuàng)口感染的概率最高。而在宮頸錐切手術后第4周以及術后第6周行子宮切除的患者，發(fā)生創(chuàng)口感染、抗生素藥物使用劑量以及術后不良事件等指標數(shù)據(jù)無統(tǒng)計學差異。

根據(jù)研究數(shù)據(jù)顯示：手術時間間隔是影響子宮切除術后感染的重要因素，在研究中時間間隔不足2天的患者，術后發(fā)生創(chuàng)口感染的概率為30.00%，而兩次手術時間間隔在2-7天的患者，術后發(fā)生創(chuàng)口感染的概率為20.00%。此外，兩次手術時間間隔超過4周的患者，未發(fā)生創(chuàng)口感染，數(shù)據(jù)差異存在統(tǒng)計學意義。由此可見，在為患者進行宮頸錐切手術后的4周再予以子宮切除手術能夠有效降低患者發(fā)生創(chuàng)口感染以及其他不良事件的風險。此外，研究中顯示：在宮頸錐切手術后3天到4周之間再次予以子宮切除手術的患者出現(xiàn)發(fā)熱等不良事件的概率高于宮頸錐切手術后3天內或者4周以后再次予以子宮全切手術的患者。由此可見，在宮頸錐切手術后需要避免在術后3天到4周內再次予以手術操作[15]。

2.2子宮頸環(huán)形電切除手術后行子宮切除手術的時機選擇 子宮頸環(huán)形電切除手術在宮頸病變的治療中較為普遍，手術具有操作方便、手術時間少、出血量低、可門診完成手術等優(yōu)勢。同時在術后能夠進行組織標本的病理診斷[16]。此外，子宮頸環(huán)形電切除手術在術后出現(xiàn)不良事件的風險更低。但是在實際的手術中也存在一定的不足：病灶組織切除不徹底，病理診斷的切緣定位不準確。此外，電熱效應也會對病變組織的病理診斷準確度產(chǎn)生影響[17-18]。

根據(jù)相關研究數(shù)據(jù)顯示：子宮頸環(huán)形電切除手術4周后再行子宮切除手術的患者，發(fā)生膀胱損傷、創(chuàng)口感染以及創(chuàng)口愈合不良等不良事件的概率明顯降低。此外，在研究中還發(fā)現(xiàn)：術后1周內進行兩次手術的患者出現(xiàn)宮旁炎癥的風險明顯增加，并在手術中更容易發(fā)生血管擴張、水腫等情況，在處理過程中有較高概率出血。而在環(huán)形電切除手術超過4周后，患者的宮頸已經(jīng)基本恢復到正常水平，這一階段再次予以子宮切除手術后，患者發(fā)生不良事件的風險明顯降低[19]。由此可見，在為患者進行子宮頸環(huán)形電切除手術后，建議應當超過4周后再予以子宮切除手術。一方面，在4周后進行二次手術能夠有效降低患者等待時間太久而產(chǎn)生緊張、焦慮等負面情緒；另一方面也能夠保證子宮頸完全恢復，降低患者術后發(fā)生不良事件的風險，降低二次手術的危險性。在針對100例子宮頸環(huán)形電切除患者進行回顧性研究后發(fā)現(xiàn)：4周內進行兩次手術的患者發(fā)生水腫、組織粘連等情況的風險更高，而術后4-6周時再次予以手術的患者發(fā)生水腫、粘連的情況明顯降低。進而讓子宮切除手術的難度大大降低。由此可見，在實際的手術過程中，可以根據(jù)患者的恢復情況以及實際意愿，選擇合適的二次手術時機。如果患者存在抑郁、焦慮等負面情緒，可以選擇在術后4周內完成二次手術。而如果患者具有良好的心理狀態(tài)和依從性，則可以在手術4周以后再進行二次手術[20-21]。

綜上所述，宮頸錐切術是治療和診斷宮頸癌的重要方式。在實際的手術治療中，一般需要在手術后予以完全子宮切除手術，而在宮頸錐切術后的4-6周之間進行二次手術能夠有效改善術后恢復水平，并通過手術間隔期間有效的使用相應的抗生素予以治療干預，能夠進一步降低患者發(fā)生發(fā)熱等不良事件的風險，屬于相對安全、合理的手術時機。因此建議在患者宮頸錐切術后的4-6周內予以子宮切除手術。