腔內三維能量多普勒超聲對反復自然流產子宮內膜容受性評估的價值

楊史珍（廣東省梅州市第二中醫醫院,廣東 梅州 514011）

早期自然流產是指流產時間不超過妊娠12周的流產。流產作為妊娠期常見的并發癥，主要分為兩種類型：偶發性流產（sporadic spontaneous abortion，SSA）和復發性流產（recurrent spontaneous abortion，RSA）。其中，RSA指為兩次或兩次以上經超聲或病理組織學檢查確診的流產。有報道指出至少25%的婦女會發生SSA，RSA影響約5%的妊娠[1-2]。既往研究報道，流產的病因包括解剖因素、感染因素、血型不合、免疫因素、內分泌因素等，而近來學者認為子宮內膜容受性與流產之間存在密切聯系，但大部分自然流產原因仍不明確，但有研究報道指出約25%的反復流產患者子宮內膜容受性較正常育齡婦女差[3-4]。子宮內膜容受性作為近年不明原因自然流產病因研究中的新方向和熱點，通常有創的內膜活檢術、免疫學檢查或經陰道二維超聲等是臨床評估子宮內膜容受性的主要方法，但活檢術受限于有創性、二維超聲受限于血流夾角的影響[5]，三維能量多普勒超聲技術的發展為評估子宮內膜容受性提供了無創、便捷的診斷手段。因此，本研究擬通過腔內三維能量多普勒超聲檢測不同流產患者和正常育齡婦女子宮內膜血流和容受性特點，探究三維能量多普勒超聲在不明原因反復自然流產疾病中的臨床應用價值，為其治療提供理論依據，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2021年1月-2022年12月在本院就診的68例自然流產患者作為試驗組對象，根據流產次數分為偶發性流產組（SSA組）與復發性流產組（RSA組），其中SSA患者30例，年齡23-40歲，平均年齡（31.25±4.78）歲，RSA患者38例，年齡24-42歲，平均年齡（33.29±4.28）歲。納入標準：①至少一次早期自然流產史；②無先天性子宮解剖畸形；③孕期無致畸形、流產藥物等不良接觸史；④自然流產常規檢查項目未見異常。該研究方案經我院倫理委員會審查批準，所有入選患者均簽署知情同意書。

1.2儀器設備 使用GE Voluson E10彩色超聲診斷儀，并配置腔內三維容積探頭，探頭型號RIC-5-9-D，探頭頻率3-9MHz，參數：掃查角度180°，頻率mid，顏色質量high，能量增益設置為-2.0，脈沖頻率設置為0.6kHz[6]。

1.3三維能量多普勒超聲檢查方法 參與本研究的患者于月經第10天（卵泡中期）開始到我院行陰道超聲監測卵泡發育，在排卵日5-7天后（黃體中期）于我院門診行三維陰道超聲檢查，排除未排卵者。子宮動脈PI、RI測量方法：在患者宮頸內口水平切面外側方約2cm處，選擇脈沖多普勒模式，設置取樣容積為2mm，取樣角度與子宮動脈走行方向平行，啟動脈沖多普勒鍵連續獲取3-5個心動周期波形后，選擇Auto Trace后PI和RI值由軟件自動算出，最終結果數據為兩側子宮動脈PI、RI值的平均值。子宮內膜厚度測量方法：在子宮縱軸方向顯示內膜全段，測量時垂直于宮腔長軸，于最厚處測量，不同切面分別測量3次，取平均值作為最終結果。子宮內膜容積、內膜及內膜下VI、FI、VFI測量方法：啟動三維能量多普勒，疊加3D功能鍵，調整取樣框大小使之包括整個宮腔，啟動凍結鍵獲取三維容積數據并存儲。使用安裝有4D View軟件的計算機處理，采用Manual模式，設置每次切換角度為9°，逐一切面對內膜進行勾畫，由軟件自動生成內膜的三維圖像，內膜下區域定義為內膜輪廓外1mm、子宮肌層-膜交界區域，結果由軟件自動生成子宮內膜及內膜下容積，內膜及內膜下VI、FI、VFI，結果均取3次測量數據的平均值[7-8]。

1.4觀察指標 子宮動脈搏動指數（pulsatulity index，PI）、阻力指數（resistance index，RI），子宮內膜厚度、內膜容積、內膜及內膜下血管指數（vascularization index，VI）、血流指數（flow index，FI）、血管血流指數（vascularization flow index，VFI）。

1.5統計學處理 采用SPSS21.0軟件進行統計學分析。計量資料以（±s）表示，多組間比較采用單因素方差分析，并行兩兩比較各組間差異，P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1比較兩組患者年齡、子宮動脈參數 分析兩組患者一般資料及三維能量多普勒超聲參數結果發現，兩組年齡之間無統計學差異，但RSA組患者子宮動脈PI、RI明顯低于SSA組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者年齡、子宮動脈參數比較

2.2比較兩組患者子宮內膜厚度及容積 分析兩組患者三維能量多普勒超聲參數結果發現，RSA組患者子宮內膜厚度較SSA組稍下降，但差異無統計學意義（P＞0.05）。RSA組患者子宮內膜容積明顯低于SSA組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者子宮內膜厚度及容積比較

2.3比較兩組患者子宮內膜及內膜下參數 分析兩組患者三維能量多普勒參數結果發現，RSA組患者子宮內膜及內膜下VI、FI及VFI明顯低于SSA組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者子宮內膜及內膜下參數比較

3 討論

現如今隨著人們生活習慣、環境的改變，孕婦出現反復自然流產的情況越來越常見，而關于其原因現在仍不明確，考慮與多種因素有關，如染色體異常、感染、內分泌、胎盤異常、環境輻射、精神焦慮、免疫因素等，而其治療方案多根據其病因進行針對性治療，包括淋巴細胞主動免疫治療、丙種球蛋白被動免疫治療、環孢素A、中藥補腎及活血安胎方劑等[9-10]。胚胎的成功著床是受精卵質量、孕婦內分泌系統、子宮狀態等多種因素相互作用的結果，其中子宮內膜作為受精卵種植、生長發育的重要組織，其對胚胎的接受能力稱為子宮內膜容受性，現作為臨床評估圍著床期間子宮內膜接受胚胎著床能力的主要參考[11]。據現有研究報道，約占67%的自然流產是由于子宮內膜容受性低下導致的，故有學者提出子宮內膜容受性在評估、預測妊娠結局和反復自然流產中具有重要意義[12]。現階段檢測子宮內膜容受性主要通過3種途徑：①形態學檢測：如胞飲突的表達數量及發育程度，主要通過內膜活檢；②特定基因分子：如白介素、白血病抑制因子、骨橋蛋白、高抗胎盤特異因子及雌孕激素等；③影像超聲學：常規陰道超聲、三維能量多普勒超聲和超聲造影檢測子宮內膜厚度、內膜容積及子宮動脈、子宮內膜血流情況等參數[13]。在上述檢查方式中，因內膜活檢的有創性、基因分子檢測費用高及耗時長，而超聲檢查具有無創性、操作簡單且費用低廉，更容易被患者接受和廣泛應用于臨床。本研究通過應用腔內三維能量多普勒超聲檢測不明原因反復自然流產患者子宮內膜血流情況及容受性特點，為臨床治療反復自然流產提供新的思路和理論依據。

本研究通過子宮腔內三維能量多普勒超聲檢測子宮內膜參數，發現SSA組、RSA組患者在年齡、子宮內膜厚度之間無明顯統計學差異，這與既往研究結果是一致的[14]，可能與子宮內膜厚度多由二維方式測量子宮某幾個切面得出，不能準確的反應整個子宮內膜狀態有關。有學者研究發現，子宮內膜容積與流產之間關系密切，相較于子宮內膜容積＞2ml的患者，內膜容積小于2ml患者流產發生率明顯增加[15]；此外還有研究指出：宮腔體積減小，胚胎著床的微環境受限、血供減少，流產發生率會升高[16]，因此有觀點認為內膜容積可作為預測流產的指標。在本研究中，RSA組患者子宮內膜容積明顯低于SSA組，同時RSA組患者子宮動脈參數也明顯低于SSA組，這些結果都與上述既往研究是一致的，說明子宮動脈的有效灌注對子宮內膜的發育、受精卵的成功著床可能存在重要影響。但同時也有學者指出子宮動脈參數的測定受限于使用儀器的不同、子宮動脈選擇的節段不同（如螺旋動脈分支）、檢測人員經驗等因素，可能造成測量結果差異較大，因此認為PI、RI不能反應子宮內膜血流特點[17]。已有研究指出，在行IVF-ET術患者中發現良好的子宮內膜下血流與子宮內膜容受性存在緊密聯系，可作為受精卵能否成功著床的關鍵指標[18]。筆者在此次研究中同樣發現，RSA組患者內膜及內膜下VI、FI、VFI均顯著低于SSA組患者，說明反復流產患者中子宮內膜及內膜下區域經多次流產治療后存在明顯改變，血管灌注、血管分布及內膜發育均明顯減少，同時也提示上述指標在受精卵著床及正常發育過程中發揮著重要作用；如內膜血管數量及血流量不足，血管化程度低，會極大增加流產的發生概率。

綜上所述，與偶發性流產的內膜、內膜下血管化程度相比，反復自然流產患者黃體中期子宮動脈指數、子宮內膜容積、子宮內膜及內膜下血管化程度減低。故經腔內三維能量多普勒超聲技術可通過檢測子宮內膜容受性，作為臨床分析反復自然流產患者可能發病原因及預測妊娠最終結局的一種有效檢查方式，同時為臨床制定治療方式提供理論依據。