右美托咪定緩解膝關節置換術后全身麻醉老年患者蘇醒期躁動的效果

羅曼,單世民（天津市第五中心醫院,天津 300451）

蘇醒期躁動是全身麻醉患者常見的不良反應，是指患者在蘇醒期表現出一系列興奮、躁動、定向障礙等癥狀，同時可出現不適當行為，例如哭喊、無意識肢體動作[1-2]。患者發生蘇醒期躁動后，可能引起手術切口破裂，同時對血液循環系統影響較大，引起血壓、心率升高等表現。研究發現[3]，老年患者更容易出現蘇醒期躁動，且由于老年人身體狀況較差，一旦出現蘇醒期躁動，則心肺負荷加重，可能引起臟器功能紊亂甚至衰竭。因此，必須選擇恰當的鎮靜、鎮痛藥物，預防相關不良事件發生。右美托咪定具有鎮靜作用，無呼吸抑制的風險（而其他類似藥物如異丙酚和芬太尼具有一定的呼吸抑制作用）[4-6]。與可樂定類似，它是一種交感神經藥物，在大腦的某些部位起到α2腎上腺素能受體激動劑的作用。因此，本文將對行全身麻醉的膝關節置換術治療的老年患者應用右美托咪定，并分析其對緩解蘇醒期躁動的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2018年8月-2020年7月期間，在我院行膝關節置換術治療的70例老年患者。納入標準：①已制定膝關節置換術治療方案；②美國麻醉醫師協會（ASA）麻醉分級為Ⅰ-Ⅱ級；③無右美托咪定使用禁忌；④已簽署知情同意書。排除標準：①心腦血管疾病患者；②肝腎功能損傷患者；③嚴重感染患者等。采取隨機數字表法，將其分為兩組。觀察組35例，男女患者比例為15∶20，年齡61-75歲，平均（68.89±3.15）歲。對照組35例，男女患者比例為17∶18，年齡62-74歲，平均（69.09±3.33）歲。本研究經醫院倫理委員會審批通過。

1.2方法 手術前，所有患者均禁水4h，禁食12h。進入手術室后，進行血氧飽和度、心率、血壓監測，應用腦電雙頻譜指數測量儀維持麻醉深度。麻醉誘導方案：丙泊酚2.00mg/kg+順式阿曲庫銨2.00mg/kg+舒芬太尼0.20-0.30μg/kg，靜脈注射。確認意識完全消失后，進行機械通氣，潮氣量6-10mL/kg，呼吸頻率12次/min，呼氣末二氧化碳分壓35-45mmHg。維持麻醉：使用2%-3%七氟烷，吸入給藥；使用瑞芬太尼，0.10-0.20μg/(kg·min)，間斷追加順式阿曲庫銨，0.05mg/kg，氧流量維持在2L/min。腦電雙頻指數維持在40-60。在麻醉誘導開始時，觀察組患者靜脈泵入0.05μg/kg、20mL右美托咪定溶液，在15min內完成。對照組患者應用等量的生理鹽水，靜脈泵入。

1.3觀察指標 術后24h，使用Ricker鎮靜-躁動評分（SAS）、視覺模擬評分（VAS）評價兩組患者的術后躁動情況及疼痛程度。對比兩組患者給藥前、拔管后的去甲腎上腺素（NE）水平。根據蘇醒后4h觀察組SAS水平中位數分為躁動組（SAS＞中位數）和鎮靜組（SAS≤中位數）。躁動組和鎮靜組拔管時NSE水平分有無差異。同時，以拔管時NSE水平為參考，評價其預測右美托咪定預防術后躁動的敏感性和特異性及ROC曲線下面積。

1.4統計學方法 SAS和VAS等計量資料應用（±s）表示，錄入SPSS22.0軟件，不同組間比較采取t檢驗；P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1術后躁動情況及疼痛程度對比 術后24h，觀察組SAS及VAS評分分別為（3.24±0.64）和（1.84±0.63），顯著低于對照組的（4.60±0.59）和（3.03±0.41），差異有統計學意義（P＜0.05），見圖1A、B；患者蘇醒后觀察組和對照組SAS評分均開始降低，但觀察組降低更為明顯（P＜0.05），見圖1C；蘇醒后觀察組和對照組VAS評分呈現先升高再降低的趨勢，且觀察組各個時間點VAS評分均低于對照組（P＜0.05），見圖1D。

圖1 患者蘇醒后各個時間點SAS及VAS評分比較（A：蘇醒24h后兩組SAS評分散點圖；B：蘇醒24h后兩組VAS評分散點圖；C：蘇醒后各個時間點兩組SAS評分折線圖；D：蘇醒后各個時間點兩組VAS評分折線圖）

2.2NE水平對比 觀察組患者拔管后的NE水平為（277.78±44.44）顯著低于對照組的（482.85±76.77），差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者NE水平對比(±s,ng/L)

表1 兩組患者NE水平對比(±s,ng/L)

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2.3NE水平預測右美托咪定鎮靜效果價值 根據蘇醒后4h觀察組SAS水平中位數3.26（Range：1.972-4.54）分為躁動組（SAS＞3.26，n=17）和鎮靜組（SAS≤3.26，n=18）。躁動組和鎮靜組拔管時NSE水平分別為（297.8±47.8）ng/L和（258.9±31.9）ng/L，差異有統計學意義（P＜0.05），見圖2A。以NSE為參考，預測蘇醒后4h患者是否躁動的敏感性和特異性分別為68.2%和66.7%，ROC曲線下面積為0.712（P＜0.05），圖2B。

圖2 NE水平預測右美托咪定鎮靜效果（A：躁動組和鎮靜組NSE水平比較散點圖；B：NE水平預測躁動的ROC曲線）

3 討論

膝關節置換術的主要麻醉方式即氣管插管全身麻醉，但受手術創傷、氣管插管、麻醉用藥等因素影響，可能引起蘇醒期躁動發生，表現為興奮、躁動、定向障礙等癥狀。分析蘇醒期躁動的發生原因，主要與麻醉藥物影響大腦皮層及上行網狀激活系統[7]。

右美托咪定是一種高選擇性α2腎上腺素能激動劑。與阿片類藥物和其他鎮靜劑如異丙酚不同，右美托咪定能夠在不引起呼吸抑制的情況下達到其效果[8-9]。相反其他鎮靜劑，如異丙酚和苯二氮卓類藥物直接增加γ-氨基丁酸神經元的活性。因此，右美托咪定比苯二氮卓類藥物提供更少的健忘癥。右美托咪定在脊髓水平和其他脊髓部位上也有鎮痛作用。因此，與異丙酚等其他催眠藥不同，右美托咪定可作為一種輔助藥物，幫助疼痛患者減少對阿片類藥物的需求，同時仍能起到類似的鎮痛作用[10-11]。

作為一種常用的α2腎上腺素能受體激動劑，研究發現，在膝關節置換術麻醉中應用右美托咪定，可作用于腦干藍斑核，使交感神經末梢突觸前受體被激動，可抑制手術操作、麻醉誘導所致的交感神經興奮[12]。其可抑制NE釋放，緩解疼痛及應激反應，具有良好的鎮痛、鎮靜、抗焦慮作用，可緩解蘇醒期躁動癥狀[13]。

在本次研究中，術后24h，觀察組患者的SAS評分、VAS評分均明顯低于對照組（P＜0.05），提示對患者應用右美托咪定可減輕其術后疼痛程度，緩解蘇醒期躁動。同時，研究發現，受手術、麻醉影響，可激活下丘腦-垂體-腎上腺皮質軸、交感-腎上腺髓質系統，促進促腎上腺皮質激素、兒茶酚胺釋放，引起應激反應。而過度的應激反應可能誘發多器官功能衰竭，威脅患者生命[2,14-15]。在本次研究中，觀察組患者拔管后的NE水平明顯低于對照組（P＜0.05），提示右美托咪定可抑制NE釋放，緩解應激反應，穩定機體內環境。同時本研究還發現，拔管時NE高的患者右美托咪定預防蘇醒期躁動效果較差，而NE低者預防躁動效果較高，其可作為預測用藥有效性的血清學標志物。

綜上所述，對行全身麻醉的膝關節置換術治療的老年患者應用右美托咪定，可緩解患者的蘇醒期躁動及疼痛，減輕其應激反應，應用效果良好。拔管時NE水平可作為右美托咪定預防躁動的生物學標志物。