異煙肼與利福平聯合康復新治療淺表淋巴結結核療效評價

傅愛,顏仁衡（南華大學附屬長沙中心醫院,湖南 衡陽 410018）

肺外結核是指發生于肺部以外臟器的結核病，約占全部結核病的20%，是結核病的重要組成部分。淺表淋巴結結核是肺外結核常見類型。其中，頸淋巴結結核較多見，在淋巴系統結核病中約占80%以上。目前全身抗結核療法是治療淺表淋巴結結核的基礎手段，但淋巴結內部有完整的包膜，藥物難以滲透，療效欠理想。手術切除腫大淋巴結可提高治愈率，但其為有創性操作，風險大，術后創傷不易愈合，有瘢痕形成，增加患者痛苦與心理負擔。近些年來，有學者提出結節外周及內部給予注射用藥，增加藥物濃度，提高治療效果。本文選擇60例患者進行分組觀察，采取不同方法進行治療，取得了滿意效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 研究時間2020年5月-2021年9月，選擇醫院收治的60例淺表淋巴結結核患者，根據隨機數字表法將其等分為各組30例的對照組和研究組。納入標準：①符合《結核病》中關于淺表淋巴結結核的診斷標準；②初治者；③年齡＞18歲，男女不限；④身體狀況良好，可耐受治療；⑤依從性高，遵醫囑治療；⑥同意參與研究，簽署知情同意書；⑦研究得到醫院倫理委員會的批準及同意。排除標準：①嚴重心、肝、腎功能不全患者；②嚴重原發疾病患者；③妊娠期、哺乳期女性；④精神障礙、認知障礙者；⑤失語失聰、無法正常交流患者；⑥病情加重，中途住院或者放棄治療者；⑦研究藥物過敏或者禁忌證患者。對照組30例：19例男性，11例女性，年齡區間32-67歲，平均年齡（45.81±4.75）歲，18例結節型，12例浸潤型。研究組30例：20例男性，10例女性，年齡區間24-70歲，平均年齡（46.51±5.27）歲，17例結節型，13例浸潤型。對兩組患者基本信息進行對比觀察，統計發現差異不大，無統計學意義，P＞0.05，有對比研究價值。

1.2方法

1.2.1對照組 對照組給予常規全身抗結核治療，選擇3HRZE/9HR全身抗結核方案進行治療，主要包括異煙肼+利福平+吡嗪酰胺+乙胺丁醇。異煙肼片，口服給藥，0.3g/d；利福平膠囊，口服給藥，體重＜50Kg者0.45g/d，體重＞50Kg者0.6g/d，空腹用藥；吡嗪酰胺片，口服給藥，1.5g/d；鹽酸乙胺丁醇片，口服給藥，0.75g/d。

1.2.2研究組 研究組在全身抗結核治療的基礎上聯合異煙肼、利福平注射液、康復新治療，于腫大淋巴結內局部注射0.1g/次異煙肼、0.3g/次利福平，注射器針頭以淋巴結中心為刺入點，刺入后輕微調節針頭方向、深入，再注入藥劑，每周2次。同時，配合康復新液治療，口服用藥，10ml/次，3次/d。

1.3觀察指標 （1）療效評價。分為治愈、顯效、有效和無效，①治愈：經治療，淋巴結最大直徑、最大垂直直徑乘積下降＞80%，甚至淋巴結腫大完全消失；②顯效：經治療，淋巴結最大直徑、最大垂直直徑乘積下降50%-80%區間內；③有效：經治療，淋巴結最大直徑、最大垂直直徑乘積下降不足50%；④無效：淋巴結增大，甚至化膿。總有效率=（治愈例數+顯效例數+有效例數）/總例數×100%。（2）血清指標。采取雙抗體夾心酶聯免疫吸附法（Avidin-Biotin-HRP Complex—Enzyme Linked Immune Sorbent Assay，ABC-ELISA）檢測患者治療前后的血干擾素-r（Interferon-r，IFN-r）與腫瘤壞死因子-a（Tumor necrosis factor-a，TNF-a）。（3）不良反應。統計觀察患者不良反應發生情況。（4）復發情況。隨訪統計復發情況。

1.4統計學方法 本項目研究中將研究所得數據整理收集后全部錄入到Excel 2010表格中，采用SPSS22.0軟件對數據進行分析。（±s）用來表示計量資料，予以t值進行檢驗；百分比（%）用來表示計數資料，用卡方（χ2）檢驗。P的大小用來評價檢驗結果，如果P＜0.05說明兩組數據存在統計學意義，反之無統計學意義。

2 結果

2.1療效 研究組總有效率比對照組高，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者臨床療效比較[n(%)]

2.2血清指標 治療后研究組IFN-r高于對照組、TNF-a低于對照組，有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者治療前后血清指標比較(±s,pg/ml)

表2 兩組患者治療前后血清指標比較(±s,pg/ml)

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2.3不良反應 研究組與對照組不良反應發生率差異不大（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組患者不良反應統計[n(%)]

2.4復發情況 隨訪統計，研究組復發率低于對照組（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者復發情況統計[n(%)]

3 討論

目前，結核病仍是世界上最重要的感染性疾病之一，也是十大死因之一[1]。我國是結核病高負擔國家之一，發病數居世界第2位[2]。隨著結核分枝桿菌變異、耐藥菌產生、環境的變化，肺外結核病發生率也持續上升[3]，淋巴結結核是由結核分枝桿菌經淋巴循環、血液循環或鄰近病灶侵入淋巴結，引起淋巴結的慢性炎癥；根據病程進展及臨床表現等，分為結節型、浸潤型、膿腫型、潰瘍型4型[4]，居肺外結核病之首[5]。淺表淋巴結結核屬于全身結核病的局部表現，可累及到全身淋巴結，頸部淋巴結結核最常見，其次是腋下、腹股溝等部位。有研究[6]顯示，淺表淋巴結結核發病率呈升高趨勢。淺表淋巴結結核目前治療多采用全身抗結核方案，但由于淋巴結內存在完整包膜，藥物不能有效滲透，加上淋巴結內血運差，淋巴管運輸通道被阻，不能很好地達到殺菌濃度，延長療程。在此過程中，部分患者病情繼續發展，甚至成為膿腫或潰瘍型結核，增加治療難度，且淋巴結內壞死物質無法被徹底清除，促使病變發展[7]。手術切除腫大的淋巴結對阻斷病變發展有積極作用，但手術對患者身體狀況的要求高，術后愈合慢，會遺留瘢痕，影響美觀。因此，淺表淋巴結結核的治療研究成為臨床學者探討的一大新課題。

近些年來，隨著全身抗結核藥物研究不斷進展，藥物局部注射方案隨之提出，且推廣應用。異煙肼是治療淺表淋巴結結核的常用藥，特別是頸淋巴結結核，局部注射給藥可提高淋巴結內藥物濃度，高濃度的藥物經淋巴管滲透至更遠的淋巴結，有助于殺滅局部組織的細菌，縮小淋巴結，促進潰瘍面愈合[8]。利福平可結合細菌RNA聚合酶β亞基，阻礙mRNA與RNA的合成，抑制結核分枝桿菌生長及繁殖，殺死細菌，且穿透力強，加速潰瘍面愈合[9]。康復新屬于中成藥，由美洲大蠊提取物組成，呈淡棕色液體，氣微腥臭、味甜，具有通利血脈、養陰生肌的功效，促進創面愈合，縮短愈合時間，且可調節人體免疫功能，提高抗菌消炎效果。此外，康復新可促進肺部病灶吸收，增加痰菌的轉陰率。人體感染結核桿菌后，會啟動一系列防御機制，包括炎癥趨化因子、巨噬細胞、T淋巴細胞、IFN-γ、TNF等。活化的巨噬細胞可直接殺滅結核桿菌，吞噬結核分枝桿菌后，巨噬細胞吞噬-溶酶體小室的酸化能力呈現出TNF依賴性狀態，TNF誘導的自體吞噬在吞噬體成熟中也可能發揮著一定作用。TNF通過細胞凋亡以及補體依賴性細胞毒性反應（CDC）和抗體依賴細胞介導的細胞毒性作用（ADCC），誘導T細胞（和單核細胞）殺傷效應，誘導調節性T細胞免疫抑制作用。TNF-α拮抗劑可減弱IFN-γ反應。研究表示，淋巴結結核患者伴有不同程度上IFN-γ下降，提示出現免疫功能障礙；TNF-a水平升高在結核病免疫病理方面也產生一定程度上的損害，可能誘發高熱或者惡病質狀態[10]。通過IFN-r、TNF-a的監測，幫助臨床評價淺表淋巴結結核的治療效果。本項目中經比較發現，研究組總有效率96.67%（29/30）高于對照組的80%（24/30），研究組復發率3.33%低于對照組的13.33%，且研究組治療后IFN-r高于對照組、TNF-a低于對照組，由此筆者認為異煙肼與利福平聯合康復新治療淺表淋巴結結核的療效確切，可調節IFN-r、TNF-a，不易復發。同時，研究組不良反應發生率13.33%與對照組10%差異不大，說明異煙肼與利福平聯合康復新治療淺表淋巴結結核的安全性高。

綜上所述，異煙肼與利福平聯合康復新治療淺表淋巴結結核的療效顯著，安全可靠，值得推廣。