實施清宮前應用小劑量戊酸雌二醇治療稽留流產的臨床研究

溫會蘭,黎娟,鄧桂蘭（.江西省寧都縣人民醫院,江西 贛州 34800;.江西省寧都縣婦幼保健院,江西 贛州 34800）

稽留流產（missed abortion，MA）是指腹中的死胎無法及時排出體外，持續于宮腔內滯留的自然流產。因妊娠組織在宮腔內滯留的時間比較長，很容易導致機化和宮壁緊密粘接[1]，故需要進行清宮手術。該方式對于死胎的清除效果顯著，但是因為死胎組織機化，嚴重粘連宮壁，無法被完全清除，手術后也難以完全將死胎剝離，造成妊娠組織殘留、宮壁損傷、子宮穿孔等不良反應，且還有部分患者因為清除難度較高，會有妊娠組織殘留，需要反復進行清宮。根據相關的資料可知，在開展清宮手術之前對于稽留流產患者服用雌性激素，可以促進妊娠組織萎縮，幫助其能夠順利地從宮壁中脫落并排出[2]，避免了反復清宮的情況，預后效果顯著。對此本研究選擇稽留流產患者（抽取時間范圍2020年3月-2022年2月），分析稽留流產采用清宮前應用小劑量戊酸雌二醇治療的效果。

1 基本資料和方法

1.1基本資料 本文的60例數據均是選取于在本院就診的稽留流產患者，所選起始-終止時間為2020年3月-2022年2月，按照研究方法的不同，將其分成試驗組（n=30）和比對組（n=30）。其中試驗組調查對象年齡區間24-41歲，年齡均值（28.52±4.47）歲；比對組年齡區間25-41歲，年齡均值（28.75±4.58）歲，對比兩組數據，差異不大，不具備統計學意義（P＞0.05）。

入選標準：本次實驗經過醫院倫理委員會的批準，且調查者與其家屬對本次實驗所有的過程均知曉，并簽署了知情同意書；采用B超證明胚胎發育，并且符合《婦產科學》中對稽留流產的診斷；所有患者均為宮內妊娠[3]。排除標準：雌孕激素及清宮術禁忌證者；不良妊娠史者；異位妊娠者；凝血機制障礙者；肝腎功能異常者；保胎藥物使用者；生殖道感染、畸形者；免疫機制異常者；合并生殖系統感染者；依從性差者等。

1.2方法 比對組：常規劑量戊酸雌二醇治療[4]，一天三次，每次5毫克。

試驗組：清宮前采用小劑量戊酸雌二醇治療，一天三次，每次3毫克。

1.3觀察指標 ①兩組患者的治療效果判定形式：治療后，患者月經恢復正常，陰道流血也停止，β-絨毛膜促性腺激素[5]、孕酮、雌二醇恢復正常，妊娠物順利排出，則定為效果顯著；治療后，月經期有所改善，陰道流血也停止，β-絨毛膜促性腺激素、孕酮、雌二醇較未治療之前，已經有所改善，妊娠物排出，則為有效果；治療后，癥狀越發嚴重，且妊娠物沒有順利排出，需要開展手術，則為無效果，計算公式：總有效率=（效果顯著例數+有效果例數）/總例數×100%。②記錄并分析兩組患者術后恢復指標，即術后出血量，術后出血時間，首次月經中期子宮內膜最大厚度。③兩組術后宮腔粘連情況判定：輸卵管開口和宮腔上端出現粘連，宮腔粘連面積小于25%，判定為輕度；輸卵管開口和宮腔上端出現粘連，宮腔粘連面積在25%-75%，則為中度；輸卵管開口和宮腔上端產生完全閉鎖，宮腔粘連面積大于75%，則為重度。④記錄治療前后兩組β-絨毛膜促性腺激素、孕酮、雌二醇變化。⑤觀察有無出現頭痛、胃部不適、突發性感覺障礙，用以評定兩組患者的不良反應率。

1.4統計學處理 將患者的數據資料錄入SPSS20.0軟件進行統計分析，選擇χ2對計數資料（%）進行檢驗，計量資料用均數加減標準差（±s）表示，進行t檢驗，P＜0.05表示有統計學意義。

2 結果

2.1對比兩組患者的治療效果 如表1所示，試驗組總有效率高于比對組，差異具有統計學意義（P＜0.05）。

表1 兩組患者的治療效果對比[n(%)]

2.2對比兩組患者術后恢復指標 兩組術后出血量、術后出血時間、首次月經中期子宮內膜最大厚度均無差異（P＞0.05），如表2所示。

表2 兩組患者術后恢復指標對比(±s)

表2 兩組患者術后恢復指標對比(±s)

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2.3對比兩組術后宮腔粘連情況 通過表3的評估可知，試驗組輕度、中度、重度宮腔粘連率均低于比對組，組間具有統計學意義（P＜0.05）。

表3 兩組術后宮腔粘連情況對比(±s)

表3 兩組術后宮腔粘連情況對比(±s)

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2.4對比治療前后兩組β-絨毛膜促性腺激素、孕酮、雌二醇變化 治療前，兩組β-絨毛膜促性腺激素、孕酮、雌二醇無差異（P＞0.05）；治療后，試驗組β-絨毛膜促性腺激素、孕酮、雌二醇均高于比對組，但組間不具有差異（P＞0.05），詳細評分見表4。

表4 治療前后兩組β-絨毛膜促性腺激素、孕酮、雌二醇變化對比(±s)

表4 治療前后兩組β-絨毛膜促性腺激素、孕酮、雌二醇變化對比(±s)

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2.5對比兩組患者的不良反應率 如表5所示，試驗組總不良反應率低于比對組，差異具有統計學意義（P＜0.05）。

表5 兩組患者的總不良反應率對比[n(%)]

3 討論

死胎長期的滯留在宮腔內[6]，會生成凝血酶和多種毒性物質，很容易通過胎盤進入到母體，導致稽留流產，患者會出現凝血功能障礙，以及其他并發癥，風險率較高。清宮術是臨床治療稽留流產的主要方式，盡管該術式可清除死胎，但常因死胎組織機化，嚴重粘連宮壁，難以徹底清除，不但常易導致宮腔粘連，還易產生炎性反應，影響子宮內膜恢復，很容易造成不孕不育。為了清除稽留流產患者的宮壁粘連組織，在進行清宮術后給予雌孕激素，讓機化組織萎縮，脫落，有助于子宮內膜的恢復[7]。

戊酸雌二醇作為長效的雌激素，該藥的結構和機體雌激素較為相似，進入到機體內后，會代謝生成雌二醇以及戊酸，雌二醇經過結合受體，并且刺激子宮內膜細胞進行分裂，幫助子宮內膜增生，有效的修復了創傷面，降低宮腔粘連率。戊酸雌二醇可以促進并且合成代謝酶[8]，刺激體內生成孕激素，有利于調節胎盤功能，幫助間質、血管和內膜腺體生長。戊酸雌二醇可分泌出VEGF、MMP-9，誘導子宮內膜上皮化，修復創傷面理想，可增加子宮內膜的厚度。戊酸雌二醇還可提高子宮對于前列腺素以及縮宮素的敏感性[9]，加速子宮的收縮，讓妊娠組織能夠快速的脫落并排出。戊酸雌二醇還可軟化宮頸，幫助宮頸擴張，促進妊娠物組織排出。盡管臨床上應用戊酸雌二醇可以修復子宮內膜，幫助胚胎組織排出，但是該藥屬于激素類藥物，倘若患者長期的服藥，就會造成機體激素分泌失衡，降低效果。對此，需要調整劑量，降低藥劑量，有助于激素保持平衡，并且也能夠降低不良反應發生率。

雌、孕激素偏低也是造成稽留流產的重要因素之一，雌二醇作為卵巢成熟濾泡和胎盤分泌的自然雌激素，可以誘導細胞內合成遺傳物質以及組織蛋白，幫助子宮內膜增生，為孕婦正常妊娠創造了有效條件[10]。孕酮可以和子宮內膜，肌層中的特異性受體進行結合，也能夠維持胎盤功能；孕酮可以干預到細胞膜的通透性路徑，降低了妊娠期子宮肌對于縮宮素的敏感性，阻抑子宮異常收縮；β-絨毛膜促性腺激素作為糖蛋白激素，分泌自合體可以滋養細胞，幫助雌性激素分泌，讓黃體能夠正常的生長，確保妊娠能夠正常的開展。在進行實驗過程中發現，若患者存有炎性反應，就會造成胎盤血管以及滋養層細胞損傷，對于胎盤的血攻以及正常功能造成影響，造成稽留流產。一旦出現流產之后，死胎組織會造成炎性細胞浸潤，造成白介素、干擾素、TNG-α等細胞因子的生成，導致宮腔炎性反應，造成妊娠組織機化，出現宮壁粘連，提高了清宮術的難度。服用小劑量戊酸雌二醇后，可以降低患者的炎性反應，幫助妊娠組織排出，降低對患者的損傷，也能夠避免細菌上行侵入到盆腔，導致感染的發生[11]，緩解患者的腹痛程度，幫助月經的恢復，使其子宮能夠盡快恢復，在用藥后，也需注意觀察有無不良反應產生，若仍然出現不良反應，可依據實際情況進行用藥調整。

通過本次數據可知，試驗組總有效率高于比對組；兩組術后出血量、術后出血時間、首次月經中期子宮內膜最大厚度均無差異；試驗組輕度、中度、重度宮腔粘連率均低于比對組；治療后，試驗組β-絨毛膜促性腺激素、孕酮、雌二醇均高于比對組，但組間不具有差異（P＞0.05）；試驗組總不良反應率低于比對組，組間具有明顯差異（P＜0.05）。其說明了清宮前應用小劑量戊酸雌二醇治療，可幫助妊娠物排出，且能夠恢復患者的孕激素，術后宮腔粘連情況較輕。該結論和余洋、潘柔屹、謝祥浩、尹維學者[12]在《清宮術后小劑量戊酸雌二醇治療稽留流產的臨床研究》一文中所得結論一致，該研究抽取了2015年1月-2018年12月收治的稽留流產患者98例為研究對象，按照隨機數字表法分為小劑量組（n=49）與常規劑量組（n=49），清宮術后小劑量組給予小劑量E2V，常規劑量組給予常規劑量E2V，觀察兩組術后出血量、出血時間及首次月經中期子宮內膜最大厚度等術后恢復指標、術后宮腔粘連（IUA）情況；分析治療前后血清β-絨毛膜促性腺激素、孕酮、雌二醇等雌激素水平，及不良反應發生情況。得出結果：兩組術后出血量、出血時間及首次月經中期子宮內膜最大厚度比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；治療后，兩組IUA發生情況比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；治療后，兩組β-hCG、P、E2比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；小劑量組不良反應發生率（0.00%）低于常規劑量組（8.16%），組間具有差異（P＜0.05）。該研究還得出結論：在進行清宮術后應用兩種劑量E2V均可產生效果，幫助殘留妊娠組織排出，且能夠在較短的時間內修復子宮內膜，不良反應少，安全性更高，并減少對患者的傷害。

綜上所述，稽留流產患者實施清宮前應用小劑量戊酸雌二醇治療，可以刺激子宮敏感性并軟化宮頸，促進殘留妊娠組織的排出，修復子宮內膜，不良反應更少，安全性較高，可盡快恢復健康，值得在臨床上廣泛的推廣與應用。